PANDUAN

IDENTIFIKASI PASIEN
RS Graha Medika

Jln. Raya Yosomulyo, Gambiran Telp. 0333 - 848999

Banyuwangi
2018
 DAFTAR ISI

Halaman Judul............................................................................................. 1
Daftar Isi...................................................................................................... 2
1. Definisi .................................................................................................. 4

1.1. Definisi Identifikasi Pasien ............................................................ 4

1.2. Tujuan Panduan Identifikasi Pasien ............................................... 4

2. Ruang Lingkup ...................................................................................... 4

3. Tata Laksana ......................................................................................... 6

3.1. Prosedur Identifikasi Pasien Yang Tidak Menggunakan Gelang

Pengenal ......................................................................................... 6

3.2. Prosedur Identifikasi Pasien Dengan Gelang Pengenal ................. 6

3.3. Warna Pada Gelang Pengenal ........................................................ 9

3.4. Prosedur Yang Membutuhkan Identifikasi Pasien Dengan Benar . 9

3.5. Prosedur Pengambilan Dan Pemberian Produk / Komponen

Darah .............................................................................................. 10

3.6. Prosedur Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir Atau Neonatus.......... 11

3.7. Pasien Rawat Jalan ......................................................................... 11

3.8. Pasien Dengan Nama Yang Sama di Ruang Rawat ....................... 12

3.9. Pasien Yang Identitasnya Tidak Diketahui .................................... 12

3.10.Prosedur Identifikasi Pasien Pada Unit Gangguan Jiwa ............... 12

2
 3.11.Pasien Yang Meninggal ................................................................ 12

3.12.Melepas Gelang Pengenal ............................................................. 13

4. Dokumentasi ......................................................................................... 13

4.1.Pelaporan Insiden/Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien ............ 13

4.2. Revisi Dan Audit ............................................................................ 15

3
I. DEFINISI.

A. Definisi Identifikasi Pasien.

Identifikasi pasien adalah suatu prosedur yang dilakukan untuk
memastikan ketepatan dan kebenaran identitas pasien, sebelum pasien yang
dimaksud mendapatkan perlakuan atau tindakan di RS, baik itu medis (mendapat
terapi, pemeriksaan dokter, pemeriksaan penunjang dll) maupun administratif
(pembayaran, klaim asuransi dll).

B. Tujuan Panduan Identifikasi Pasien

 Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya ke-
salahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit.
 Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah
identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan
prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan
pemeriksaan diagnostic

II. RUANG LINGKUP.

 Panduan ini diterapkan kepada semua pasien RS Graha Medika, yaitu pasien
rawat jalan, pasien rawat inap, pasien Instalasi Gawat Darurat(IGD), dan
pasien yang akan menjalani suatu prosedur.
 Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan ( medis, perawat,
farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya ); staf di ruang rawat, staf
administratif, dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit.
 Semua pasien rawat jalan, pasien rawat inap, IGD, dan yang akan
menjalani suatu prosedur harus diidentifikasi dengan benar saat masuk
rumah sakit dan selama masa perawatannya.
 Pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal adalah pasien yang tidak
rawat inap, dikonfirmasi identitasnya dengan cara petugas meminta pasien
menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien (atau bisa diwakili pendamping
pasien, terutama untuk pasien anak-anak dan geriatric).
 Bila pasien / keluarga tidak mengetahui tanggal lahir, maka tanyakan nama dan
4
 alamat pasien.
 Kapanpun dimungkinkan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang
pengenal dengan minimal 2 data (nama pasien yang terdiri dari 2 kata,
tanggal lahir).2
 Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi
pemakainya.
 Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika
pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaanklinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
 Kewajiban dan Tanggung Jawab
a) Seluruh staf Rumah Sakit
o Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
o Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat,
darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain
o Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk hilangnya
gelang pengenal.
b) Perawat yang bertugas (perawat penanggung jawab pasien)
o Bertanggungjawab memakaikan gelang pengenal pasien dan
memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal.
o Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Jika terdapat
kesalahan data, gelang pengenal harus diganti, dan bebas coretan.
c) Kepala Ruangan
o Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur
identifikasi pasien danmenerapkannya.
o Menyelidiki semua insidens salah identifikasi pasien dan
memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah
terulangnya kembali insidens tersebut.
d) kepala bidang keperawatan
o Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan
baik oleh Kepala Ruangan
o Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.

