PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
Jl. Prof. Dr. Soepomo, SH No.54, Tebet, Jakarta Selatan
Telpon (021) 8314955, 8294906, 8318504
E-mail : rsutebet@gmail.com
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
NOMOR :
TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS & RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Direktur Rumah Sakit Umum Kecamatan Tebet

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal

dan meningkatkan keselamatan pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenanngan Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan No.755/2011 tentang Pengelolaan

Komite Medis

Memutuskan :

Pertama : drg. Lies Miriyani kualifikasi Dokter Gigi Dalam mendapat Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Klinis di lingkungan Rumah Sakit Umum
Kecamatan Tebet

Kedua : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan
untuk melaksanakan kegiatan propesi di lingkungan Rumah Sakit Umum
Kecamatan Tebet sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis

Rincian Kewenangan Klinis

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur tindak
medis dan diberikan dalam rangka meningkatkan pelayanan dan keselamatan pasien agar
supaya dokter bersikap,bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan Etika Kedokteran serta moral yang baik kepada pasien,sejawat dan
masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama : drg. Lies Miriyani

Kualifikasi : Dokter Gigi

Kewenangan Klinis yang diberikan termasuk pelayanan yang melakukan diagnosis ,

pemeriksaan penunjang , terapi serta konsultasi medis.
Dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisnya dengan rincian untuk prosedur /
tindakan medis,sebagai berikut ;
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
Jl. Prof. Dr. Soepomo, SH No.54, Tebet, Jakarta Selatan
Telpon (021) 8314955, 8294906, 8318504
E-mail : rsutebet@gmail.com

DISETUJUI
NO PROSEDUR / TINDAKAN
KETERANGAN
MANDIRI DIBAWAH
SUPERVISI

1 Melakukan anamnesa √
2 Melakukan permintaan √
pemeriksaan penunjang
3 Menegakkan Diagnosa √
4 Memberikan Terapi √
5 Melakukan Konsultasi √
lebih lanjut untuk
menegakkan diagonosa

Demikianlah Rincian kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
prosedur / tindakan dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur / tindakan medis diluar
Rincian Kewenangan Klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.

Jakarta,
Direktur Rumah Sakit Umum
Kecamatan Tebet

drg.Yeni Restuti
NIP. 196712191992032001

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
Jl. Prof. Dr. Soepomo, SH No.54, Tebet, Jakarta Selatan
Telpon (021) 8314955, 8294906, 8318504
E-mail : rsutebet@gmail.com
Yang bertanada tangan dibawah ini ;

Nama : drg.Yeni Restuti

NIP : 196712191992032001
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Kecamatan Tebet

Dengan ini memberikan Kewenangan Kerja Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran
Rincian Kewenangan Kerja Klinis, kepada ;

Nama : drg. Lies Miriyani

NIP :-
Jenis Tenaga : Medis
Kualifikasi : Dokter Gigi
Unit Kerja : Poliklinik Gigi

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan pelayanan Kerja Klinis kepada
pasien sesuai Rincian Kewenangan Klinis berlaku selama kontrak kerja dan SIP yang berlaku.

Demikianlah surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan

Jakarta, …………………………………
Direktur Rumah Sakit Umum
Kecamatan Tebet

drg.Yeni Restuti
NIP. 196712191992032001

Lampiran
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
Jl. Prof. Dr. Soepomo, SH No.54, Tebet, Jakarta Selatan
Telpon (021) 8314955, 8294906, 8318504
E-mail : rsutebet@gmail.com
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DISETUJUI
NO PROSEDUR / TINDAKAN
KETERANGAN
MANDIRI DIBAWAH
SUPERVISI

1 Memberikan pelayanan √
medis pada pasien di
rawat jalan.

2 Melakukan tindakan √
medis pada pasien rawat
jalan.

3 Memberikan pelayanan √
medis pada pasien baru
di rawat jalan.

4 Melakukan tindakan √
medis pada pasien rawat
jalan.

5 Melakukan penambalan, √
pencabutan dan
pembersihan karang gigi.

6 Mencatat riwayat pasien, √

pemeriksaan fisik dan
penunjang, serta
pengobatan/rencana
perawatan.

7 Memberikan konseling, √
(KIE) ke pasien dan atau
keluarga pasien.