Diajukan untuk memenuhi nilai mata kuliah Stase Keperawatan Medikal Bedah
Program Profesi Ners XXXVI
Disusun oleh:
Fathurrahman Thahir
PENGKAJIAN KEPERWATAN
PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 40 tahun
c. Tanggal lahir : Bandung, 06 Agustus 1978
d. Jenis kelamin : Laki - laki
e. Agama : Islam
f. Suku bangsa : Sunda
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Pendidikan terakhir : SLTA
i. Status Perkawinan : Kawin
j. Alamat : Kp. Citiis, RT01/03 Cipongkor, Baranangsiang,
Kab. Bandung bARAT
k. No. Medrek : 0001671183
l. Tgl Masuk RS : 27 November 2018 (Kemuning 5)
m. Tgl Pengkajian : 09 Desember 2018 (Kemuning 4)
4 Eliminasi BAK Eliminasi BAK 6-7 Klien BAK 6-7x/hari. Warna jernih bau
kali/hari. Warna khas
jernih, bau khas
urine
5 Eliminasi BAB BAB 1-2 kali/hari Saat dikaji klien mengatakan BAB
2x/hari
6 Personal Hygiene Mandi 2 kali/hari, Selama dirawat klien mandi diseka oleh
gosok gigi 2x/hari perawat atau istrinya
dan keramas tiga
hari sekali.
f. Riwayat Psikososial
1. Gambaran diri
Klien mengatakan dengan kondisi fisiknya saat ini klien tetap merasa
bersyukur dan menerima dengan ikhlas sebagai cobaan.
2. Identitas diri
Klien mengatakan sebagai seorang pria sudah cukup puas karena telah
menikah dan memiliki 3 orang anak yang sudah mandiri
3. Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan diperbolehkan pulang.
Klien mengatakan keinginannya agar penyakitnya tidak kambuh lagi.
4. Peran
Klien mengatakan dirinya sekarang tinggal bersama istri dan anaknya.
Selama sakit klien tidak bekerja dan bertugas menjaga anak dan cucu di
rumah
5. Harga diri
Klien mengatakan dengan kondisinya saat ini klien tidak merasa
minder. Klien bersedia untuk dikunjungi teman dan tetangganya ketika
dirawat.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos Mentis
b. TTV :
TD : 140/90 mmHg Nadi : 92x/Menit
Respirasi : 32 x/Menit Suhu : 36,2oC
c. Sistem Pernafasan
Hidung bentuk simetris, kondisi bersih tidak ada secret pada hidung,
tidak ada lesi pada hidung, ada pernafasan cuping hidung, tidak terdapat
nyeri tekan pada hidung, pengembangan dada simetris namun klien
tampak berat ketika bernafas, frekuensi nafas 32x/menit, pada saat
auskultasi suara nafas vesikuler. Terpasang CTT, saat dikaji tidak ada
keluaran dan pada mediastinum terdapat luka operasi sepanjang ±15cm
post op timektomi.
d. Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada peningkatan JVP, irama jantung regular, tidak ada bunyi
tambahan pada jantung, frekuensi nadi 92x/ menit, tekanan darah 140/
90 MmHg, CRT < 2 detik. Konjuctiva tidak anemis
e. Sistem Pencernaan
Mukosa mulut lembab, kemerahan, tidak ada kesulitan menelan,
abdomen bentuk cembung, tidak terdapat luka operasi atau kemerahan,
saat auskultasi tidak terdengar bunyi bruits, bising usus 10x/menit,
palpasi area kiri dan kanan abdomen tidak teraba massa ataupun nyeri
tekan, perkusi teraba resonan area lambung.
f. Sistem Persarafan
Klien sadar penuh, memori dan orientasi baik, koordinasi baik
Saraf otak
1) I Nervus Olfaktorius
Klien dapat membedakan bau kayu putih dan bau minyak wangi
2) II Nervus Optikus
Kemampuan melihat klien sedikit kabur namun masih bisa jelas
dalam melihat
3) III, IV, VI Nervus Okulomotorius, Trokhearis, dan Abdusena
Ptosis (menurunnya kelopak mata) pada mata kiri dan kanan, ketika
klien diinstruksikan untuk menatap selama 30 detik, ptosis
bertambah, gerakan bola mata baik, pupil isokhor, refleks cahaya
ada, diameter pupil 3 mm, parese nervus III,
4) V Nervus Trigeminus
Klien dapat mengatupkan gigi dan geraham, dalam proses
mengunyah klien mengatakan masih belum cukup kuat
5) VII Nervus Fasialis
Wajah simetris, klien mampu mengangkat bibir dan pipi saat
diinstruksikan untuk tersenyum namun ekspresi masih kurang.
