FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: Bethesda Lempuyangwangi

Nama Mahasiswa : Yohana Br Sidabalok Tanda Tangan

NIM : 112017276 ....................

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Krisma Kurnia Sp.PD ....................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 62 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Celeban Rt 19/ Rw 05 No.236 Tanggal masuk : 30 Desember 2018

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 30 Desember 2018 Jam : 10.00 WIB

Keluhan utama :
Os mengeluh muntah-muntah sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os mengeluh muntah sebanyak 10x, muntah berisi air putih bercampur sedikit sisa
makanan yang telah dikonsumsi, dalam 1x muntah volume ± setara dengan ½ gelas air mineral,
muntah dicetuskan oleh makanan atau minuman yang telah dikonsumsi sebelumnya, mual (+),
lemas (+), nafsu makan berkurang sejak 3 hari SMRS, Os mengatakan setelah nafsu makan
berkurang porsi makan menjadi lebih sedikit, dan mudah kenyang. Os juga mengeluhkan nyeri
pada daerah ulu hati, nyeri tidak menjalar, nyeri bersifat seperti tertusuk, sesak disangkal, dan
sensasi panas pada daerah dada disangkal. Selain itu Os juga mengeluhkan nyeri kepala sejak 1
hari SMRS, nyeri bersifat berdenyut dan hilang timbul, pada seluruh bagian kepala dan leher
terasa tegang, pandangan kabur disangkal.
 Tiga hari SMRS pasien mengatakan nyeri saat buang air kecil, sensasi panas pada
kemaluan saat buang air kecil dan sering terbangun di malam hari untuk buang air kecil, keluhan
masih dirasakan saat masuk RS. Os mengatakan frekuensi buang air kecil selama sehari ± 12 kali
namun sedikit dengan frekuensi air minum sama seperti biasanya yaitu ± 1500ml. Buang air
kecil berwarna kuning muda, jernih, darah disangkal, nanah disangkal, riwayat keputihan
disangkal, demam disangkal. Buang air besar 1x/hari, konsistensi lunak, dan warna kuning
kecokelatan.
Pasien memiliki riwayat kencing manis sejak usia 40 tahun, rutin menggunakan Insulin
8unit-8unit-8unit. Selain itu Os juga memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan
rutin mengkonsumsi Candesartan 1x8mg. Os juga memiliki riwayat terjatuh dan terdapat patah
tulang pada telapak kaki kiri sejak 1 bula SMRS, namun pengobatan dilakukan di Sinsei.
Riwayat merokok disangkal, konsumsi alkohol disangkal dan alergi (+) terhadap antibiotik
tertentu namun Os lupa dengan jenis antibiotiknya.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostate
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skirofula (+) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (+) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Gastritis (-) Rhematoid Arthritis Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Umur Keadaan
Hubungan Jenis Kelamin Penyebab Meninggal
(Tahun) Kesehatan
Kakek (ayah) - Laki-laki Meninggal -
Nenek (ayah) - Perempuan Meninggal -
Kakek (ibu) - Laki-laki Meninggal -
Nenek (ibu) - Perempuan Meninggal -
Ayah - Laki-laki Meninggal -
 Ibu 86 Perempuan Sehat -
Anak 34 Laki-Laki Sehat -
Anak 30 Perempuan Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - √ -
Asma - √ -
Tuberkulosis - √ -
Artritis - √ -
Rematisme - √ -
Hipertensi - √ -
Jantung - √ -
Ginjal - √ -
Lambung - √ -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (+) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Tinitus (-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek (-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir pucat (-) Lidah kotor
(-) Gusi berdarah (-) Gangguan pengecapan
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
( - ) Distensi vena leher
( - ) Benjolan
( - ) Pembesaran kelenjar getah bening
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar-debar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Wasir (-) Perut Membesar
(+) Mual (-) Mencret (-) Benjolan
(+) Muntah (-) Tinja Darah
(-) Muntah Darah (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Ter
(+) Nyeri Perut Tengah Atas
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(+) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguria (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(+) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol(tidak disadari) (-) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
 (-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis
(+) Vulnus ekskoriatum medial inferior cruris sinistra 3x2,5 cm, fraktur pedis sinistra.

