Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN KASUS KEMUNING 5

ASUHAN KEPERAWATANPADA TN. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS


MIEASTENIA GRAVIS TIMOMA DI RUANG KEMUNING 5 RSUP DR.
HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi nilai mata kuliah Stase Keperawatan Medikal Bedah
Program Profesi Ners XXXVI

Disusun oleh:

Fathurrahman Thahir

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXVI


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2018
ASUHAN KEPERAWATANPADA TN. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS
MIASTENIA GRAVIS TIMOMA DI RSUP DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG

PENGKAJIAN KEPERWATAN
PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 40 tahun
c. Tanggal lahir : Bandung, 06 Agustus 1978
d. Jenis kelamin : Laki - laki
e. Agama : Islam
f. Suku bangsa : Sunda
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Pendidikan terakhir : SLTA
i. Status Perkawinan : Kawin
j. Alamat : Kp. Citiis, RT01/03 Cipongkor, Baranangsiang,
Kab. Bandung bARAT
k. No. Medrek : 0001671183
l. Tgl Masuk RS : 27 November 2018 (Kemuning 5)
m. Tgl Pengkajian : 09 Desember 2018 (Kemuning 4)

II. Riwayat Kesehatan


a. Keluhan Utama
Saat dilakukan pengkajian Klien mengeluh sesak
Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sesak nafas yang dirasakan bertambah setiap
klien melakukan aktivitas atau berpindah posisi dan berkurang bila
diistirahatkan. Sesak hampir dirasakan setiap saat kecuali klien sedang
tidur. Klien post operasi pengangkatan timoma karena terdapat tumor pada
mediastinum yaitu kelenjar timus. Klien mengeluh nyeri pada tempat
pemasangan CTT pada thorax sinistra ICS 5 dan bidai pada tangan kanan,
bertambah pada saat bergerak dan berkurang saat istirahat. Nyeri seperti
ditusuk, skala nyeri 5/10.
Masalah keperawatan: Gangguan rasa nyaman nyeri

c. Riwayat Kesehatan yang Lalu


Tn. A mengatakan 4 tahun yang lalu pernah tiba-tiba jatuh tidak
sadarkan diri dan jatuh menimpa meja. Gejala sering muncul setelah itu,
seperti lemah saat sedang mencuci mobil. Namun, kelemahannya tidak
terlalu mengganggu, saat kelemahannya muncul. Klien didiagnosis
menderita Myasthenia Gravis sejak 3 Tahun yang lalu dan rutin
mengkonsumsi mestinon. Klien memiliki riwayat Hipertensi, namun tidak
rutin minum obat. Tn. A istirahat dan kembali pulih. Setelah itu, klien
mengalami kelemahan lagi dan dibarengi dengan sesak, penglihatan kabur,
dan tidak bisa bicara hingga masuk rumah sakit bulan November.
Masalah Keperawatan: Resiko Jatuh
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga klien yang mengalami penyakit yang sama. Ibu klien
mempunyai hipertensi, begitu juga dengan klien mempunyai hipertensi
dan meminum amlodipin 1 kali sehari.
e. Riwayat ADL
No Kebutuhan Sebelum sakit Setelah Sakit/Di RS
Dasar
1 Makan Klien makan Saat dikaji klien makan 3x/hari, porsi
3x/hari dengan makan habis ½ porsi
menu nasi, lauk
pauk. Klien jarang
mengkonsumsi
sayur. Makan klien
habis 1 porsi
2 Cairan Klien minum air Klien minum 6-8 x/hari sekali minum
putih 5-6 gls/hari. ±100 cc
3 Istirahat dan tidur Tidur malam jam 8 Klien dapat istirahat tidur
atau 9 malam,
istirahat cukup

4 Eliminasi BAK Eliminasi BAK 6-7 Klien BAK 6-7x/hari. Warna jernih bau
kali/hari. Warna khas
jernih, bau khas
urine

5 Eliminasi BAB BAB 1-2 kali/hari Saat dikaji klien mengatakan BAB
2x/hari

6 Personal Hygiene Mandi 2 kali/hari, Selama dirawat klien mandi diseka oleh
gosok gigi 2x/hari perawat atau istrinya
dan keramas tiga
hari sekali.

7 Mobilisasi Klien aktif Klien beraktivitas di tempat tidur, klien


beraktivitas bangun hanya ketika akan BAK atau
dirumah akan duduk. Adanya peningkatan
tekanan darah, nadi dan respirasi
dengan aktivitas minimal

f. Riwayat Psikososial
1. Gambaran diri
Klien mengatakan dengan kondisi fisiknya saat ini klien tetap merasa
bersyukur dan menerima dengan ikhlas sebagai cobaan.
2. Identitas diri
Klien mengatakan sebagai seorang pria sudah cukup puas karena telah
menikah dan memiliki 3 orang anak yang sudah mandiri
3. Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan diperbolehkan pulang.
Klien mengatakan keinginannya agar penyakitnya tidak kambuh lagi.
4. Peran
Klien mengatakan dirinya sekarang tinggal bersama istri dan anaknya.
Selama sakit klien tidak bekerja dan bertugas menjaga anak dan cucu di
rumah
5. Harga diri
Klien mengatakan dengan kondisinya saat ini klien tidak merasa
minder. Klien bersedia untuk dikunjungi teman dan tetangganya ketika
dirawat.

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos Mentis
b. TTV :
TD : 140/90 mmHg Nadi : 92x/Menit
Respirasi : 32 x/Menit Suhu : 36,2oC
c. Sistem Pernafasan
Hidung bentuk simetris, kondisi bersih tidak ada secret pada hidung,
tidak ada lesi pada hidung, ada pernafasan cuping hidung, tidak terdapat
nyeri tekan pada hidung, pengembangan dada simetris namun klien
tampak berat ketika bernafas, frekuensi nafas 32x/menit, pada saat
auskultasi suara nafas vesikuler. Terpasang CTT, saat dikaji tidak ada
keluaran dan pada mediastinum terdapat luka operasi sepanjang ±15cm
post op timektomi.
d. Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada peningkatan JVP, irama jantung regular, tidak ada bunyi
tambahan pada jantung, frekuensi nadi 92x/ menit, tekanan darah 140/
90 MmHg, CRT < 2 detik. Konjuctiva tidak anemis
e. Sistem Pencernaan
Mukosa mulut lembab, kemerahan, tidak ada kesulitan menelan,
abdomen bentuk cembung, tidak terdapat luka operasi atau kemerahan,
saat auskultasi tidak terdengar bunyi bruits, bising usus 10x/menit,
palpasi area kiri dan kanan abdomen tidak teraba massa ataupun nyeri
tekan, perkusi teraba resonan area lambung.
f. Sistem Persarafan
Klien sadar penuh, memori dan orientasi baik, koordinasi baik
Saraf otak
1) I Nervus Olfaktorius
Klien dapat membedakan bau kayu putih dan bau minyak wangi
2) II Nervus Optikus
Kemampuan melihat klien sedikit kabur namun masih bisa jelas
dalam melihat
3) III, IV, VI Nervus Okulomotorius, Trokhearis, dan Abdusena
Ptosis (menurunnya kelopak mata) pada mata kiri dan kanan, ketika
klien diinstruksikan untuk menatap selama 30 detik, ptosis
bertambah, gerakan bola mata baik, pupil isokhor, refleks cahaya
ada, diameter pupil 3 mm, parese nervus III,
4) V Nervus Trigeminus
Klien dapat mengatupkan gigi dan geraham, dalam proses
mengunyah klien mengatakan masih belum cukup kuat
5) VII Nervus Fasialis
Wajah simetris, klien mampu mengangkat bibir dan pipi saat
diinstruksikan untuk tersenyum namun ekspresi masih kurang.
Ketika disentuhkan tissue pada mata klien berkedip.

6) VIII Nervus Vestibulokoklearis


Pendengaran sebelah kiri dan kanan baik karena klien dapat
langsung menjawab saat ditanya dalam nada normal
7) IX Nervus Glosopharingeal
Refleks menelan ada, gangguan refleks ada, pengecapan rasa baik
8) X Nervus Vagus
Reflek menelan ada
9) XI Asesoris
Klien dapat memutar kepala kearah bahu, klien mampu mengangkat
bahu ketika diberikan tahanan
10) XII Hipoglosus
Klien mampu menjulurkan lidah dan menekan kedua pipi dengan
lidah

