AKTIVITAS PERBAIKAN KUALITAS

1. Topik Audit : Kualitas pencegahan dan pengendalian Infeksi

Ruangan : KIA
2. Audit di laksanakan oleh : Anggota PPI
Tanggal : 9/1/2019
Waktu : 09.00 s/d 10.00 wib
3. Alasan Audit : Untuk mengidentifikasi Kualitas Staf Pelaksana
untuk Pencegahan & Pengendalian Infeksi
4. Mohon jawab : Ya (Y), Tidak (T) atau kadang-kadang (K) untuk pertanyaa

NO PERTANYAAN YA (Y) TIDAK (T) KADANG2

Apakah melakukan cuci tangan

1 sebelum melakukan tindakan √
invasive?
Apakah menggunakan sarung tangan
2 pada saat melakukan tindakan √
invasive?
Apakah sarana tindakan invasive √
3
tersdia dan sudah digunakan?

Apakah prosedur tindakan sudah √

4
dilakukan dengan benar?

5 Apakah tindakan yang dilakukan √

sudah didokumentasikan?
Apakah pembuangan sampah medis √
6
sudah dilakukan dengan baik?

Apakah setelah menggunakan Alkes √

7
segera dilakukan dekontaminasi?

8 Apakah sudah dilakukan Hygiene √

perorangan?
Apakah setiap pasien dimotivasi untuk √
9
menjaga hiygiene perorangan?

10 Apakah ruangan tampak bersih dan √

rapi?
11 Apakah alat tajam teredia? √

12 Apakah tidak menutup kembali jarum √

suntik bekas pakai

Mengetahui
Ketua PPI

dr.Jamhari Farzal
Nip.1972092220021210007
AS

ngendalian Infeksi

tas Staf Pelaksana

ndalian Infeksi
g-kadang (K) untuk pertanyaan berikut ini :

ALASAN

Tidak mencuci tangan sebelum

melakukan tindakan (belum patuh
pada SOP)

Palembang,
Penanggungjawab ruangan
 AKTIVITAS PERBAIKAN KUALITAS

1. Topik Audit : Kualitas pencegahan dan pengendalian Infeksi

Ruangan : Poli Umum
2. Audit di laksanakan oleh :
Tanggal :
Waktu :
3. Alasan Audit : Untuk mengidentifikasi Kualitas Staf Pelaksana
untuk Pencegahan & Pengendalian Infeksi
4. Mohon jawab : Ya (Y), Tidak (T) atau kadang-kadang (K) untuk pertanyaan berikut ini :

NO PERTANYAAN YA (Y) TIDAK (T) KADANG2

Apakah melakukan cuci

1 tangan sebelum
melakukan tindakan
invasive?

Apakah menggunakan
2 sarung tangan pada saat
melakukan tindakan
invasive?

Apakah sarana tindakan

3 invasive tersdia dan
sudah digunakan?
Apakah prosedur
4 tindakan sudah
dilakukan dengan
benar?
Apakah tindakan yang
5 dilakukan sudah
didokumentasikan?
Apakah pembuangan
6 sampah medis sudah
dilakukan dengan baik?

Apakah setelah
7 menggunakan Alkes
segera dilakukan
dekontaminasi?

8 Apakah sudah dilakukan

Hygiene perorangan?
 Apakah setiap pasien
9 dimotivasi untuk
menjaga hiygiene
perorangan?
10 Apakah ruangan tampak
bersih dan rapi?
11 Apakah alat tajam
tersdia?
Apakah tidak menutup
12 kembali jarum suntik
bekas pakai

Mengetahui
Ketua PPI

dr.jamhari Farzal
Nip.
AIKAN KUALITAS

gendalian Infeksi

as Staf Pelaksana
dalian Infeksi
-kadang (K) untuk pertanyaan berikut ini :

ALASAN
Palembang,
Penanggungjawab ruangan
 AKTIVITAS PERBAIKAN KUALITAS

1. Topik Audit : Kualitas pencegahan dan pengendalian Infeksi

Ruangan :
2. Audit di laksanakan oleh :
Tanggal :
Waktu :
3. Alasan Audit : Untuk mengidentifikasi Kualitas Staf Pelaksana
untuk Pencegahan & Pengendalian Infeksi
4. Mohon jawab : Ya (Y), Tidak (T) atau kadang-kadang (K) untuk pertanyaan beriku

NO PERTANYAAN YA (Y) TIDAK (T) KADANG2

1 Apakah melakukan cuci tangan

sebelum melakukan tindakan
invasive?

