BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

PADA TN.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA
DI PUSKESMAS DUPAK SURABAYA

3.1 Identitas Mahasiswa

Nama : Timotius Brillian Marcelino Ardianto
NIM : 2014.01.029
Prodi : S-1 keperawatan

3.2 Identitas Klien

Nama : Tn. S
Tempat tanggal lahir : Solo, 30 desesmber 1953
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan terakhir : tidak sekolah
Golongan darah : AB
Agama : islam
Status perkawinan : kawin
Alamat : bandarejo, dupak, Surabaya
Orang yang paling dekat dihubungi : Ny.S
Hubungan dengan usila : istri
Alamat dan jenis kelamin orang/keluarga : bandarejo, perempuan

3.3 Riwayat keluarga

a. Hidup/mati : hidup
Kesehatan : CVA
Umur : 64 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : bandarejo, dupak, Surabaya
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
 Genogram :

x x x x

Laki-laki
Perempuan
Klien
Tinggal serumah

b. Anak
Hidup/mati : mati
Nama : Nn.S
Alamat : bandarejo, dupak, Surabaya
Kematian : kecelakaan
Tahun meninggal : 2007
Penyebab meninggal : kecelakaan

3.4 Riwayat Pekerjaan

Pekerjaan saat ini : tidak bekerja
Pekerjaan sebelumnya : serabutan
Alamat pekerjaan : gresik
Jarak dari rumah : 5 km
Alat transpotasi : sepeda motor
Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : pemberian anak-
anaknya
 Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3.5 Riwayat lingkungan hidup

Tipe tempat tinggal : rumah milik sendiri
Jumlah kamar : 2 kamar
Kondisi tempat tinggal : bersih
Jumlah orang yang tinggal serumah : 6 orang
Derajat privasi : tidak ada
Tetangga terdekat : Tn.M
Alamat/telepon : bandarejo, dupak, surabaya
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3.6 Riwayat rekreasi

Riwayat rekreasi : pasien mengatakan sekarang hanya bisa jalan
pelan-pelan disekitar rumah.
Hobby/minat : pasien mengatakan ia suka dengan
seni/kerajinan.
Keanggotaan organisasi : tidak ada
Liburan perjalanan : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3.7 Sumber/System pendukung

Petugas kesehatan/dokter : tidak ada
Jarak dan rumah : tidak ada
Rumah sakit/puskesmas : puskesmas dupak, surabaya
Jarak dari rumah : ±800 m
Pelayanan kesehatan dirumah : tidak ada
Perawatan sehari-hari : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
3.8 Status kesehatan
Penyakit yang pernah diderita : CVA, HT
Tahun berapa : ± 6 tahun
Pengobatan yang dilakukan : pengobatan alternative dan pengobatan medis
Akibat yang ditinggalkan : sesak, tangan kanan mulai bergerak sedikit
Keluhan utama : tangan tidak kuat ketika digerakan/aktivitas
berat
Pemahaman dan penatalaksanaan kesehatan
a. Alergi : tidak ada
b. Imunisasi : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3.9 aktivitas hidup sehari-hari

aktifitas Di rumah
Makan dan minum - Tn.S mengatakan makan 3x1 hari
- Tn.S ia banyak minum air putih dalam botol
sehari ia minum air dalam boto 1,5 liter
sebanyak 2 botol

Eliminasi - Tn.S mengatakan ia BAB 1x/hari

- Tn.S mengatakan ia BAK berwarna kuning
pekat

Aktivitas - Tn.S mengatakan sehari-hari hanya duduk

dirumah dan jalan-jalan di area rumah, bila
senggang ia belajar menggunakan tangannya

Personal hygiene
 - Tn.S mengatakan ia gosok gigi 1x/hari, mandi
2x/hari, ganti baju bila kotor

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3.10 Pemeriksaan fisik

1. ROS (riview of system)
Kesadaran umum : baik
Tanda vital : TD : 130/80 mmHg, N: 88x/menit, RR:
19x/menit, S : 36,7oc
Kesadaran : compos mentis
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. B1 (breathing)
Bentuk dada : normo chest
Keluhan : sesak nafas
Batuk : tidak ada
Ekspansi paru : simetris
Irama nafas : teratur
Alat bantu nafas : pasien tidak menggunakan alat bantu
nafas
Masalah keperawatan : bersihan jalan nafas tidak efektif

