LEMBAR CHECK LIST REKOMENDASI RE-REGISTRASI

Nama :
Asal :
No.STR :
Tanggal Berlaku STR :
Verifikator :

No Persyaratan Ya Tidak Keterangan

1 STR Asli & Foto Copy 1
2 Surat Rekomendasi dari DPD PPNI
3 Fotocopy Ijazah Legalisir 2 Lembar
4 Fotocopy KTP 2 Lembar
5 Pas Foto 4x6 Bacground Merah 2
Lembar
6 Surat Keterangan Sehat dari Dokter
yang memiliki SIP ( Asli )
7 Fotocopy NIRA

CATATAN :

KESIMPULAN :
1. Lengkap
2. Tidak Lengkap
VERIFIKATOR