Apakah menggunakan sarung

tangan pada saat melakukan
tindakan invasive?
2
Apakah sarana tindakan
3 invasive tersdia dan sudah
digunakan?
Apakah prosedur tindakan
sudah dilakukan dengan benar?
4
Apakah tindakan yang dilakukan
sudah didokumentasikan?
5
Apakah pembuangan sampah
medis sudah dilakukan dengan
baik?
6
Apakah setelah menggunakan
Alkes segera dilakukan
dekontaminasi?
7
Apakah sudah dilakukan
Hygiene perorangan?
8
Apakah setiap pasien dimotivasi
untuk menjaga hiygiene
perorangan?
9
Apakah ruangan tampak bersih
10 dan rapi?
Apakah alat tajam tersdia?
11
 Apakah tidak menutup kembali
12 jarum suntik bekas pakai

Mengetahui
Ketua PPI

dr.jamhari Farzal
Nip.
LITAS

ngendalian Infeksi

as Staf Pelaksana
ndalian Infeksi
g-kadang (K) untuk pertanyaan berikut ini :

ALASAN
Palembang,
Penanggungjawab ruangan
 AKTIVITAS PERBAIKAN KUALITAS

1. Topik Audit : Kualitas pencegahan dan pengendalian Infeksi

Ruangan : Laboratorium
2. Audit di laksanakan oleh :
Tanggal :
Waktu :
3. Alasan Audit : Untuk mengidentifikasi Kualitas Staf Pelaksana
untuk Pencegahan & Pengendalian Infeksi
4. Mohon jawab : Ya (Y), Tidak (T) atau kadang-kadang (K) untuk pertanyaan berikut ini

NO PERTANYAAN YA (Y) TIDAK (T) KADANG2

Apakah melakukan cuci

1 tangan sebelum melakukan
tindakan invasive?

Apakah menggunakan
2 APD pada saat melakukan
tindakan invasive?

Apakah sarana tindakan

3 invasive tersdia dan sudah
digunakan?

Apakah prosedur tindakan

4 sudah dilakukan dengan
benar?
Apakah tindakan yang
5 dilakukan sudah
didokumentasikan?
Apakah pembuangan
6 sampah medis sudah
dilakukan dengan baik?

Apakah setelah
7 menggunakan Alkes segera
dilakukan dekontaminasi?

8 Apakah sudah dilakukan

Hygiene perorangan?
 Apakah setiap pasien
9 dimotivasi untuk menjaga
hiygiene perorangan?

10 Apakah ruangan tampak

bersih dan rapi?
11
Apakah alat tajam tersdia?
Apakah tidak menutup
12 kembali jarum suntik bekas
pakai

Mengetahui
Ketua PPI

dr.jamhari Farzal
Nip.
AIKAN KUALITAS

engendalian Infeksi

litas Staf Pelaksana

endalian Infeksi
ng-kadang (K) untuk pertanyaan berikut ini :

ALASAN
Palembang,
Penanggungjawab ruangan
 DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nama Puskesmas : Ruang