3. B2 (blood)
Keluhan nueri dada : tidak ada
Irama jantung : reguler
S1/S2 tunggal : tidak ada suara tambahan
Bunyi jantung : normal (lub-dub)
 Palpitasi : tidak ada
Edema : tidak ada
CRT : 2 detik
Akral : dingin
Lokasi PMI : ICS 4,5 TD: 130/80 mmHg, nadi:
88x/mnt, RR : 19x/menit, S : 36,7oc
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. B3 (brain)
GCS : E:4 V:3 M:4
Reflek fisiologis : tidak ada
Keluhan vertigo : tidak ada
Pupil : isokor 3 mm++/ 3 mm++
Sklera + konjungtiva : putih + merah muda
Gangguan pandang : tidak ada
Gangguan pendengaran : tidak ada
Istirahat tidur : ±9 jam/hari
Gangguan saraf cranialis : CVA Infark
Gangguan penciuman : tidak ada
Kejang : tidak ada
Suhu & skala nyeri : 36̊C & skala nyeri 0
Masalah keperawatan : perubahan perfusi jaringan serebral

5. B4 (bladder)
Kebersihan : bersih
Keluhan kencing : tidak ada
Produksi urine : ±100cc, warna kuning pekat
Alat bantu kateter : pasien tidak memakai alat bantu kateter
Kandung kemih : normal
Nyeri tekan : tidak ada
 Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

6. B5 (bowel)
Mulut : terdapat sekret
Mukosa bibir : kering
Gigi : lengkap
Tenggorokan : tidak ada pembesaran tonsil, lidah jatuh
kebelakang
Abdomen : tidak ada pembesaran
NGT : pasien tidak memakai alat bantu NGT
Mual muntah : pasien tidak mual muntah
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

7. B6 (bone)
Kemampuan pergerakan sendi: terbatas
Kelainan tulang belakang : tidak ada
Fraktur : tidak ada
Traksi/spalk/gips : tidak terpasang
Kulit,luka : tidak terdapat luka
Edema : tidak terdapat edema
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

8. Endokrin
Pembesaran tiroid : tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
Hiperglikemi/hipoglikemi : tidak ada
Luka gangren : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3.11 Riwayat spiritual

 Keyakinan beragama : islam
Menjalankan ibadah : pasien mengatakan bahwa pasien berusaha untuk sholat
Mengikuti acara keagamaan : tiap hari jum’at pasien berusaha sholat di masjid
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3.12 Psikososial
Hubungan dengan keluarga : baik, pasien mengatakan hubungan dengan
keluarganya maupun anaknya baik-baik saja
Hubungan dengan teman : baik, pasien mengatakan hubungan dengan teman
baik dan sering mengobrol
Kegiatan untuk mengisi waktu luang : pasien mengatakan selalu berusaha
menggerakan tangannya yang terkena stroke
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3.13 pengobatan
No Nama obat golongan dosis fungsi
1. Captopril Angiotensin 2x1 Untuk mengobati hipertensi
dan gagal jantung

2. Vitamin B complex Vitamin 1x1 Mengatasi gejala kelelahan

3.14 Daftar masalah

1. Perubahan perfusi jaringan serebral
2. kurangnya pengetahuan
3.15 Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1. S : klien mengatakan dulu pernah Trombum, emboli serebral Perubahan perfusi
mengalami stroke sebelah kanan jaringan
O : GCS : E: 4 V: 5 M :4 Sumbatan aliran darah dan O2
Pasien terlihat sudah bisa serebral
menggerakan tangannya walau
sedikit, berbicara pelat (afasia) Infark jaringan serebral
TTV : TD : 130/80 mmHg, N:
88x/menit, RR : 19x/menit, S : Perubahan perfusi jaringan
36,7oc
2. S : pasien sering bertanya Proses penyakit Kurang
mengenai keadaannya sekarang pengetahuan
apakah bisa kembali normal Sumber informasi kurang
O : pasien sering bertanya
mengenai keadaannya Kurang pengetahuan