Refleks
- Fisiologis (bisep +/+, trisep +/+, patela +/+, radialis +/+, achiles +/+)
- Patologis (babinski -/-)

g. Sistem Muskuloskeletal
Bentuk dan pergerakan ekstrimitas atas dan bawah simetris, tidak ada
lesi, kontraktur tidak ada, klien terbaring dengan posisi semi fowler di
tempat tidur. Tidak terdapat kelemahan pada seluruh anggota gerak.
Terpasang infus satu line Ringer Lactat 1500 cc/ 24 jam
Kekuatan otot:
5 5
5 5
h. Sistem Integumen
Kulit sawo matang, kondisi bersih tidak terdapat lesi, oedema tidak ada,
syanosis tidak ada, rambut hitam terdapat uban, penyebaran rambut
merata, tidak ada rontok.

i. Sistem Endokrin
Terdapat tumor pada kelenjar timus atau timoma, post op
Timektomi tanggal 5 November 2018. Nilai leukosit meningkat 26,72
103/uL pada tanggal 06 Desember 2018 (POD 1).

j. Sistem Perkemihan
Klien BAK spontan tidak menggunakan kateter, klien banyak berkemih,
jumlah urine 2500-3000 cc/ hari, warna urine kuning jernih, nyeri atau
keluhan lain saat BAK tidak ada.

7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
06 Desember 2018

Hematologi

Hemoglobin 14,2 g/dL 12,3 – 15,3 Normal


Hematokrit 41,8 % 36,0 – 45,0 Normal
Eritrosit 5,03 juta/uL 4,4-6,0 Normal
Leukosit 26,72 103/uL 4,50 – 11,0 Tinggi
Trombosit 384 Ribu/uL 150 – 450 Normal

Index Eritrosit
MCV 83,1 fL 80 – 96 Normal
MCH 28,1 pg 27,5 – 33,2 Normal
MCHC 34,0 % 33,4 – 35,5 Normal

Prothrombine 13,0 detik 11-15 Normal


Time/PT

PTT 24,90 detik 21-41 Normal


8. Terapi
Cefriaxon 50 mL. 2x1
Keterolac 30 mg 2x1
Ranitidine 2 mL 2x1
Mestinon Tab 2x1 tab
Amlodipin 10 mg tab 1x1 tab
RL 1500cc/Hari

9. Asuhan Keperawatan
i. Analisa Data
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1. DS: Miastenia Gravis Pola Napas Tidak
- Klien mengatakan sesak Efektif
- Sesak bertambah pada Rusaknya Reseptor Asetilkolin
saat tengah malam
- Sesak berkurang saat Kerusakan transmisi impuls
duduk dan beristirahat saraf menuju sel-sel otot
-
DO: Kehilangan kemampuan
- RR: 30x/menit reseptor normal membran post
- Nadi: 104x/menit sinaps pada neuromuskular
- Terdapat
pernafasancuping hidung Penurunan hubungan
- Post Of timektomi neuromuskular
- Terpasang CTT pada
thorax sinistra ICS 5 Kelemahan otot-otot
- Klien terlihat lemas
- Klien terlihat pucat Kelemahan otot pernapsan

Kurangnya oksigen dalam paru-


paru

Kompensasi

Sesak

Pola Nafas Tidak Efektif

2. DS: Post op Timektomi dan Gangguan Rasa


- Klien mengatakan nyeri pemasangan CTT Nyaman Nyeri
pada daerah bekas luka
operasi dan pemasangan Proses Inflamasi
selang di paru
- Skala nyeri 5/6, nyeri Nyeri
terasa di daerah dada,
bertambah saat bergerak
dan berkurang saat
istirahat.

DO:
- Klien meringis saat
melakukan pergerakan
- Terdapat luka operasi
sepanjang kurang lebih
15 cm di mediastinum
- Klien terpasang selang
CTT di ICS 5 sinistra
- TD: 140/90mmHg, N:
92x/menit, S: 36,2, rr:
32x/menit
3. DS: Tirah baring Intoleransi Aktifitas
- Klien mengatakan Ketidakseimbangan antara
tubuhnya terutama kaki suplai dan kebutuhan oksigen
dan tangann lemas pada klien dengan kelemahan
- Klien mengatakan jika otot pernafasanakibat
beraktifitas bertambah myasthenia gravis
sesak ↓
- Klien mengatakan Respon terhadap peningkatan
kelemahan bertambah tekanan darah, nadi dan
pada saat malam hari respirasi ketika beraktivitas
DO: ↓
- Klien tampak lebih Klien cepat letih
setelah beraktifitas ↓
- Klien bedrest karena Intoleran aktivitas
adanya kelemahan otot
pernapasan
- Terdapat peningkatan
respirasi setelah aktifitas,
RR: 24x/menit menjadi
30x/menit
3. DS: Prosedur Operasi pada saraf Gangguan
- Klien mengatakan tidak motorik Mobilisasi Fisik
bisa menggunakan
tangan kanannya Dibutuhkan fiksasi
- Klien mengatakan
sedikit sulit melakukan Terpasangan Bidai
aktifitas seperti makan
dan mengganti baju Gerak terbatas