Alamat Puskesmas : Bulan

SANGAT
NO INDIKATOR TINDAKAN BAIK
BAIK
◊ Air Bersih Mengalir
◊ Tersedia Sabun Cair
◊ Lap kering & Bersih
1 CUCI TANGAN ◊Petugas tampak mencuci tangan &
Mengeringkan Tangan
◊ Melepas sarung Tangan setelah
Kontak dengan Pasien
◊ Sarung Tangan Bersih
◊ Sarung Tangan Steril
◊ Sarung Tangan Rumah Tangga
◊ Masker
2 ALAT PELINDUNG
◊ Gaun/Schort
◊ Pelindung Wajah
◊ Pelindung Kaki
◊ Tutup Kepala
◊ Larutan Clorin 0,5%
◊ Wadah Plastik
3 DEKONTAMINASI ALAT ◊ Alat direndam dalam Klorin 10 menit
◊ Alat Steril disimpan dalam wadah
kering dan bersih
◊ Wadah Tahan Tusukan
◊ Isi Wadah kurang dari 3/4 Penuh
4 PENGELOAAN ALAT TAJAM ◊ Tidak ada bagian tajam yang keluar
◊ Jarum Tidak disarungkan
◊ Penyarungan Satu Tangan
◊ Sampah dipisahkan sesuai Jenis
◊ Tidak ada sampah terkontaminasi
5 LIMBAH
◊ Incenerator dan atau IPAL berfungsi
dengan baik
HASIL

Keterangan
SANGAT BAIK : ≥ 90% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
BAIK : 70-89% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
CUKUP : 60-69% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
KURANG : 50-59% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
SANGAT KURANG : <50% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
ALIAN INFEKSI

:
:

SANGAT
CUKUP KURANG
KURANG
 DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nama Puskesmas : Kampus Ruang

Alamat Puskesmas : Jln.Golf Blok.G.5 Kampus Plg Bulan

SANGAT
NO INDIKATOR TINDAKAN BAIK
BAIK
◊ Air Bersih Mengalir √
◊ Tersedia Sabun Cair √
◊ Lap kering & Bersih √
1 CUCI TANGAN ◊Petugas tampak mencuci tangan &
Mengeringkan Tangan
◊ Melepas sarung Tangan setelah √
Kontak dengan Pasien
◊ Sarung Tangan Bersih √
◊ Sarung Tangan Steril √
◊ Sarung Tangan Rumah Tangga
◊ Masker √
2 ALAT PELINDUNG
◊ Gaun/Schort
◊ Pelindung Wajah
◊ Pelindung Kaki
◊ Tutup Kepala √
◊ Larutan Clorin 0,5% √
◊ Wadah Plastik √
3 DEKONTAMINASI ALAT ◊ Alat direndam dalam Klorin 10 menit √
◊ Alat Steril disimpan dalam wadah √
kering dan bersih
◊ Wadah Tahan Tusukan √
◊ Isi Wadah kurang dari 3/4 Penuh √
4 PENGELOAAN ALAT TAJAM ◊ Tidak ada bagian tajam yang keluar √
◊ Jarum Tidak disarungkan √
◊ Penyarungan Satu Tangan 0
◊ Sampah dipisahkan sesuai Jenis √
◊ Tidak ada sampah terkontaminasi √
5 LIMBAH
◊ Incenerator dan atau IPAL berfungsi √
dengan baik
HASIL 19
79.17
Keterangan
SANGAT BAIK : ≥ 90% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
BAIK : 70-89% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
CUKUP : 60-69% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
KURANG : 50-59% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
SANGAT KURANG : <50% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
ALIAN INFEKSI

: KIA
: Januari 2019

SANGAT
CUKUP KURANG
KURANG

√
√
√

5
 HASIL EVALUASI AUDIT KEGIATAN PPI

PUSKESMAS KAMPUS TAHUN 2019

% KEPATUHAN TERHADAP
PROSEDUR
NO RUANGAN PROSEDUR EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT
JANUARI FEBRUARI MARET
CUCI TANGAN

ALAT PELINDUNG

1 Ruang Tindakan DEKONTAMINASI ALAT

PENGELOLAAN ALAT TAJAM

LIMBAH

CUCI TANGAN

ALAT PELINDUNG
2 Poli/Pelayanan Gigi
DEKONTAMINASI ALAT

PENGELOLAAN ALAT TAJAM

LIMBAH