3.16 Diagnosa keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan odema serebral yang
ditandai dengan pasien mengatakan dulu pernah mengalami stroke sebelah
kanan, GCS : E : 4 V : 3 M : 4, pasien terlihat sudah bisa menggerakan
tangannya walau sedikit, berbicara pelat (afasia), TTV : TD : 130/80
mmHg, N : 88x/menit, RR : 19x/menit, S : 36,7oc.
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan sumber informasi kurang yang
ditandai dengan pasien sering bertanya mengenai keadaannya sekarang
apakah bisa kembali normal, pasien sering bertanya mengenai keadaannya.
Diagnosa keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Perubahan perfusi jaringan Tupen : 1. Catat GCS pasien 7. Kesadaran pasien
berhubungan dengan odema Setelah dilakukan secara teratur yang terbagi
serebral yang ditandai dengan tindakan keperawatan membantu dalam
pasien mengatakan dulu selama 1x30 menit intervensi
pernah mengalami stroke pasien tidak gelisah keperawatan
sebelah kanan , GCS : E : 4 V Tupan : selanjutnya
: 3 M: 4, pasien terlihat sudah Setelah dilakukan 2. Observasi TTV 8. Mempertahankan
bisa menggerakan tangannya tindakan keperawatan aliran darah ke otak
walau sedikit, berbicara pelat selama 4x30 menit yang konstan
(afasia), TTV : TD : 130/80 pasien tidak gelisah 3. Berikan obat sesui 9. Minum obat sesuai
mmHg, , N : 88x/menit, RR : indikasi indikasi
19x/menit, S : 36,7oc. Kriteria hasil : a. Captopril meningkatnya
- Kesadaran b. Vitamin B kondisi kesehatan
pasien comples pasien
meningkat 4. Anjurkan pasien 10. Melatih otot untuk
- Pasien tidak menggerakan bergerak
gelisah
 tangannya sedikit
demi sedikit
5. Motivasi pasien 11. Meningkatkan
untuk menggerakan pengetahuan
tangan sebelah kanan pasien/keluarga agar
dapat cepat sembuh

2. Kurang pengetahuan Tupen : setelah 1. Kaji tingkat

1. Menentukan tingkat
berhubungan dengan sumber dilakukan tindakan pengetahuan pasien
pengetahuan yang
informasi kurang yang keperawatan selama
dialami pasien
ditandai dengan pasien sering 1x30 menit kunjungan
sehingga perawat
bertanya mengenai rumah diharapkan
bisa memberikan
keadaannya sekarang apakah pasien dapat memahami
intervensi yang tepat
bisa kembali normal, pasien
dan tepat
sering bertanya mengenai Tupan : setelah
2. Beri kesempatan 2. Meringankan beban
keadaannya. dilakukan tindakan
pasien pikiran pasien
keperawatan selama
mengungkapkan
4x30 menit kunjungan
perasaannya
diharapkan kooperatif
dengan tindakan yang 3. Bina hubungan 3. Hubungan saling
dilakukan perawat saling percaya percaya sehingga
dengan perawat pasien koperatif
Kriteria hasil : 4. Berikan penjelasan 4. Penjelasan yang
- Pasien yang sederhana sederhana dan
kooperatif tujuan pengobatan singkat tentang
- TD dalam batas dan pemeriksaan tujuan intervensi dan
normal 120/80 pengobatan dapat
mmHg mengurangi beban
- RR dalam batas pikiran
5. Anjurkan pasien
normal 5. Mengeluarkan sisa
banyak minum air
20x/menit endapan obat yang
putih
- Nadi dalam ada di ginjal
6. Ciptakan lingkungan
batas normal 60- 6. Lingkungan yang
tenang dan nyaman
100x/menit tenang dan nyaman
dapat membantu
mengurangi rasa
cemas pasien
Implementasi keperawatan
No tanggal Tindakan keperawatan TTD
1. 14/12/2017 1. Observasi GCS pasien
14.30 wib r/ GCS pasien E : 4 V: 3 M: 4

