DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(PPNI) KOTA BANDUNG
Jl. Pasteur No 21 Bandung

PANDUAN TEKNIS VERIFIKATOR

A. Data Diri
Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIRA PPNI Aktif :
No. STR Lama :
Tgl/Bln/Thn STR :
Alamat Rumah :
No Tlp / HP :
Email :
Nama dan Alamat :
Tempat kerja
No. Telp. :

B. Kegiatan Praktik Profesional

No Komponen Kriteria Penilaian Tahun Bobot total
Berkas Pendukung _ _ _ _ _ maksimal tahun X
_ _ _ _ _ per tahun bobot
_ _ _ _ _
1. Pengalaman kerja mengelola Salinan surat 1
pasien keterangan atasan
yang berwenang
2. Pengalaman sebagai dosen Salinan surat 1
pembimbing klinik keterangan sebagai
pembimbing klinik
dari pimpinan
institusi
3. Pengalaman sebagai pengelola Salinan surat 1
pelayanan keperawatan (kepala keterangan atasan
bidang perawatan, ketua tim, yang berwenang
supervisor, kepala puskesmas,
ketua komite keperawatan
4. Pegalaman sebagai praktisi SIPP 1
praktik keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIOAL
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(PPNI) KOTA BANDUNG
Jl. Pasteur No 21 Bandung

C. Kegiatan Ilmiah
No Komponen Berkas Peruntukan Kriteria Penilaian Tahun Total
Pendukung Pemberian SKP Berkas _ _ _ _ _ Nilai
Pendukung _ _ _ _ _
_ _ _ _ _
1. Seminar / 1 local / Peserta Salinan sertifikat
Temu Ilmiah Nasional Narasumber / bernomorkan
fasilitator PPNI
Moderator
Panitia
2 Internasional Peserta Salinan sertifikat
Narasumber / bernomorkan
fasilitator PPNI
Moderator
Panitia
2. Workshop / 1 local / Peserta Salinan sertifikat
Lokakarya Nasional Narasumber / bernomorkan
fasilitator PPNI
Moderator
Panitia
2 Internasional Peserta Salinan sertifikat
Narasumber / bernomorkan
fasilitator PPNI
Moderator
Panitia
3. Pelatihan 1 local / Peserta Salinan sertifikat
Nasional Narasumber / bernomorkan
fasilitator PPNI
Moderator
Panitia
1 Internasional Peserta Salinan sertifikat
Narasumber / bernomorkan
fasilitator PPNI
Moderator
Panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH

D. Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No Komponen Kriteria Penilaian Peruntukan Tahun Total
Berkas Pendukung Pemberian SKP _ _ _ _ _ Nilai
_ _ _ _ _
_ _ _ _ _
1. Meneliti (pengembangan Laporan penelitian Peneliti utama
pelayanan atau penyelesaian yang ditandatangani Anggota
masalah di pelayanan) atasan

2. Publikasi
1 Jurnal Internasional 1 Salinan manuskrip Penulis utama
jurnal internasional
2 Salinan cover jurnal Penulis anggota
internasional
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(PPNI) KOTA BANDUNG
Jl. Pasteur No 21 Bandung

2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip Penulis utama

terakreditasi jurnal nasional
terakreditasi Penulis anggota
2 Salinan cover jurnal
nasional terakreditasi
3 Jurnal nasional tidak 1 Salinan manuskrip Penulis utama
terakreditasi jurnal nasional tidak
terakreditasi Penulis anggota
2 Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi
3. Buku
1 Menulis buku 1 Salinan cover buku Nasional
2 Salinan isi buku Internasional
2 Menerjemahkan buku 1 Salinan cover buku Nasional
2 Salinan isi buku Internasional
3 Menyunting buku 1 Salinan cover buku Nasional
2 Salinan isi buku Internasional
4. Presentasi oral 1 Salinan cover Nasional
prosiding seminar
2 Salinan jadual
Internasional
seminar
3 Salinan abstrak /
manuskrip seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

E. Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No Komponen Kriteria Penilaian Berkas Pemberian Tahun Total
Pendukung SKP _ _ _ _ _ Nilai
_ _ _ _ _
_ _ _ _ _
1. Kegiatan social 1 Salinan surat keputusan / surat Ketua
masyarakat, tugas
memberikan 2 Salinan laporan kegiatan yang Anggota /
penyuluhan disyahkan penanggung jawab Pelaksana
2. Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan / surat Ketua
bencana tugas
2 Salinan laporan kegiatan yang Anggota /
disyahkan penanggung jawab Pelaksana
3. Pokja keprofesian 1 Salinan surat keputusan / surat Ketua
tugas
2 Salinan laporan kegiatan yang Anggota /
disyahkan penanggung jawab Pelaksana
4. Bekerja di Daerah Salinan surat keputusan atau Individu
Terpencil surat tugas dari atasan
Perbatasan
Kepulauan (DTPK)
TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(PPNI) KOTA BANDUNG
Jl. Pasteur No 21 Bandung

No Komponen Kriteria Penilaian Berkas Pendukung Pemberian Total

SKP Nilai
5. sebagai pengurus PPNI sesuai 1. Salinan surat keputusan sebagai Pengurus
tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI pengurus ( dalam satu periode inti
Propinsi, DPD PPNI kab / Kota, DPK kepengurusan)
PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan 2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan Pengurus
bidang
Himpunan) dalam satu periode rapat kerja / MUNAS / MUSWIL /
kepengurusan. MUSDA / Konggres yang Anggota
diselenggarakan oleh PPNI atau Badan pengurus
Kelengkapan PPNI.
TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT

Rekapitulasi Penilaian Verifikator

No Item Total Nilai Diperoleh Keterangan
1. Kegiatan praktik professional keperawatan
2. Kegiatan Ilmiah
3. Pengembangan ilmu pengetahuan
4. Pengabdian masyarakat
TOTAL SKP

Bandung, _ _ , _ _ _ _ _ _ _ _ , 20 _ _
Verifikator

(_________________________)
NIRA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _