PENILAIAN KEMAMPUAN PASIEN PASIEN DENGAN MASALAH ISOLASI SOSIAL

Nama pasien : Sdr. Fj

Ruangan : Program Khusus
Nama perawat:
Petunjuk pengisian:
1. Berilah tanda (V) jika pasien dan keluarga mampu melakukan kemampuan di bawah ini.
2. Tuliskan tanggal setiap dilakukan supervisi

Tanggal
No Kemampuan 8/11/18 9/11/18 10/11/18 12/11/18 13/11/18 14/11/18 15/11/18 16/11/18
A Pasien
1 Menyebutkan penyebab isolasi sosial √
2 Menyebutkan keuntungan berinteraksi
√ √
dengan orang lain
3 Menyebutkan kerugian tidak berinteraksi
√ √
dengan orang lain
4 Berkenalan dengan satu orang √ √ √
5 Berkenalan dengan dua orang atau lebih √
6 Memiliki jadwal kegiatan berbincang-bincang
dengan orang lain sebagai salah satu kegiatan
harian
7 Melakukan perbincangan dengan orang lain
sesuai jadwal harian
 PENILAIAN KEMAMPUAN PASIEN PASIEN DENGAN MASALAH ISOLASI SOSIAL

Nama pasien : Sdr. Fj

Ruangan : Program Khusus
Nama perawat:
Petunjuk pengisian:
1. Berilah tanda (V) jika pasien dan keluarga mampu melakukan kemampuan di bawah ini.
2. Tuliskan tanggal setiap dilakukan supervisi

Tanggal
No Kemampuan 22/11/18 23/11/18 24/11/18 26/11/18 27/11/18 28/11/18 29/11/18 30/11/18
A Pasien
1 Menyebutkan penyebab isolasi sosial
2 Menyebutkan keuntungan berinteraksi
dengan orang lain
3 Menyebutkan kerugian tidak berinteraksi
dengan orang lain
4 Berkenalan dengan satu orang √ √ √
5 Berkenalan dengan dua orang atau lebih √ √ √
6 Memiliki jadwal kegiatan berbincang-bincang
dengan orang lain sebagai salah satu kegiatan √ √ √
harian
7 Melakukan perbincangan dengan orang lain
sesuai jadwal harian