PERSETUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan keperawatan pada keluarga saya :

Nama :

Umur :

Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan keperawatan tersebut sebagaimana dijelaskan
seperti diatas, termaksud resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari
bahwa olek harena ilmu keperawatan bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
keperawatan bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung pada Tuhan Yang Maha Esa.
Oleh sebab itu, saya membebaskan petugas keperawatan dari tanggung jawab hokum apabila
akibat atau resiko yang tidak diharapkan benar-benar terjadi di kemudian hari.

Mataram, …………………………………

Jam

Yang menyatakan saksi

(…………………………) (………………………)