Berat Badan
Berat badan rata – rata (kg) : 68,5 kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 70 kg
Berat badan sekarang : 67 kg
Tinggi Badan
Tinggi badan sekarang : 155 cm
IMT
Berat badan (kg) / Tinggi badan (meter)2 = 27,88 kg/m2
Intepretasi : Obese I (25,01-29,99 kg/m2)
Lingkar Perut
Lingkar perut : 97 cm
Lingkar Pinggang
Lingkar pinggang : 111 cm

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (+) Di rumah (-) Rumah Bersalin (-) RS Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) lain – lain
Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2x Jumlah / kali : 1 porsi sedang
Variasi / hari : bervariasi Nafsu makan : menurun
Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : ada Pekerjaan : ada
Keluarga :- Lain-lain :-

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 67 kg
IMT : 27,88 kg/m2 (obesitas 1)
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Suhu : 36,8 °C
Nadi : 82 x/menit
Pernafasaan : 21 x/menit (SpO2 98%)
Keadaan gizi : Obesitas
Sianosis : tidak ada
Edema umum : tidak ada
Habitus : atletikus
Cara berjalan : tegak
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata, putih Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran
Suhu Raba : hangat Lembab/Kering : lembab
Keringat : umum (+) Turgor : baik
Ikterus : tidak ada
 Lapisan Lemak : merata
Edema : Ada di kedua ekstremitas bawah
Lain-lain : Vulnus ekskoriatum medial inferior cruris sinistra 3x2,5 cm,
fraktur pedis sinistra.

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : tenang
Simetri muka : simetris
Rambut : merata, putih, tidak mudah rontok
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : oedem (-) Lensa : jernih
Sklera : ikterik (-) Konjungtiva : anemis (-)
Gerakan Mata : aktif Tekanan bola mata : normal
Lapangan penglihatan : normal Nistagmus : tidak ada
Telinga
Tuli : tidak ada Selaput pendengaran : utuh, intak
Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada Pendarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada
Mulut
Bibir : normal, lembab Tonsil : T1 – T1 tenang
Langit-langit : tidak ada kelainan Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : utuh, karies dentis (-) Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ada bercak putih
Lidah : normal
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cm H2O
 Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : simetris, sela iga normal
Pembuluh darah : kolateral (-), spider nevi (-), tidak terdapat lesi kulit
Buah dada : simetris, tidak ada ginekomastia
Paru – Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri  Tidak ada benjolan  Tidak ada benjolan
 Fremitus taktil simetris  Fremitus taktil simetris
 Nyeri tekan (-)  Nyeri tekan (-)
Kanan  Tidak ada benjolan  Tidak ada benjolan
 Fremitus taktil simetris  Fremitus taktil simetris
 Nyeri tekan (-)  Nyeri tekan (-)
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri  Suara vesikuler  Suara vesikuler
 Wheezing (-) Rhonki (-)  Wheezing (-) Rhonki (-)
Kanan  Suara vesikuler  Suara vesikuler
 Wheezing (-) Rhonki (-)  Wheezing (-) Rhonki (-)
Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi ictus cordis : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis kiri
Perkusi :
Batas atas : ICS II linea sternalis kiri
Batas kiri : ICS V satu jari lateral dari linea midsternalis kiri
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis kanan
Auskultasi :
Katup Mitral : BJ I>II, murni regular, murmur (-), gallop (-)
Katup Trikuspid : BJ I>II, murni regular, murmur (-), gallop (-)
Katup Pulmonal : BJ II>I, murni regular, murmur (-), gallop (-)
Katup Aorta : BJ II>I, murni regular, murmur (-), gallop (-)
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
 Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : Datar, benjolan (-), pembuluh darah (-), caput medusa (-), spider nevi (-),
dilatasi vena (-)
Palpasi : Dinding perut: tidak ada rigit, nyeri tekan epigatrium (+), nyeri lepas (-), defans
muskular (-) , massa (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotemen (-), nyeri ketuk CVA (-)
Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : BU(+) 10x/menit
Refleks dinding perut: baik

Colok Dubur(atas indikasi)

Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5+ 5+
Lain-lain : ptekie (-), oedem (-) ptekie (-), oedem (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada
 Varises : tidak ada tidak ada
Otot (tonus) : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5+ 5+
Oedem : tidak ada tidak ada
Lain-lain : tidak ada tidak ada
Reflex
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis Negatif Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 30 Desember 2018, pukul 10:18 di IGD
 Pemeriksaan darah lengkap:
 Hb : 11,1 g/dL 12.5-16.0
 Ht : 31,5% 37.0-47.0
 Trombosit : 354.000/μL 182.000-369.000
 Leukosit : 13.500 /μL 4.000-10.500
 Eritrosit : 3.920.000/μL 4.200.000-10.800.000
 MCV : 80,4 fL 79,0-99,0
 MCH : 28,3 pg 27,0-31,0
 MCHC :35,2 g/dL 33,0-37,0
 Hitung Jenis (N/L/M/E/B) : 72,7/19,9/6,7/0,5/0,2
 Ureum : 37,3 mg/dL 17,1-49,2
 Kreatinin : 1,78 mg/dL 0,51-0,95
 Natrium : 120 mmol/L 135-148
 Kalium : 3,0 mmol/L 3,5-5,3
 Chlorida : 84 mmol/L 98-107
 GDS : 149mg/dL <200
Urin Lengkap
 Makroskopis:
Warna : Kuning Kuning pucat
Kekeruhan : Keruh Jernih
Berat jenis : 1.020 1.005-1.030
pH : 6.5 5,0-8.0
Protein : Trace (<30 mg/dL) (-) Negatif
Glukosa : (-) Negatif (-) Negatif
Reduksi : (-) Negatif (-) Negatif
Urobilin : 0,1 EU/dl (0,1-1,0 EU/dl)
Keton : (-) Negatif (-) Negatif
Bilirubin : (-) Negatif (-) Negatif
 Mikroskopis:
Leukosit : 5+ : > 30 sel/½ LPB (-) Negatif
Eritrosit : 1+ : 4 sel / LPB (-) Negatif
Silinder granula : (-) Negatif (-) Negatif
Silinder leukosit : 2+ : 1-10 sel/LPK (-) Negatif
Silinder hyaline : (-) Negatif (-) Negatif
Sel epitel : 1+ : 4 sel / LPB (-) Negatif
Kristal asam urat : (-) Negatif (-) Negatif
Bakteria : 3+ : penuh/LPK (-) Negatif
 EKG :
o Normal sinus rhytm
o Normal axis
Laboratorium 31 Desember 2018, pukul 10:18 di Bangsal
 Gula darah puasa : 198 mg/dL Bukan DM : < 100
Belum pasti DM : 100-125
DM : ≥ 126
 Profil Lipid :
Kolesterol Total : 301 mg/dL Normal : < 200
Batas tinggi : 200-239
Tinggi : ≥ 239
Trigliserida : 168 mg/dL Normal : < 150
Batas tinggi : 150-199
 Tinggi : 200-499
Sangat tinggi : ≥ 500
HDL : 48 mg/dL Rendah : < 40
Tinggi : ≥ 60
LDL : 246 mg/dL Optimal : < 100
Mendekati optimal : 100-129
Batas tinggi : 130-159
Tinggi : 160-189
Sangat tinggi : > 190
Ratio LDL/HDL : 5,0 CARDIO RISK INDEX (CRI)
<3 : Resiko rendah
3-5 : Moderat
>5 : Resiko tinggi
 HbA1c : 8,4 % Normal : < 5,7
Prediabetes : 5,7-6,4
Diabetes : ≥ 6,5
 Estimated Average Glucose : 194 mg/dL

RINGKASAN
Seorang perempuan berusia 62 tahun datang ke IGD Rumah Sakit Bethesda
Lempuyangwangi dengan keluhan muntah-muntah sejak 1 hari SMRS. Os mengeluh muntah
sebanyak 10x, muntah berisi air putih bercampur sedikit sisa makanan yang telah dikonsumsi,
dalam 1x muntah volume ± setara dengan ½ gelas air mineral, muntah dicetuskan oleh makanan
atau minuman yang telah dikonsumsi sebelumnya, mual (+), lemas (+), nafsu makan berkurang
sejak 3 hari SMRS, Os mengatakan setelah nafsu makan berkurang porsi makan menjadi lebih
sedikit, dan mudah kenyang. Os juga mengeluhkan nyeri pada daerah ulu hati, nyeri tidak
menjalar, nyeri bersifat seperti tertusuk. Selain itu Os juga mengeluhkan nyeri kepala sejak 1 hari
SMRS, nyeri bersifat berdenyut dan hilang timbul, pada seluruh bagian kepala dan leher terasa
tegang. Tiga hari SMRS pasien mengatakan nyeri saat buang air kecil, sensasi panas pada
kemaluan saat buang air kecil dan sering terbangun di malam hari untuk buang air kecil, keluhan
masih dirasakan saat masuk RS. Os mengatakan frekuensi buang air kecil selama sehari ± 12 kali
namun sedikit dengan frekuensi air minum sama seperti biasanya yaitu ± 1500ml. Buang air
kecil berwarna kuning muda, jernih.
 Pasien memiliki riwayat kencing manis sejak usia 40 tahun, rutin menggunakan Insulin
8unit-8unit-8unit. Selain itu Os juga memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan
rutin mengkonsumsi Candesartan 1x8mg. Os juga memiliki riwayat terjatuh dan terdapat patah
tulang pada telapak kaki kiri sejak 1 bula SMRS, namun pengobatan dilakukan di Sinsei.
Riwayat alergi (+) terhadap antibiotik tertentu namun Os lupa dengan jenis antibiotiknya
Pemeriksaan fisik: TD: 160/90mmHg, HR: 82x, RR: 21x, Obesitas 1, nyeri tekan
epigastrium +.
Pemeriksaan Laboratorium: Hb (11,1 g/dL), leukositosis (13.500 /μL), Ht (31,5%),
hitung Jenis (N/L/M/E/B) : 72,7/19,9/6,7/0,5/0,2. Kreatinin (1,78 mg/dL), Natrium (120
mmol/L), Kalium (3,0 mmol/L), Chlorida (84 mmol/L). Urin Lengkap : Warna kuning keruh,
protein (trace <3 mg/dL), leukosit (5+ : >30 sel/½LPB), eritrosit (1+ : 4 sel/LPB), silinder
leukosit (2+ : 1-10 sel/LPK), epitel (1+ : 4 sel/LPB), dan bakteri (3+ : penuh/LPK). GDP (198
mg/dL), kolesterol total (301 mg/dL), trigliserida (168 mg/dL), HDL (48 mg/dL), LDL (246
mg/dL) , rasio LDL/HDL (5,0), dan HbA1c (8,4 %).