5
III. TATA LAKSANA

3.1 Prosedur Identifikasi Pasien Yang Tidak Menggunakan Gelang

Pengenal
a. Semua pasien diidentifikasi dengan benar sebelum mendapatkan
perlakuan apapun, yaitu pendaftaran pasien, pemeriksaan dokter,
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, proses
pemberian obat, pembayaran, dan pemberian tindakan lainnya di ruang
lingkup RS Graha Medika.
b. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya: ‘Siapa nama Anda?’ (jangan menggunakan pertanyaan
tertutup seperti ‘Apakah nama anda Ibu Susi?’)
c. Bila pasien atau pendamping menjawab dengan sesuai dengan identitas
pasien yang dimaksud, maka pendaftaran pasien, pemeriksaan dokter,
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, proses
pemberian obat, pembayaran, dan pemberian tindakan lainnya dapat
dilanjutkan pelaksanaannya.

3.2 Prosedur Identifikasi Pasien Dengan Gelang Pengenal.

a. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemeriksaan

dokter, pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah
dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau
pemberian pengobatan atau tindakan lainnya di ruang lingkup RS Graha
Medika
b. Pakaikan gelang identitas oleh perawat (IGD/IRJ) pada pergelangan
tangan kanan pasien bila memang memungkinkan.Atau pada sisi lain
sesuai dengan kondisi masing-masing pasien, jelaskan dan pastikan
gelang terpasang dengan baik dan nyaman.
c. Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis), gelang
pengenal tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula.
d. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di
pergelangan kaki. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di
6
 pergelangan kaki, gelang pengenal dapat dipakaikan di baju pasien di
area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien.
e. Gelang pengenal harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan
harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu.
f. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel
pada badan pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus
pandang. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien.
g. Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari
rumah sakit.
h. Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup minimal tiga detail wajib
yang dapat mengidentifikasi pasien, yaitu:
a) Nama pasien dengan minimal 2 suku kata.
b) Tanggal lahir pasien.Nomor Rekam Medis.
c) Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin
pasien.
i. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di
rekam medis.
j. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal. Ganti
gelang pengenal jika terdapat kesalahan penulisan data.
k. Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang
baru.
l. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di
rumah sakit.
m. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
n. Periksa ulang tiga detail data di gelang pengenal sebelum
dipakaikan ke pasien.
o. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya:‘Siapa nama Anda?’atau „ Tolong sebutkan nama
Bapak/Ibu/Saudara „ (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti
‘Apakah nama anda Ibu Susi?’)
p. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada
pasien tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas
q. pasien kepada keluarga / pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal
7
 jangan dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan
suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian
bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang
pengenalnya.
r. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur
menggunakan 1 gelang pengenal. Untuk pasien anak dan neonatus,
gunakan 2 gelang pengenal pada ekstremitas yang berbeda.
s. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga
perawat.
t. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan
benar dan pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik.
u. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas
pasien danmembandingkan data yang diperoleh dengan yang
tercantum di gelang pengenal.
v. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal, hal ini
dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:
 Menolak penggunaan gelang pengenal.

 Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit.

 Gelang pengenal terlalu besar.

 Pasien melepas gelang pengenal.

w. Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang
pengenal tidakdi pakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis.
x. Jika pasien menolak menggunakan gelang pengenal, petugas harus
lebih waspada danmencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien
dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien

3.3. Warna pada Gelang Pengenal.

a. Kepada seluruh pasien yang tidak memiliki alergi, gunakan gelang

pengenal sesuai dengan jenis kelaminnya, biru untuk pria dan merah
jambu untuk wanita.
8
 b. Semua pasien harus ditanyakan mengenai alergi yang dimiliki
c. Jika pasien memiliki alergi, diberikan penanda alergi pada gelang yang
dipakai, dan riwayat alergi ditulis dengan jelas pada status rekam
medis.
d. Untuk pasien dengan risiko jatuh, diberikan penanda pada gelang
dengan warna kuning.