Ketika disentuhkan tissue pada mata klien berkedip.
Refleks
- Fisiologis (bisep +/+, trisep +/+, patela +/+, radialis +/+, achiles +/+)
- Patologis (babinski -/-)
g. Sistem Muskuloskeletal
Bentuk dan pergerakan ekstrimitas atas dan bawah simetris, tidak ada
lesi, kontraktur tidak ada, klien terbaring dengan posisi semi fowler di
tempat tidur. Tidak terdapat kelemahan pada seluruh anggota gerak.
Terpasang infus satu line Ringer Lactat 1500 cc/ 24 jam
Kekuatan otot:
5 5
5 5
h. Sistem Integumen
Kulit sawo matang, kondisi bersih tidak terdapat lesi, oedema tidak ada,
syanosis tidak ada, rambut hitam terdapat uban, penyebaran rambut
merata, tidak ada rontok.
i. Sistem Endokrin
Terdapat tumor pada kelenjar timus atau timoma, post op
Timektomi tanggal 5 November 2018. Nilai leukosit meningkat 26,72
103/uL pada tanggal 06 Desember 2018 (POD 1).
j. Sistem Perkemihan
Klien BAK spontan tidak menggunakan kateter, klien banyak berkemih,
jumlah urine 2500-3000 cc/ hari, warna urine kuning jernih, nyeri atau
keluhan lain saat BAK tidak ada.
7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
06 Desember 2018
Hematologi
Index Eritrosit
MCV 83,1 fL 80 – 96 Normal
MCH 28,1 pg 27,5 – 33,2 Normal
MCHC 34,0 % 33,4 – 35,5 Normal
9. Asuhan Keperawatan
i. Analisa Data
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1. DS: Miastenia Gravis Pola Napas Tidak
- Klien mengatakan sesak Efektif
- Sesak bertambah pada Rusaknya Reseptor Asetilkolin
saat tengah malam
- Sesak berkurang saat Kerusakan transmisi impuls
duduk dan beristirahat saraf menuju sel-sel otot
-
DO: Kehilangan kemampuan
- RR: 30x/menit reseptor normal membran post
- Nadi: 104x/menit sinaps pada neuromuskular
- Terdapat
pernafasancuping hidung Penurunan hubungan
- Post Of timektomi neuromuskular
- Terpasang CTT pada
thorax sinistra ICS 5 Kelemahan otot-otot
- Klien terlihat lemas
- Klien terlihat pucat Kelemahan otot pernapsan
Kompensasi
Sesak
DO:
- Klien meringis saat
melakukan pergerakan
- Terdapat luka operasi
sepanjang kurang lebih
15 cm di mediastinum
- Klien terpasang selang
CTT di ICS 5 sinistra
- TD: 140/90mmHg, N:
92x/menit, S: 36,2, rr:
32x/menit
3. DS: Tirah baring Intoleransi Aktifitas
- Klien mengatakan Ketidakseimbangan antara
tubuhnya terutama kaki suplai dan kebutuhan oksigen
dan tangann lemas pada klien dengan kelemahan
- Klien mengatakan jika otot pernafasanakibat
beraktifitas bertambah myasthenia gravis
sesak ↓
- Klien mengatakan Respon terhadap peningkatan
kelemahan bertambah tekanan darah, nadi dan
pada saat malam hari respirasi ketika beraktivitas
DO: ↓
- Klien tampak lebih Klien cepat letih
setelah beraktifitas ↓
- Klien bedrest karena Intoleran aktivitas
adanya kelemahan otot
pernapasan
- Terdapat peningkatan
respirasi setelah aktifitas,
RR: 24x/menit menjadi
30x/menit
3. DS: Prosedur Operasi pada saraf Gangguan
- Klien mengatakan tidak motorik Mobilisasi Fisik
bisa menggunakan
tangan kanannya Dibutuhkan fiksasi
- Klien mengatakan
sedikit sulit melakukan Terpasangan Bidai
aktifitas seperti makan
dan mengganti baju Gerak terbatas
a) Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot
pernafasan
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses inflamasi
3. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan tirah baring,
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
4. Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan otot
b) Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Tn. A Ruangan : Kemuning 5
No Medrek : 0001602858 Nama Mahasiswa : Fathurrahman T
No Tujuan Intervensi Rasional
Dx
1. Setelah dilakukan a. Posisikan dan pertahankan 1. Posisi semifowler
tindakan keperawatan posisi semi fowler membuat ekspansi
selama 1x8 jam, pola paru lebih paru lebih
napas efektif, dengan maksimal
kriteria hasi: b. Anjurkan klien istirahat 2. Istirahat dapat
- Respirasi dalam batas mengurangi beban
normal, 20x/menit kerja pernafasan
- Klien mengatakan c. Latih dan anjurkan latihan 3. Latihan relaksasi
tidka sesak relaksasi nafas dalam memberikan
- Tidak ada tanda kenyamanan pada
distress napas klien
- TTV dalam batas d. Monitor ulang status 4. Status respirasi
normal respiratori dan hemodinamik merupakan parameter
klien (HR, RR) serta tanda kecukupan
distress pernafasan pemenuhan kebutuhan
O2, tanda distress
nafas jika dikenali
segera dapat
mencegah jatuhnya
pasien pada kondisi
yang lebih buruk
e. Kolaborasi pemberian oksigen 5. Terapi oksigen sesuai
sesuai kebutuhan kebutuhan dapat
memenuhi
keseimbangan suply
dan demand tubuh
terhadap O2
f. Kolaborasi untuk tindakan 6. Pemberian
simptomatik dan simptomatik
immunosupresive antikolistinerase dan
immunosupresive
dapat mengembalikan
kekuatan otot
pernafasan kembali
normal
2. Setelah dilakukan 1. Observasi reaksi 1. Ketidaknyamanan
tindakan keprawatan 1x8 ketidaknyamanan secara dapat membuat tubuh
jam, Nyeri berkurang nonverbal lebih sensitif terhadap
dengan kriteria hasil: rangsangan seperti
Tanda vital dalam nyeri
batas normal 2. Berikan posisi yang nyaman 2. Posisi yang nyaman
Secara verbal klien pada klien bagi klien dapat
mengatakan nyeri mengurangi rasa nyeri
berkurang 3. Kontrol lingkungan yang dapat 3. Lingkungan yang
Skala nyeri 0 (0-10) mempengaruhi respon tidak kondusif
Klien dapat ketidaknyamanan klien (suhu mempengaruhi
menggunakan ruangan, cahaya dan suara) tingkat kenyamanan
Teknik
relaksasi/distraksi 4. Berikan informasi tentang nyeri 4. Pemberian informasi
untuk mengurangi termasuk penyebab nyeri, dapat mengurangi
nyeri derajat nyeri dan efek samping kecemasan klien
obat tentang nyeri
1. 09 a. Memposisikan dan S:
Klien mengatakan sesak
Desember pertahankan posisi semi
masih ada
2018 fowler Klien mengatakan sesak
bertambah ketika
b. Menganjurkan klien
beraktivitas berkurang
Pukul istirahat jika istirahat
O:
07.00 – c. Melatih dan
RR 25x/menit
14.00 menganjurkan latihan Klien mampu
melakukan relaksasi
Diagnosa relaksasi nafas dalam
nafas dalam ketika
I d. Memonitor ulang status sesak terasa
A:
respiratori dan
Ketidakefektifan pola
Pola hemodinamik klien (HR, nafas belum teratasi
P:
Napas RR) serta tanda distress
Lanjutkan intervensi
Tidak pernafasan I:
Monitoring status
Efektif e. Kolaborasi pemberian
respirasi
oksigen sesuai kebutuhan Menganjurkan istirahat
di sela aktivitas
Melanjutkan pemberian
O2 sesuai kebutuhan
2. 10 a. Melakukan pengkajian S:
Desember nyeri secara komprehensif - Klien mengatakan
2018 b. Memantau tanda-tanda nyerinya berkurang
vital 2/10
Pukul c. Mengatur posisi nyaman - Klien mengatakan
07.00 – klien lebih tenang saat
14.00 d. Menganjurkan klien melakukan relaksasi
metode relaksasi napas O:
Diagnosa dalam dan distraksi - Tekanan darah: 110/80
II e. mengevaluasi keefektifan mmHg
kontrol nyeri - Klien terlihat tenang
Nyeri f. Kolaborasi pemberian - Klien posisi semifowler
keterolac 30 mg 2 x 1 - Telah diberikan terapi
farmakologi keterolac
30 mg 2x1
A:
Masalah Teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
- Lanjutkan terpi
keterolac 30 mg 2x1
- Kaji tanda-tanda vital
- Kaji skala nyeri klien
3. 11 a. Mengkaji respon klien S :
Desember terhadap aktivitas terkait Klien mengatakan
2018 tanda vital sebelum dan aktivitas yang
sesudah aktivitas dilakukan mandiri
Pukul b. Mengajari klien tehknik adalah BAK,
14.00 – penghematan energi ketika makan/minum
21.00 beraktivitas, selingi Klien mengatakan rasa
aktivitas dengan perode letih setelah beraktivitas
Diagnosa istirahat mulai berkurang
III c. Mendorong melakukan O:
aktivitas progresif dan Klien dapat melakukan
Intoleransi perawatan diri jika eliminasi BAK dengan
aktifitas ditoleransi bangun dan berdiri di
d. Mengevaluasi peningkatan samping tempat tidur
intoleransi aktivitas TD sebelum 120/80
Beri bantuan dalam mmHg
aktivitas perawatan diri TD sesudah aktivitas
sesuai indikasi 130/90 mmHg
Nadi sebelum aktivitas
88x/menit
Nadi sesudah aktivitas
108 x/menit
RR sebelum aktivitas
24x/menit
RR sesudah aktivitas
28x/menit
A:
Intoleran aktivitas teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
Menganjurkan klien
beraktivitas bertahap
Menganjurkan klien
beristirahat di sela
melakukan aktivitas
4. 11 a. Mengidentifikasi S:
Desember karakteristik ruangan yang Klien mengatakan
2018 mungkin meningkatkan masih seringkali pusing
potensi resiko jatuh dan sakit kepala
Pukul b. Meletakkan benda-benda Klien mengatakan bed
14.00 – dalam jangkauan dekat plang jangan terlalu
21.00 dengan pasien sering dinaikkan karena
c. Memasang bed plang klien sering BAK
Diagnosa (pengaman) ketika klien di O :
IV tempat tidur Klien terpasang infus
d. Meletakkan bell dekat satuline di tangan kanan
Risiko klien jikalau klien Klien terlihat
Jatuh membutuhkan bantuan memegangi tempat
untuk beraktivitas atau tidur ketika beraktivitas
berpindah Skor resiko jatuh klien
e. Menganjurkan 45
menggunakan alas kaki A :
yang aman Resiko jatuh belum teratasi
f. Memonitor klien tiap dua P :
jam, tawarkan jika perlu Lanjutkan intervensi
bantuan ke kamar mandi I:
g. Mengkaji ulang resiko Monitor klien terutama
jatuh tiap hari ketika malam hari
Memastikan lantai tidak
licin
Menawarkan bantuan
untuk aktivitas yang
belum dapat dilakukan
mandiri
Memberikan edukasi
pada klien dan keluarga
untuk meminimalkan
resiko jatuh dengan
memasang bed plang
ketik klien tidur
DAFTAR PUSTAKA
Moorhead, Sue et al. 2016. Nursing Outcomes Clasifications (NOC) 5th edition.
Singapore: Elsevier