MASALAH
1. Dispepsia
2. Diabetes Melitus II Obesitas
3. Hipertensi
4. Chronic Kidney Disease
5. Imbalance elektrolit (Severe Hiponatremia dan Hipokalemia)
6. Dislipidemia
7. Infeksi Saluran Kemih

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

A. DIAGNOSIS KERJA
1. Dispepsia
Dasar diagnosis : Berdasarkan gejala klinis yang di rasakan oleh pasien, yaitu: Os
muntah sebanyak 10x, muntah berisi air putih bercampur sedikit sisa makanan yang telah
dikonsumsi, dalam 1x muntah volume ± setara dengan ½ gelas air mineral, muntah
dicetuskan oleh makanan atau minuman yang telah dikonsumsi sebelumnya, mual (+),
nafsu makan berkurang sejak 3 hari SMRS, Os mengatakan setelah nafsu makan
berkurang porsi makan menjadi lebih sedikit, dan mudah kenyang. Os juga mengeluhkan
nyeri pada daerah ulu hati, nyeri tidak menjalar, nyeri bersifat seperti tertusuk, sesak
disangkal, dan sensasi panas pada daerah dada disangkal. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan nyeri tekan pada daerah epigastrium.
2. Diabetes Melitus II Obesitas

Dasar Diagnosis : Pasien memiliki riwayat kencing manis sejak usia 40 tahun, rutin
menggunakan Insulin 8unit-8unit-8unit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan IMT 27,88
kg/m2 (Obese 1), lingkar perut 97 cm dan lingkar pinggang 111 cm.Pada pemeriksaan
penunjang didapatkan GDP: 198 mg/dL dan HbA1c 8,4%.

3. Hipertensi
Dasar Diagnosis : Os juga mengeluhkan nyeri kepala sejak 1 hari SMRS, nyeri bersifat
berdenyut dan hilang timbul, pada seluruh bagian kepala dan leher terasa tegang. Os juga
memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan rutin mengkonsumsi Candesartan
1x8mg. Pada pemeriksaan fisik TD: 160/90 mmHg.

4. Chronic Kidney Disease

Dasar Diagnosis : Pada pemeriksaan urinalisis lengkap terdapat proteinuri (Trace
(<30mg/dl)), eritrosit 1+ : 4 sel/LPB, leukosit 5+ : >30 sel/½ LPB, bakteri 3+ :
penuh/LPK. Hasil serum kreatinin 1,78 mg/dL, maka didapatkan GFR : 35
mL/min/1.73m2 ( Kerusakan ginjal dengan LFG ↑ sedang (derajat 3)).

5. Imbalance elektrolit
Dasar Diagnosis : Berdasarkan gejala klinis Os muntah sebanyak 10x, muntah berisi air
putih bercampur sedikit sisa makanan yang telah dikonsumsi, dalam 1x muntah volume ±
setara dengan ½ gelas air mineral, muntah dicetuskan oleh makanan atau minuman yang
telah dikonsumsi sebelumnya, mual (+) dan lemas (+). Dengan pemeriksaan penunjang
didapatkan Natrium : 120 mmol/L, Kalium : 3,0 mmol/L, dan Chlorida : 84 mmol/L.

6. Dislipidemia
Dasar Diagnosis : Pada pemeriksaan profil lemak didapatkan kolesterol total : 301
mg/dL, trigliserida : 168 mg/dL, HDL : 48 mg/dL, LDL : 246 mg/dL , rasio LDL/HDL :
5,0.

