DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(PPNI) KOTA BANDUNG

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIRA PPNI Aktif :
No. STR Lama :
Tgl/Bln/Thn STR :
Alamat Rumah :
No Tlp / HP :
Email :
Nama dan Alamat :
Tempat kerja
No. Telp. :

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

No Komponen Berkas Pendukung Tahun
___ ___ ___ ___ ___
1. Pengalaman kerja Salinan surat keterangan
mengelola pasien atasan yang berwenang
2. Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan
dosen pembimbing sebagai pembimbing klinik
klinik dari pimpinan institusi
3. Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan
pengelola pelayanan atasan yang berwenang
keperawatan (kepala
bidang perawatan,
ketua tim, supervisor,
kepala puskesmas,
ketua komite
keperawatan
4. Pegalaman sebagai SIPP
praktisi praktik
keperawatan
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(PPNI) KOTA BANDUNG

C. Data Kegiatan Ilmiah

No Komponen Berkas Pendukung Tahun
___ ___ ___ ___ ___
1. Seminar / 1 Salinan sertifikat:
Temu Ilmiah No:
Judul:

2 Salinan sertifikat:
No:
Judul:

3 Salinan sertifikat:
No:
Judul:

4 Salinan sertifikat
No:
Judul:

5 Salinan sertifikat:
No:
Judul:

6 Salinan sertifikat:
No:
Judul:

7 Salinan sertifikat:
No:
Judul:

2. Workshop / 1 Salinan sertifikat:

Lokakarya No:
Judul:

2 Salinan sertifikat:
No:
Judul:

3 Salinan sertifikat:
No:
Judul:

4 Salinan sertifikat:
No:
Judul:

5 Salinan sertifikat:
No:
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(PPNI) KOTA BANDUNG

Judul:

6 Salinan sertifikat:
No:
Judul:

3. Pelatihan 1 Salinan sertifikat:

No:
Judul:

2 Salinan sertifikat:
No:
Judul:

3 Salinan sertifikat:
No:
Judul:

4 Salinan sertifikat:
No:
Judul:

5 Salinan sertifikat:
No:
Judul:

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No Komponen Berkas Pendukung Tahun
___ ___ ___ ___ ___
1. Meneliti 1 Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani atasan:
pelayanan atau
penyelesaian
masalah di
pelayanan)
2. Publikasi
1 Jurnal 1 Salinan manuskrip jurnal
Internasional internasional:

2 Salinan cover jurnal

internasional:
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(PPNI) KOTA BANDUNG

2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal

terakreditasi nasional terakreditasi:

2 Salinan cover jurnal

nasional terakreditasi:

3 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal

tidak nasional tidak
terakreditasi terakreditasi:

2 Salinan cover jurnal

nasional tidak
terakreditasi:

3. Buku
1 Menulis buku 1 Salinan cover buku:

2 Salinan isi buku:

2 Menerjemahkan 1 Salinan cover buku:

buku
2 Salinan isi buku:

3 Menyunting 1 Salinan cover buku:

buku
2 Salinan isi buku:

4. Presentasi oral 1 Salinan cover prosiding

seminar:

2 Salinan jadual seminar:

3 Salinan abstrak /
manuskrip seminar:

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah setelah dituliskan tahun yang sesuai
dengan komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.

E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No Komponen Berkas Pendukung Tahun
___ ___ ___ ___ ___
1. Kegiatan social 1 Salinan surat keputusan /
masyarakat, surat tugas :
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(PPNI) KOTA BANDUNG

memberikan
penyuluhan 2 Salinan laporan kegiatan
yang disyahkan
penanggung jawab:

2. Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan /

bencana surat tugas :

2 Salinan laporan kegiatan

yang disyahkan
penanggung jawab:

3. Pokja keprofesian 1 Salinan surat keputusan /

surat tugas :

2 Salinan laporan kegiatan

yang disyahkan
penanggung jawab:

4. Bekerja di DTPK 1 Salinan surat keputusan

atau surat tugas dari
atasan:

Khusus untuk sebagai pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Propinsi,
DPD PPNI kab / Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode
kepengurusan.
Berkas pendukung:
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus ( dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja / MUNAS / MUSWIL / MUSDA /
Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI.

Mengetahui Bandung, _ _ , _ _ _ _ _ _ _ _ , 20 _ _
Verifikator DPD PPNI Kota Bandung Pemohon

__________________________ __________________________
NIRA: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ NIRA: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _