STATUS UJIAN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J
Usia : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga
Status perkawinan : Belum Menikah
Bangsa/Suku : Betawi
Alamat :
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang diantar oleh adiknya

II. RIWAYAT PSIKIARTIK

A. KELUHAN UTAMA

Pasien datang diantar adiknya karena mengamuk-ngamuk sejak 1 hari SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang diantar adiknya karena mengamuk-ngamuk sejak 1 hari SMRS.
Pasien mengamuk sampai merusak beberapa barang dirumahnya, tangan dan kaki
pasien sempat diikat oleh adik dan tetangganya, karena takut jika melukai diri dan
orang disekitarnya. Ketika ditanya pasien mengaku mengamuk-ngamuk karena
seperti ada pikiran yang merasuki tubuhnya dan membuatnya mengamuk, tapi
pasien tidak tahu hal tersebut berbentuk apa.
Keluarga pasien mengatakan, jika pasien tidak minum obat sejak 2 hari sebelum
masuk Rumah Sakit, dikarenakan ayah pasien, yang selalu menebus obat untuk
pasien sedang sakit stroke, dan tidak ada yang menebus obat pasien. Pasien
 sempat pergi ke RSUD untuk menebus obat sendiri, namun karena terlalu lama
menunggu, pasien pulang tanpa menebus obatnya.
Saat di temui di bangsal, pasien sudah terlihat tenang. Ketika ditanya perasaan
hari ini, pasien mengatakan biasa saja. Pasien tidak pernah merasa sedih maupun
senang yang berlebihan. Pasien juga mengaku sering mendengar suara-suara yang
mengganggunya, ketika ditanya seperti apa suaranya, pasien mengatakan bahwa
suaranya seperti orang yang menyuruhnya kesuatu tempat untuk bermain dengan
pasien, pasien juga pernah mendengar disuruh untuk bunuh diri, tetapi pasien
tidak mau melakukan hal tersebut. Pasien juga mengaku suka melihat setan yang
berbentuk kepala bertanduk seperti banteng berdiri ada buntutnya, setan cina dan
juga setan-setan yang lain, yang suka menggoda dia. Namun pasien mengaku
tidak ada orang yang bisa melihat maupun mendengar seperti dia.
Pasien ketika diwawancara, selalu mengatakan ingin pulang, karena pasien ingin
kerja dan juga dia takut adiknya mengambil uangnya yang disimpan dilemari
sebesar 1 juta rupiah.
Pasien juga mengaku tidak bisa tidur, karena memikirkan ingin punya pacar dan
motor. Nafsu makan masih baik. Pasien mengaku adalah seorang perokok, tetapi
tidak memakai narkoba dan meminum alkohol. Ketika ditanya pasien tidak pernah
ada niat untuk bunuh diri.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Menurut keluarga pasien, awal mula timbulnya keluhan adalah saat pasien pulang
dari pesantren, kurang lebih 15 tahun yang lalu. Ayah pasien mengatakan pasien
jadi sering ketakutan karena mengaku melihat penampakan-penampakan, seperti
kepala bertanduk, dan orang yang besar. Pasien juga pernah berlari-larian ke luar
rumah, karena mengaku ada yang mengejarnya, tetapi ayah pasien tidak dapat
melihat ketika pasien menunjuk kearah yang dibilang mengejarnya, sehingga
pasien ketakutan. Ayah pasien juga mengatakan bahwa pasien susah tidur, dan
akhirnya dibawa ke dokter, dipuskesmas dan diberi obat tidur, namun Ayah pasien
tidak tahu nama obatnya. Karena ekonomi keluarga, sehingga pasien hanya
dibawa berobat ke puskesmas selama bertahun-tahun. Namun pasien masih bisa
bekerja seperti biasa, dia berjualan mie ayam.

2
 Pada tahun 2016, pasien dibawa ke IGD karena tiba-tiba mengamuk, dan melukai
dirinya dengan membentur-benturkan kepalanya ke tembok, dan juga
memecahkan kaca. Pasien sempat dirawat di RSJ selama 21 hari. Setelah keluar
dan Rumah Sakit, pasien rajin kontrol dan minum obat, namun ayahnya
mengatakan pasien kontrol dan menebus obatnya di RSUD. Dan setelah pulang
dari RS, pasien dapat bekerja seperti biasanya, pasien bekerja dipabrik untuk
membuat speaker, dan 2 bulan sebelum masuk Rumah Sakit, pasien sempat
bekerja sebagai asisten rumah tangga.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti diabetes mellitus, hipertensi,
jantung, kejang dan riwayat trauma pada kepala.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif, minum alkohol, tetapi
pasien suka merokok.

4. Riwayat Perjalanan Penyakit

2003 2016 2018

Pasien bisa melihat- Pasien dibawa ke Pasien dibawa ke

lihat penampakan RSJSH, karena RSJSH karena gejala
yang membuatnya mendadak mengamuk kambuh, karena
takut, tidak bisa sampai melukai dirinya pasien tidak minum
tidur, dibawa ke sendiri. Sempat dirawat obat dikarenakan
dokter puskesmas selama 21 hari. obat habis.
dan diberi obat tidur

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal :

3
 Pasien merupakan anak ke 1 dari 13 bersaudara. Pasien lahir di bidan secara
spontan, dalam keadaan sehat dan langsung menangis. Riwayat komplikasi
kelahiran, trauma, dan cacat bawaan disangkal.

2. Riwayat Perkembangan Fisik :

Tidak terdapat kelainan, pasien diakui berkembang baik secara berat badan dan
tinggi badan menurut anak anak seusianya.

3. Riwayat Perkembangan Kepribadian (ALLOANAMNESIS)

a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien merupakan anak yang aktif, proses tumbuh kembang sesuai dengan
anak-anak seusianya, dalam hal perkembangan berbicara, berjalan, bergerak
motorik maupun sensorik.
b) Masa Kanak Menengah (3-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang aktif, dan dapat bermain dengan teman-teman
seusianya. Pasien tidak melanjutkan sekolah, hanya sampai kelas 2 SD.
c) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien dapat bersosialisasi dengan baik. Saat remaja pasien sudah harus
bekerja di toko penjual mie ayam.

4. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hanya sampai kelas 2 SD. Keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien harus putus sekolah karena faktor perekonomian keluarga.

5. Riwayat Pekerjaan
Keluarga pasien mengatakan pasien sempat bekerja dipabrik untuk membuat
speaker, dan juga bekerja sebagai asisten rumah tangga.

6. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien mengaku bahwa, dirinya dulu adalah seorang yang beragama Kristen,
namun sekitar umur remaja pasien dimasukkan ke dalam pesantren oleh paman

4
 pasien, dan menjadi Islam. Namun sekarang pasien mengaku tidak tahu agamanya
apakah Kristen atau Islam, pasien tidak pernah kegereja maupun sholat.

7. Kehidupan perkawinan/psikoseksual
Pasien belum pernah menikah.

8. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum, dan tidak pernah
melakukan tindak kejahatan.

E. RIWAYAT KELUARGA

Pasien Perempuan Laki-laki Meninggal

F. KEHIDUPAN SOSIAL
5
 Pasien tinggal serumah dengan ayah ibunya dan keempat saudaranya. Dirumah
pasien lebih penurut kepada ayahnya. Pasien merasa adik-adiknya dirumah cuek
kepada dia, hanya ayahnya yang peduli kepadanya. Dilingkungan sekitar pasien tidak
begitu dekat dengan orang sekitar, karena menurut pasien, kehidupan mereka
berbeda-beda. Pasien seorang asisten rumah tangga, menurut keluarga pasien, bos
pasien suka dengan kerja pasien, karena pasien rajin dan rapi.

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 02 September 2018, pukul 17.00)

a. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 39 tahun, sesuai dengan usia, terawat.
2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologik : Compos mentis
3. Kesadaran psikiatrik : Terganggu
4. Perilaku :
a. Sebelum wawancara : Pasien sedang tidur
b. Selama wawancara : Pasien duduk di sebelah pemeriksa. Pasien
dapat menatap dan melakukan kontak mata dengan pemeriksa tetapi
tidak dapat bertahan lama. Semua pertanyaan dapat dijawab oleh
pasien.
c. Sesudah wawancara : Pasien merapikan kursi untuk makan bersama
5. Aktivitas psikomotor : normoaktif
6. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien kooperatif
7. Pembicaraan :
 Cara berbicara : Kurang spontan, artikulasi jelas, intonasi dan volume
jelas.
 Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

b. ALAM PERASAAN
1. Mood : Hipotim
2. Afek : Menyempit
3. Keserasian : Serasi

6
c. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : Visual (+), Auditorik (+)
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