DO: Gangguan Imobilisasi fisik


- Klien terpasang bidai
pada tangan kanan
- Klien di bantu oleh
ibunya saat makan

4. DS: Riwayat Jatuh karena penyakit Resiko Jatuh


- Klien pernah jatuh 3
bulan lalu Pusing karena beraktifitas
- Klien mengatakan
tubuhnya lemah Resiko Jatuh
DS:
- Skor Pengkajian jatuh 45
- Terdapat riwayat jatuh
- Terdapat diagnosa
sekunder: Miastenia
Gravis
- Klien terpasang infus
pada tangan kiri
- Klien terpasang CTT
- Klien terpasang selang
kateter

a) Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot
pernafasan
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses inflamasi
3. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan tirah baring,
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
4. Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan otot
b) Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Tn. A Ruangan : Kemuning 5
No Medrek : 0001602858 Nama Mahasiswa : Fathurrahman T
No Tujuan Intervensi Rasional
Dx
1. Setelah dilakukan a. Posisikan dan pertahankan 1. Posisi semifowler
tindakan keperawatan posisi semi fowler membuat ekspansi
selama 1x8 jam, pola paru lebih paru lebih
napas efektif, dengan maksimal
kriteria hasi: b. Anjurkan klien istirahat 2. Istirahat dapat
- Respirasi dalam batas mengurangi beban
normal, 20x/menit kerja pernafasan
- Klien mengatakan c. Latih dan anjurkan latihan 3. Latihan relaksasi
tidka sesak relaksasi nafas dalam memberikan
- Tidak ada tanda kenyamanan pada
distress napas klien
- TTV dalam batas d. Monitor ulang status 4. Status respirasi
normal respiratori dan hemodinamik merupakan parameter
klien (HR, RR) serta tanda kecukupan
distress pernafasan pemenuhan kebutuhan
O2, tanda distress
nafas jika dikenali
segera dapat
mencegah jatuhnya
pasien pada kondisi
yang lebih buruk
e. Kolaborasi pemberian oksigen 5. Terapi oksigen sesuai
sesuai kebutuhan kebutuhan dapat
memenuhi
keseimbangan suply
dan demand tubuh
terhadap O2
f. Kolaborasi untuk tindakan 6. Pemberian
simptomatik dan simptomatik
immunosupresive antikolistinerase dan
immunosupresive
dapat mengembalikan
kekuatan otot
pernafasan kembali
normal
2. Setelah dilakukan 1. Observasi reaksi 1. Ketidaknyamanan
tindakan keprawatan 1x8 ketidaknyamanan secara dapat membuat tubuh
jam, Nyeri berkurang nonverbal lebih sensitif terhadap
dengan kriteria hasil: rangsangan seperti
 Tanda vital dalam nyeri
batas normal 2. Berikan posisi yang nyaman 2. Posisi yang nyaman
 Secara verbal klien pada klien bagi klien dapat
mengatakan nyeri mengurangi rasa nyeri
berkurang 3. Kontrol lingkungan yang dapat 3. Lingkungan yang
 Skala nyeri 0 (0-10) mempengaruhi respon tidak kondusif
 Klien dapat ketidaknyamanan klien (suhu mempengaruhi
menggunakan ruangan, cahaya dan suara) tingkat kenyamanan
Teknik
relaksasi/distraksi 4. Berikan informasi tentang nyeri 4. Pemberian informasi
untuk mengurangi termasuk penyebab nyeri, dapat mengurangi
nyeri derajat nyeri dan efek samping kecemasan klien
obat tentang nyeri

5. Ajarkan dan bantu klien cara 5. Teknik pernafasan


penggunaan terapi non dapat meningkatkan
farmakologis (distraksi, relaksasi otot
relaksasi nafas dalam abdomen, distraksi
merupakan suatu
teknik untuk
mengalihkan nyeri
6. Kaji dan evaluasi ulang tingkat 6. Menilai keefektifan
nyeri, untuk skala nyeri ringan pemberian perawatan
tiap 8 jam, nyeri sedang tiap 2
jam, dan nyeri ringan tiap 1
jam
7. Kolaborasi pemberian 7. Analgetik memblok
analgetik pembentukan
mediator nyeri atau
memblok
penghantaran nyeri