14/12/2017 2. Observasi TTV pasien

14.50 wib r/ hasil
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
RR : 19x/menit
S : 36,7oc
14/12/2017 3. Menganjurkan pasien menggerakan
14.55 wib tangan kanannya sedikit demi sedikit
r/ pasien mengangguk mendengarkan
saran perawat
14/12/2017 4. Motivasi pasien untuk menggerakan
15.20 wib tangannya
r/ pasien mencoba menggerakan
tangannya sedikit demi sedikit
14/12/2017 5. Anjurkan minum obat sesuai indikasi
15.20 wib r/ pasien mengatakan ia rutin minum obat
sesuai dengan anjuran dokter (captopril
dan vitamin B complex)

2. 14/12/2017 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan

15.25 wib keluarga
r/ pasien mengatakan semua yang ia tahu
tentang penyakitnya
14/12/2017 2. Berikan kesempatan pasien
15.10 mengungkapkan perasaannya
r/ pasien mengatakan lebih enak sehabis
bercerita/bercengkrama dengan perawat
14/12/2017 3. Bina hubungan saling percaya dengan
14.00 wib perawat untuk melakukan pendekatan
perawat menyentuh pasien dan menatap
mata pasien, mendengarkan penjelasan
sampai selesai
r/ pasien mengungkapkan seluruh
perasaannya pada perawat dan pasien
merasa nyaman
14/12/2017 4. Menjelaskan pada pasien dengan
14.00 wib sederhana tujuan perawat, kunjungan
rumah untuk memeriksa status kesehatan
pasien dan pengobatan dari dokter agar
pasien tetap sehat dan tekanan darah
stabil
r/ pasien bersedia dilakukan kunjungan
rumah dan memantau kondisi pasien
tersebut
14/12/2017 5. menganjurkan pasien banyak minum air
15.35 wib putih agar endapan obat yang ada pada
ginjal dapat keluar melalui kencing
r/ pasien mengangguk mendengarkan
penjelasan dari perawat
14/12/2017 6. menciptakan lingkungan yang nyaman
14.15 wib dan tenang
 r/ pasien dengan rileks menceritakan
keluhannya pada perawat

Evaluasi keperawatan
No Tanggal Evaluasi keperawatan TTD
1. 14/12/2017 S : pasien mengatakan kalau tangannya digerakan
14.00 wib terasa sakit
O : pasien menggerakkan tangannya walau
sedikit, TTV : TD : 130/80 mmHg, N : 90x.menit,
RR : 22x/menit, S : 36,5oc
A : masalah perubahan perfusi jaringan serebral
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi keperawatan
I : (2) observasi TTV pasien , (4) motivasi pasien
untuk menggerakan tangannya, (5) berikan obat
sesuai indikasi
E : masalah perubahan perfusi jaringan serebral
belum teratasi di tandai dengan pasien
mengatakan tangannya digerakan terasa sakit dan
pasien menggunakan tangannya walau sedikit,
saat observasi TTV didapatkan TD : 130/80
mmHg, N : 90x.menit, RR : 22x/menit, S : 36,5oc

2. 14/12/2017 S : pasien mengatakan ia tidak mengetahui

14.00 wib penyebab sakitnya
O : pasien tampak diam dan bertanya mengenai
sakitnya yang tak kunjung sembuh
A : masalah kurang pengetahuan belum teratasi
P : lanjutkan tindakan keperawatan
 I : (1) kaji tingkat pengetahuan pasien dan
keluarga, (3) bina hubungan saling percaya
dengan perawat, (4) berikan penjelasan yang
sederhana tujuan pengobatan dan pemeriksaan,
(6) ciptakan lingkungan tenang dan nyaman
E : masalah kurangnya pengetahuan belum
teratasi ditandai dengan pasien mengatakan ia
tidak mengetahui penyebab sakitnya yang tak
kunjung sembuh