7. Infeksi Saluran Kemih

Dasar Diagnosis : Pada gejala klinis Os mengatakan nyeri saat buang air kecil sejak 3
hari SMRS, sensasi panas pada kemaluan saat buang air kecil dan sering terbangun di
malam hari untuk buang air kecil, keluhan masih dirasakan saat masuk RS. Os
 mengatakan frekuensi buang air kecil selama sehari ± 12 kali namun sedikit dengan
frekuensi air minum sama seperti biasanya yaitu ± 1500ml. Buang air kecil berwarna
kuning muda, jernih. Pada pemeriksaan urin lengkap : Warna kuning keruh, protein
(trace <3 mg/dL), leukosit (5+ : >30 sel/½LPB), eritrosit (1+ : 4 sel/LPB), silinder
leukosit (2+ : 1-10 sel/LPK), epitel (1+ : 4 sel/LPB), dan bakteri (3+ : penuh/LPK)

B. DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Gastritis
Dasar diagnosis : Berdasarkan gejala klinis yaitu, mual (+), muntah (+), nafsu makan
berkurang dan merasa cepat kenyang, nyeri ulu hati (+). Dan pada pemeriksaan fisik
didapatkan nyeri tekan di daerah epigastrium.
Yang tidak mendasari : Memerlukan pemeriksaan gastroendoskopi untuk mendiagnosis
pasti gastritis.

C. PENATALAKSANAAN
- Medikamentosa
Golongan PPI : Omeprazole 40 mg iv
Antiemetik : Ondansetron 8 mg iv
ARB : Candesartan 2 x 8 mg po
Calcium- channel blocker : Amlodipin 1 x 5 mg po
NaCl 0.3 % 8 tpm
- Non medikamentosa
Infus RL 20 tpm
Diet rendah garam dan kontrol asupan cairan

D. RENCANA PEMERIKSAAN

- Pantau TTV tiap jam sampai stabil

- Pantau fungsi ginjal ( Ureum dan Creatinin )

- Pemeriksaan USG Abdomen dan Gastroendoskopi

- Pemeriksaan elektrolit darah post koreksi

- Pemeriksaan profil lipid, kadar kolesterol, LDL, Trigliserida ( 1 bulan kemudian )

E. EDUKASI PASIEN

- Batasi konsumsi garam dan kontrol asupan cairan

- Tidak menahan-nahan buang air kecil
- Menjaga kebersihan dan higiene daerah uretra dan sekitarnya

F. KESIMPULAN
 Wanita 62 tahun menderita Dispepsia, Diabetes Melitus II dengan Obesitas, Hipertensi,
Chronic Kidey Disease, Imbalance elektrolit, Dislipidemia dan Infeksi saluran Kemih. Keluhan
penyakit tersebut cukup membahayakan jika tidak segera dilakukan perawatan yang baik dan
tepat.

G. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam: dubia ad bonam
Ad fungsionam: dubia ad bonam

Follow Up 31 Desember 2018

S: Keluhan mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), pusing (-), sensasi panas saat berkemih
(-), demam (-).
O:
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Frekuensi pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7 oc
Nyeri tekan (+) pada daerah epigastrium
A: Dispepsia
DM II O
Hipertensi
CKD
Imbalance elektrolit
ISK
P: Terapi lanjut

Follow Up 1 Januari 2019

S : Keluhan mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), pusing (-), sensasi panas saat berkemih (-),
demam (-).
O:
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Frekuensi pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36,3 oc
Nyeri tekan (-) pada daerah epigastrium
Laboratorium :
  Natrium : 130,3 mmol/L 135-148
 Kalium : 3,4 mmol/L 3,5-5,3
 Chlorida : 95,2 mmol/L 98-107

A: Dispepsia
DM II O
Hipertensi
CKD
Imbalance elektrolit
ISK
P: Terapi lanjut
Ceftriaxone 2 x 1 gr iv
Sitagliptin 100 mg
Metformin HCl 1000mg
S 1 dd tab 1
Rosuvastatin 1 x 20 mg

Follow Up 2 Januari 2018

S : Keluhan mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), pusing (-), sensasi panas saat berkemih (-),
demam (-).
O:
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Frekuensi pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7 oc
Nyeri tekan (+) pada daerah epigastrium
A: Dispepsia
DM II O
Hipertensi
CKD
Imbalance elektrolit
ISK
P: Terapi lanjut
Gliclazide 1 x 60 mg
Planning : Cek ulang elektrolit post koreksi, PDL, UL, Ureum, Creatinin post Ceftriaxone 3
hari. (Os menolak).