3 Setelah dilakukan a. Kaji respon klien terhadap 1. Adanya peningkatan


intervensi selama 1x8 aktivitas terkait tanda vital tanda vital
jam klien dapat sebelum dan sesudah aktivitas menunjukkan toleransi
melakukan aktivitas b. Ajari klien tehknik terhadap jenis aktivitas
secara bertahap dengan penghematan energi ketika tertentu
kriteria: beraktivitas, selingi aktivitas 2. Menggunakan energi
- Klien berpartisipasi dengan perode istirahat untuk aktivitas
dalam aktivitas yang c. Dorong aktivitas progresif dan prioritas diselingi
diinginkan perawatan diri jika ditoleransi istirahat dapat
- Terdapat penurunan d. Evaluasi peningkatan mengurangi kelelahan
tanda fisiologis intoleransi aktivitas 3. Melatih tubuh
intoleransi seperti e. Beri bantuan dalam aktivitas terhadap intoleran
TD, N dan RR dalam perawatan diri sesuai indikasi aktivitas, aktivitas
batas normal dilakukan secara
- Klien melaporkan bertahap
adanya peningkatan 4. Mengukur sejauhmana
aktivitas tanpa aktivitas dapat
disertai rasa letih dilakukan sehinga
yang berlebihan dapat ditingkatkan
pemilihan aktivitas
selanjutnya
5. Memenuhi kebutuhan
klien dalam
pemenuhan aktivitas
yang belum dapat
dilakukan mandiri

4. Setelah dilakukan 1. Identifikasi karakteristik 1. Lantai licin, basah,


intervensi selama 3x24 ruangan yang mungkin tidak ada keset,
jam klien tidak jatuh meningkatkan potensi resiko penerangan kurang,
dengan kriteria hasil : jatuh tidak ada handrail
dapat meningkatkan
resiko pasien jatuh
2. Letakkan benda-benda dalam 2. Meminimalkan pasien
jangkauan dekat dengan pasien mengambil barang
yang jauh dari
jangkauan
3. Pasang bed plang (pengaman) 3. Mencegah pasien jatuh
ketika klien di tempat tidur dari tempat tidur
4. Letakkan bell dekat klien 4. Meminimalisir resiko
jikalau klien membutuhkan jatuh akibat pasien
bantuan untuk beraktivitas atau yang beresiko tinggi
berpindah berusaha beraktivitas
tanpa bantuan
5. Gunakan alas kaki yang aman 5. Meminimalisir resiko
jatuh akibat
penggunaan sandal
yang tidak sesuai
6. Monitor klien tiap dua jam, 6. Memantau aktivitas
tawarkan jika perlu bantuan ke klien beresiko jatuh
kamar mandi untuk meminimalkan
melakukan aktivitas
mandiri tanpa
dibantu/didampingi
7. Kaji ulang resiko jatuh tiap hari 7. Indikator pengukuran
skor resiko jatuh untuk
intervensi selanjutnya

c) Catatan Tindakan Keperawatan


Nama Pasien : Tn. A Ruangan : Kemuning 5
No Medrek : 0001602858 Nama Mahasiswa : Fathurrahman T
No Dx Tgl/jam Implementasi Respon/Evaluasi Paraf