Catatan perkembangan
No Tanggal Catatan perkembangan 1 TTD
1. 15/12/2017 S : pasien mengatakan saat digerakan masih
14.10 wib terasa sakit
O : pasien menggerakan tangannya sedikit-
sedikit, TTV : TD : 140/80 mmHg, N : 85x/menit,
RR : 20x/menit, S : 37,0oc
A : masalah perubahan jaringan serebral belum
teratasi
P : lanjutkan tindakan keperawatan
I : (2) observasi TTV, (5) berikan obat sesuai
indikasi
E : masalah perubahan jaringan serebral belum
teratasi ditandai dengan pasien mengatakan saat
digerakan terasa sakit dan pasien menggerakan
tangannya TTV : TD : 140/80 mmHg, N :
85x/menit, RR : 20x/menit, S : 37,0oc
 2. 14.10 wib S : pasien mengatakan tangannya sakit ketika
bergerak
O : pasien tampak diam
A : masalah kurangnya pengetahuan belum
teratasi
P : lanjutkan tindakan keperawatan
I : (3) bina hubungan saling percaya dengan
perawat, (4) berikan penjelasan yang sederhana
tujuan pengobatan dan pemeriksaan, (6) ciptakan
lingkungan tenang dan nyaman
E : masalah kurang pengetahuan belum teratasi
ditandai dengan pasien mengatakan tangannya
sakit ketika bergerak dan pasien tampak diam

No Tanggal Catatan perkembangan 2 TTD

1. 16/12/2017 S : pasien mengatakan kalua ia rutin minum obat
14.20 wib yang diberikan dokter puskesmas
O : pasien minum obat secara rutin tiap harinya
captopril 2x1, vitamin B complex 1x1, TTV : TD
: 140/80 mmHg, RR : 20x/menit, S : 36,5oc,
80x/menit
A : masalah perubahan jaringan serebral belum
teratasi
P : lanjutkan tindakan keperawatan
I : (2) observasi TTV
E : masalah keperawatan perubahan jaringan
serebral belum teratasi yang ditandai dengan
pasien mengatakan kalua ia rutin minum obat
yang diberikan dokter puskesmas dan pasien
 minum obat secara rutin tiap harinya captopril
2x1, vitamin B complex 1x1, TTV : TD : 140/80
mmHg, RR : 20x/menit, S : 36,5oc, 80x/menit

2. 14.20 wib S : pasien mengungkapkan seluruh perasaannya

O : pasien bercerita awal mulanya sakit awal
hingga sekarang
A : masalah kurang pengetahuan belum teratasi
P : lanjutkan tindakan keperawatan
I : (4) berikan penjelasan yang sederhana tujuan
pengobatan dan pemeriksaan
E : masalah keperawatan kurang pengetahuan
belum teratasi yang ditandai dengan pasien
mengungkapkan seluruh perasaannya dan pasien
bercerita awal mulanya sakit awal hingga
sekarang

No Tanggal Catatan perkembangan 3 TTD

1. S : pasien mengatakan mulai menggerakkan
tangannya dan melatih untuk memegang benda
kecil seperti gelas plastik dan minum obat rutin
O : pasien mulai berusaha untuk memegang gelas
plastic dan selalu minum obat captopril dan
vitamin B complex, TTV : TD : 130/80 mmHg, N
: 94x/menit, S : 37.0oc, RR : 22x/menit
A : masalah perubahan jaringan serebral teratasi
P : lanjutkan tindakan keperawatan
I : motivasi pasien untuk menggerakkan
tangannya dikit demi sedikit
E : masalah keperawatan perubahan jaringan
serebral teratasi yang ditandai pasien mulai
menggerakkan tangannya dan melatih untuk
memegang benda kecil seperti gelas plastic dan
minum obat rutin dan pasien mulai berusaha
untuk memegang gelas plastic dan selalu minum
obat captopril dan vitamin B complex, TTV : TD
: 130/80 mmHg, N : 94x/menit, S : 37.0oc, RR :
22x/menit

S : pasien mengatakan setelah dijelaskan perawat

ia mulai menjaga kesehatannya agar sisi sebelah
kirinya tidak terkena stroke dan terus latihan
menggerakan tangannya
O : pasien tampak sering menggerakkan tangan
kanannya, pasien tidak banyak bertanya
A : masalah kurangnya pengetahuan teratasi
P : lanjutkan tindakan keperawatan
I : ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman
E : masalah keperawatan kurang pengetahuan
teratasi yang ditandai pasien mengatakan setelah
dijelaskan perawat ia mulai menjaga
kesehatannya agar sisi sebelah kirinya tidak
terkena stroke dan terus latihan menggerakan
tangannya, pasien tampak sering menggerakkan
tangan kanannya, pasien tidak banyak bertanya