d. FUNGSI INTELEKTUAL
1. Taraf pendidikan : SD
2. Pengetahuan umum : Baik (menurut pasien presiden Indonesia saat
ini adalah Jokowi, dan presiden Indonesia yang pertama adalah Soekarno, dan
pasien bisa menyebutkan isi pancasila)
3. Kecerdasan : kecerdasan rata-rata
4. Konsentrasi dan perhatian : Konsentrasi dan perhatian tidak terganggu
5. Orientasi :
a. Waktu : Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam hari
dan mengetahui jam berapa saat dilakukannya pemeriksaan)
b. Tempat: Baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RS Jiwa)
c. Orang :Terganggu (pasien tidak mengetahui bahwa sedang
diwawancara oleh dokter muda)
6. Daya ingat:
a. Jangka panjang : Tidak terganggu (pasien dapat mengingat
tanggal dan bulan kelahiran pasien, dan
dimana tempat pasien bersekolah waktu SD)
b. Jangka pendek : Tidak terganggu (pasien mengingat apa yang
pasien kerjakan dan makan saat pagi hari)
c. Segera : Terganggu (pasien tidak dapat mengingat nama
dokter muda)
7. Pikiran abstrak : Tidak terganggu (pasien dapat menyebutkan
persamaan apel dan jeruk)
8. Visuospasial : Tidak terganggu (pasien dapat menggambar
jam dan waktu yang telah ditentukan pemeriksa)
9. Kemampuan menolong diri : Baik (pasien bisa makan, mandi, buang air
kecil dan berpakaian sendiri)

7
 e. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktifitas : Cukup ide
b. Kontinuitas : Koheren
c. Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir
a. Waham : waham kendali (thought of insertion)
b. Preokupasi : Ada (Pasien selalu menyebutkan bahwa pasien
ingin pulang saat pemeriksaan dilakukan)
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Ada (akrofobia)

f. PENGENDALIAN IMPULS
Tidak terganggu.

g. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Tidak terganggu. Pasien tidak pernah melakukan
tindak kekerasan yang melukai orang lain.
2. Uji daya nilai : Tidak terganggu (pasien mengatakan jika ia
menemukan dompet yang terdapat kartu identitasnya di jalan, pasien akan
memberikannya kepada satpam atau polisi untuk dikembalikan)
3. RTA : Terganggu (halusinasi auditorik dan visual)

h. TILIKAN
Derajat 1 (Pasien menyadari dirinya sakit namun bukan sakit jiwa melainkan sakit
tidak bisa tidur)

i. RELIABILITAS
Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
 Keadaan umum:

8
 o Kesan gizi : Cukup, berat badan normal
o Kesadaran : Compos mentis
 Tanda vital:
o Tekanan darah : 120 /70 mmhg
o Nadi : 85 x/menit
o Suhu : 36,6 0C
o Pernapasan : 19 x/menit
 Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal
 Kepala : Normosefal, rambut hitam , distribusi merata, tidak mudah rontok
 Mata : Pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -
/-, sklera ikterik -/-
 Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
 Telinga : Normal, nyeri tekan -/-, radang -/-
 Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1, tonsil/faring
hiperemis (-)
 Leher : Tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
 Paru:
o Inspeksi: Bentuk dada simetris, retraksi (-)
o Palpasi: Gerakan dada simetris
o Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: Suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Jantung:
o Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
o Palpasi: Ictus cordis teraba
o Perkusi: Batas jantung dalam batas normal
o Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen:
o Inspeksi: Bentuk datar. Terdapat sebuah luka bekas jahitan di abdomen.
o Palpasi: Hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi: Timpani diseluruh lapang abdomen
o Auskultasi: Normoperistaltik
 Ekstremitas: Akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik. Terdapat beberapa luka
bekas sayatan di lengan kiri bawah.

9
 B. STATUS NEUROLOGIK
 Saraf kranial : Dalam batas normal
 Refleks fisiologis : Dalam batas normal
 Refleks patologis : Tidak ada
 Motorik : Tidak terganggu
 Sensibilitas : Dalam batas normal
 Fungsi luhur : Tidak terganggu
 Gejala EPS : Akatinasia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), resting
tremor (-), distonia (-), tardive diskinesia (-)

V. PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang laki-laki berusia 39 tahun, tampak sesuai umur dan terawat, dirawat
dibangsal Puri Nurani karena sebelumnya diantar oleh adiknya ke IGD RSJ karena pasien
mengamuk sejak 1 hari SMRS. Pasien mengamuk karena merasa ada pikiran yang
merasuki tubuhnya yang membuatnya mengamuk. Pasien mengatakan bahwa pasien bisa
melihat setan-setan, dan mendengar suara-suara aneh yang menyuruhnya atau hanya
sekedar menggodanya, tapi tidak ada orang lain yang bisa seperti dia. Keluarga pasien
mengatakan pasien mulai bisa melihat dan mendengar hal seperti itu, sejak pasien pulang
dari pesantren kurang lebih 15 tahun yang lalu, dan pasien jadi sulit tidur. Karena
keterbatasan biaya, pasien hanya dibawa kepuskesmas dan diberi obat tidur, namun ayah
pasien lupa nama obatnya. Tahun 2016, pasien mengamuk tanpa sebab dan
membenturkan kepalanya, lalu dibawa ke RSJ dan sempat dirawat 21 hari. Selama
dirawat dibangsal Puri Nurani, pasien lebih banyak diam dan tidur. Dari hasil
pemeriksaan didapatkan arus pikiran pasien didapatkan cukup ide dan koheren, mood
hipotim, afek menyempit, waham kendali, halusinasi visual dan auditorik, daya nilai
sosial tidak terganggu, uji daya nilai tidak terganggu, serta RTA pasien terganggu. Tilikan
pasien derajat 1.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

a. Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus

Perhatian Khusus

10
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
Adanya gangguan / hendaya dan disabilitas dalam fungsi sosial dan fungsi sehari-
hari.
2. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena:
a. Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik, infeksi,
neoplasma)
b. Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif.
3. Gangguan Psikotik karena:
 Halusinasi auditorik: pasien sering mendengar suara-suara yang
menyuruhnya melakukan sesuatu atau menggodanya.
 Halusinasi visual: pasien sering melihat banyak setan disekitarnya.
 Waham kendali : pasien merasa ada yang merasuki pikirannya, dan
membuatnya mengamuk

4. Gangguan ini termasuk Skizofrenia paranoid karena :

a. Terdapat halusinasi auditorik dan visual, dan waham kendali
b. Gejala tersebut telah berlangsung selama lebih dari 1 bulan.

b. Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Ciri kepribadian Skizoid (berdasarkan riwayat kepribadian pasien sejak berusia lebih
dari 18 tahun). Perlu observasi lebih lanjut untuk mengetahui ada tidaknya gangguan
kepribadian. Tidak ada kesan retardasi mental.

c. Aksis III : Kondisi Medis Umum

Tidak ada

d. Aksis IV : Problem Pribadi dan Lingkungan

Masalah dengan “primary support group”, masalah ekonomi. Karena pasien
mengaku hanya ayahnya yang peduli dan perhatian kepadanya, membelikannya
obat. Dari alloanamnesis diketahui bahwa keluarga pasien tidak mempunyai dana
yang cukup untuk memeriksakan pasien ke Rumah Sakit, dan hanya dibawa

11
 kepuskesmas, namun semenjak adanya BPJS, ayahnya bisa membawa pasien
berobat ke Rumah Sakit.

e. Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global

GAF current : 60-51
GAF HLPY : 70-61

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Ciri kepribadian skizoid

Aksis III : Tidak Ada

Aksis IV : Masalah dengan “primary support group”, masalah ekonomi

Aksis V : GAF current : 60-51

GAF HLPY : 70-61

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ditemukan adanya kelainan organik pada pasien dan

tidak ditemukan faktor herediter pada pasien.
2. Psikologik : Terdapat halusinasi visual, halusinasi auditorik, waham
kendali
3. Sosial/keluarga : Ayah pasien adalah seorang buruh bangunan, ibu pasien
seorang ibu rumah tangga.

X. TERAPI

- Rawat inap
o Indikasi: membahayakan diri sendiri dan orang lain, mencegah pasien
melakukan tindakan kekerasan, mencegah munculnya gejala yang lebih berat,
untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan.
- Medikamentosa:
 Risperidone 2 x 1mg

12
 - Non-medikamentosa:
Psikoedukasi:
o Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dialami
pasien, rencana terapi, efek samping pengobatan, dan prognosis penyakit.
o Memotivasi pasien untuk meminum obat secara teratur dan rajin untuk
kontrol.
o Mengingatkan keluarga tentang pentingnya minum obat sesuai aturan dan
rutin datang kontrol ke poli setelah pulang dari rumah sakit.
o Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga akan membantu
keadaan pasien.

Sosioterapi:
o Melibatkan pasien dalam kegiatan rohani dan kegiatan sosial di lingkungan
sekitar pasien.
o Menganjurkan pasien untuk mencari pekerjaan setelah pulang dari rawat inap
dan bersosialisasi dengan orang lain.

XI. PROGNOSIS

- Ad vitam : Bonam
- Ad functionam : Dubia ad bonam
- Ad sanationam : Dubia ad bonam

13