1. 09 a. Memposisikan dan S:
 Klien mengatakan sesak
Desember pertahankan posisi semi
masih ada
2018 fowler  Klien mengatakan sesak
bertambah ketika
b. Menganjurkan klien
beraktivitas berkurang
Pukul istirahat jika istirahat
O:
07.00 – c. Melatih dan
 RR 25x/menit
14.00 menganjurkan latihan  Klien mampu
melakukan relaksasi
Diagnosa relaksasi nafas dalam
nafas dalam ketika
I d. Memonitor ulang status sesak terasa
A:
respiratori dan
 Ketidakefektifan pola
Pola hemodinamik klien (HR, nafas belum teratasi
P:
Napas RR) serta tanda distress
Lanjutkan intervensi
Tidak pernafasan I:
 Monitoring status
Efektif e. Kolaborasi pemberian
respirasi
oksigen sesuai kebutuhan  Menganjurkan istirahat
di sela aktivitas
 Melanjutkan pemberian
O2 sesuai kebutuhan
2. 10 a. Melakukan pengkajian S:
Desember nyeri secara komprehensif - Klien mengatakan
2018 b. Memantau tanda-tanda nyerinya berkurang
vital 2/10
Pukul c. Mengatur posisi nyaman - Klien mengatakan
07.00 – klien lebih tenang saat
14.00 d. Menganjurkan klien melakukan relaksasi
metode relaksasi napas O:
Diagnosa dalam dan distraksi - Tekanan darah: 110/80
II e. mengevaluasi keefektifan mmHg
kontrol nyeri - Klien terlihat tenang
Nyeri f. Kolaborasi pemberian - Klien posisi semifowler
keterolac 30 mg 2 x 1 - Telah diberikan terapi
farmakologi keterolac
30 mg 2x1
A:
Masalah Teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
- Lanjutkan terpi
keterolac 30 mg 2x1
- Kaji tanda-tanda vital
- Kaji skala nyeri klien
3. 11 a. Mengkaji respon klien S :
Desember terhadap aktivitas terkait  Klien mengatakan
2018 tanda vital sebelum dan aktivitas yang
sesudah aktivitas dilakukan mandiri
Pukul b. Mengajari klien tehknik adalah BAK,
14.00 – penghematan energi ketika makan/minum
21.00 beraktivitas, selingi  Klien mengatakan rasa
aktivitas dengan perode letih setelah beraktivitas
Diagnosa istirahat mulai berkurang
III c. Mendorong melakukan O:
aktivitas progresif dan  Klien dapat melakukan
Intoleransi perawatan diri jika eliminasi BAK dengan
aktifitas ditoleransi bangun dan berdiri di
d. Mengevaluasi peningkatan samping tempat tidur
intoleransi aktivitas  TD sebelum 120/80
Beri bantuan dalam mmHg
aktivitas perawatan diri TD sesudah aktivitas
sesuai indikasi 130/90 mmHg
 Nadi sebelum aktivitas
88x/menit
Nadi sesudah aktivitas
108 x/menit
 RR sebelum aktivitas
24x/menit
RR sesudah aktivitas
28x/menit
A:
Intoleran aktivitas teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

 Menganjurkan klien
beraktivitas bertahap
 Menganjurkan klien
beristirahat di sela
melakukan aktivitas
4. 11 a. Mengidentifikasi S:
Desember karakteristik ruangan yang  Klien mengatakan
2018 mungkin meningkatkan masih seringkali pusing
potensi resiko jatuh dan sakit kepala
Pukul b. Meletakkan benda-benda  Klien mengatakan bed
14.00 – dalam jangkauan dekat plang jangan terlalu
21.00 dengan pasien sering dinaikkan karena
c. Memasang bed plang klien sering BAK
Diagnosa (pengaman) ketika klien di O :
IV tempat tidur  Klien terpasang infus
d. Meletakkan bell dekat satuline di tangan kanan
Risiko klien jikalau klien  Klien terlihat
Jatuh membutuhkan bantuan memegangi tempat
untuk beraktivitas atau tidur ketika beraktivitas
berpindah  Skor resiko jatuh klien
e. Menganjurkan 45
menggunakan alas kaki A :
yang aman Resiko jatuh belum teratasi
f. Memonitor klien tiap dua P :
jam, tawarkan jika perlu Lanjutkan intervensi
bantuan ke kamar mandi I:
g. Mengkaji ulang resiko  Monitor klien terutama
jatuh tiap hari ketika malam hari
 Memastikan lantai tidak
licin
 Menawarkan bantuan
untuk aktivitas yang
belum dapat dilakukan
mandiri
 Memberikan edukasi
pada klien dan keluarga
untuk meminimalkan
resiko jatuh dengan
memasang bed plang
ketik klien tidur

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria et al. 2016.Nursing Interventions Clasification (NIC) 6 th edition.


Singapore : Elsevier

Herdman, T. Heather. 2015. Nanda International Inc. Diagnosis Keperawatan :


definisi dan klasifikasi 2015-2017 edisi 10, editor, T. Heather Herdman,
Shigemi Kamitsuru; alih Bahasa, Budi Anna Keliat et.al; editor penyelaras,
Monica Ester. Jakarta : EGC

Moorhead, Sue et al. 2016. Nursing Outcomes Clasifications (NOC) 5th edition.
Singapore: Elsevier