3.4. Prosedur Yang Membutuhkan Identifikasi Pasien Dengan Benar.

a) Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi

pasien:
 Pemberian obat-obatan
 Tindakan keperawatan dan medis
 Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, MRI, dan sebagainya)
 Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
 Transfusi darah
 Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)
 Transfer pasien
 Konfirmasi kematian

b) Para staf RS harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar

dengan menanyakannama dan tanggal lahir pasien, kemudian
membandingkannya dengan yang tercantum direkam medis dan
gelang pengenal. Jangan menyebutkan nama,tanggal lahir, dan
alamatpasien dan meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan
jawaban ya / tidak.
c) Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien rawat inap tidak
memakai gelang pengenal. Gelang pengenal harus dipakaikan ulang
oleh perawat yang bertugas menangani pasien secara personal
sebelum pasien menjalani suatu prosedur.
d) Identifikasi pasien yang menjalani prosedur pemeriksaan radiologi:

i. Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar

9
 sebelum melakukan prosedur, dengan cara:
 Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahirnya.

 Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan

rekam medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan
prosedur.
 Jika terdapat 2 pasien di departemen radiologi dangan nama
yang sama,periksa ulang identitas dengan melihat tanggal
lahirnya.
ii. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum pajananradiasi (exposure) dilakukan.
e) Identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi:

1) Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien

2) Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama
dilakukan operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi
untuk bertanggungjawab melepas dan memasang kembali gelang
pengenal pasien.
3) Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam
medis pasien

3.5. Prosedur Pengambilan dan Pemberian Produk / Komponen Darah

a) Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan

komponen darah(transfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang
mengambil darah.
b) Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data
demografik padakantong darah, jenis darah, golongan darah pada
pasien dan yang tertera pada kantong darah,waktu kadaluarsanya, dan
identitas pasien pada gelang pengenal.
c) Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahirnya

10
 d) Jika staf RS tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan
lakukan transfuse darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien
dengan benar.

3.6. Prosedur Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir Atau Neonatus.

a) Gunakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda

b) Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang
pengenal berisikan jeniskelamin bayi, nama ibu, tanggal dan jam lahir
bayi, nomor rekam medis bayi, dan moduskelahiran.
c) Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu
dapat dilepas dan digantidengan gelang pengenal yang berisikan data
bayi.
d) Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda (pink) untuk bayi
perempuan dan biru untuk bayi laki-laki.
e) Pada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, gunakan
gelang pengenal berwarnaputih.

3.7. Pasien Rawat Jalan.

a) Tidak perlu menggunakan gelang pengenal.

b) Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis harus

menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini
harus dikonfirmasi dengan yang tercantum padarekam medis.
c) Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum / puskesmas / layanan
kesehatan lainnya, suratrujukan harus berisi identitas pasien berupa
nama lengkap, tanggal lahir, dan alamat. Jika dataini tidak ada,
prosedur / terapi tidak dapat dilaksanakan.
d) Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan keluarga / pendamping pasien.

11
3.8. Pasien Dengan Nama Yang Sama Di Ruang Rawat.

a) Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan

kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
b) Berikan label / penanda berupa “pasien dengan nama yang sama”•di
lembar pencatatan, lembarobat-obatan, dan lembar tindakan.
c) ”Pasien dengan nama yang sama”dibedakan dengan memberi tanda
abjad A, B, C, dst di belakang nama pasien.
3.9. Pasien Yang Identitasnya Tidak Diketahui.

a) Pasien akan dilabel menurut prosedur setempat sampai pasien dapat

diidentifikasi dengan benar. Pasien akan dilabel dengan “Tn/Ny X1
hh/bb/thn (sesuai tanggal saat itu).
b) Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru
dengan identitas yangbenar.
3.10. Prosedur Identifikasi Pasien Pada Unit Gangguan Jiwa.

a) Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus menggunakan

gelang pengenal.
b) Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan
pasien yang menyebabkansulitnya mendapat identitas pasien dengan
benar sehingga perlu dipertimbangkan untuk menggunakan metode
identifikasi lainnya.
c) Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan
untuk mengidentifikasipasien, dan lakukan pencatatan di rekam medis.
d) Pada kondisi di mana petugas tidak yakin / tidak pasti dengan identitas
pasien (misalnya saatpemberian obat), petugas dapat menanyakan
nama dan tanggal lahir pasien (jikamemungkinkan) dan dapat dicek
ulang pada rekam medis.
3.11. Pasien Yang Meninggal.

a) Pasien yang meningg al di ruang rawat rumah sakit harus dilakukan

konfirmasi terhadapidentitasnya dengan gelang pengenal dan rekam
medis (sebagai bagian dari proses verifikasikematian).

12
 b) Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi dengan
menggunakan 1 gelang pengenal.
c) Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain kafan. Salinan
kedua harus disimpan di rekam medis pasien.

3.12. Melepas Gelang Pengenal.

a) Gelang pengenal hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari
rumah sakit.
b) Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah perawat yang
bertanggungjawab terhadap pasien selama masa perawatan di rumah
sakit.
c) Gelang pengenal dilepas setelah semua proses selesai dilakukan.

Proses ini meliputi:

d) pemberian obat-obatan pulang kepada pasien dan pemberian

penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan
keluarga.
e) Gelang pengenal yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi
potongan-potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah.
f) Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang pengenal
sementara (saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi
pemasangan gelang pengenal mengganggu suatu prosedur. Segera
setelah prosedur selesai dilakukan, gelang pengenal dipasang kembali.

4. DOKUMENTASI.

4.1. Pelaporan Insiden / Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien.

a) Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi

pasien harus segeramelapor kepada petugas yang berwenang di ruang
rawat / departemen tersebut, kemudian melengkapi laporan insiden.
b) Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau Manajer

13
 mengenai pemilihan caraterbaik dan siapa yang memberitahukan
kepada pasien / keluarga mengenai kesalahan yangterjadi akibat
kesalahan identifikasi.
c) Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:

o Kesalahan pengejaan nama di rekam medis.

o Kesalahan penulisan alamat di rekam medis.

o Kesalahan informasi / data di gelang pengenal.

o Tidak adanya gelang pengenal di pasien.

o Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis.

o Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen).
o Misidentifikasi hasil pemeriksaan laboratorium.
o Registrasi ganda saat masuk rumah sakit.

o Salah memberikan obat ke pasien.

o Pasien menjalani prosedur yang salah.

o Salah pelabelan identitas pada sampel darah.

d) Kesalahan juga termasuk insidens yang terjadi akibat adanya

misidentifikasi, dengan atautanpa menimbulkan bahaya, dan juga
insidens yang hampir terjadi di mana misidentifikasiterdeteksi sebelum
dilakukan suatu prosedur.
e) Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah:

i. Kesalahan pada administrasi / tata usaha

o Salah memberikan label

o Kesalahan mengisi formulir

o Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis

o Penulisan alamat yang salah

14
 o Pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca
ii. Kegagalan verifikasi

o Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi

o Tidak mematuhi protokol verifikasi

iii. Kesulitan komunikasi
o Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien,
atauketerbatasan bahasa
o Kegagalan untuk pembacaan kembali dan konfirmasi ulang

o Kurangnya kultur / budaya organisasi

f) Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal

berikut ini:
o Pastikan keamanan dan keselamatan pasien

o Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan

o Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau
dilakukan di tempat
o yang salah, para klnisi harus memastikan bahwa langkah-langkah
yang penting telah
o diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang
tepat.

4.2. Revisi Dan Audit.

a) Panduan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun.

b) Rencana audit akan disusun dengan bantuan komite mutu dan akan
dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi. Audit klinis
ini meliputi:
o Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang pengenal

o Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang pengenal

15
 o Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal

o Efikasi cara identifikasi lainnya

o Insidens yang terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi

c) Setiap pelaporan insidens yang berhubungan dengan identifikasi

pasien akan dipantau danditindaklanjuti saat dilakukan revisi
kebijakan.

Banyuwangi, ……………….20….

Direktur RS Graha Medika

dr Wahyu Lulus Ariyanto, MARS

16