Pendahuluan

Kanker adalah pertumbuhan sel abnormal yang cenderung menyerang jaringan di

sekitarnya dan menyebar ke organ tubuh lain yang letaknya jauh. Kanker terjadi karena
proliferasi sel yang tidak terkontrol (Corwin, 2009).Kanker payudara adalah keganasan
pada sel-sel yang terdapat pada jaringan payudara, bisa berasal dari komponen
kelenjarnya (epitel saluran maupun lobulusnya) maupun komponen selain kelenjar seperti
jaringan lemak, pembuluh darah, dan persyarafan jaringan payudara (Rasjidi, 2010).

DiIndonesia kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi nomor

dua setelah kanker servik dan terdapat kecenderungan dari tahun ketahun insidennya
meningkat.Sebagian besar keganasan payudara datang pada stadium lanjut. Jumlah
penderita kanker payudara di Indonesia didapatkan kurang lebih 200 juta populasi atau
23.140 kasus baru setiap tahun (Emir & Suyatno, 2010). Berdasarkan hasil penelitian
Ramli, dkk dalam Emir & Suyatno, (2010) di RSCM didapatkan jumlah penderita kanker
payudara stadium IIIA dan IIIB sebanyak 43,4%, stadium IV sebanyak 14,3 %, berbeda
dengan negara maju dimana kanker payudara ditemukan lebih banyak dalam stadium
dini.

Berbagai metode pengobatan untuk pasien dengan kanker payudara telah

dikembangkan dibeberapa negara termasuk Indonesia. Pengobatan yang dilakukan adalah
radioterapi, kemoterapi, hormonoterapi, imunoterapi, dan tindakan pembedahan
(Sandina, 2011). Salah satu pengobatan kanker payudara yang sering diberikan yaitu
kemoterapi. Menurut Denton dalam Fauziana (2011) kemoterapi adalah proses pemberian
obat – obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang
bertujuan membunuh sel kanker, tidak hanya sel kanker pada payudara, tetapi juga sel-sel
yang ada diseluruh tubuh.

Ada 3 jenis kemoterapi yaitu adjuvant, neoadjuvant, dan primer

(paliatif).Adjuvant kemoterapi adalah terapi tambahan setelah pembedahan, yang
bertujuan untuk mendapatkan penyembuhan yang sempurna dan memperlama timbulnya
metastasis. Neoadjuvant adalah pemberian kemoterapi pada penderita kanker yang belum
pernah melakukan pembedahan atau radiasi (stadium IIIA, IIIB, IIIC), yang bertujuan
untuk memperkecil ukuran tumor dan kontrol mikrometastasi. Kemoterapi primer
(paliatif) adalah terapi yang diberikan pada stadium lanjut (IV), yang bertujuan untuk
mempertahankan kualitas hidup yang baik, kontrol progresi tumor, dan memperlama
harapan hidup (Emir & Suyatno, 2010).
 Kemoterapi ini dapat menimbulkan efek samping bagi penderita kanker payudara.
Salah satunya adalah gangguan mukosa saluran cerna yang dapat mengakibatkabn pasien
mengeluhkan rasa mual, muntah bahkan diare.

Diare adalah masalah klinis yang sering kurang diakui yang secara signifikan
mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pasien kanker di seluruh dunia (Maroun et al.,
2007). Prevalensi dan keparahan CID sangat bervariasi tergantung pada pemberian dan
dosis kemoterapi terapi. Korelasi langsung antara dosis kumulatif dan keparahan CID
telah diakui, dengan rejimen dosis tinggi yang terkait dengan insiden CID yang
meningkat (Verstappen et al., 2003). Rejimen tertentu, terutama yang mengandung 5-
fluorourasil dan irinotecan dikaitkan dengan tingkat CID hingga 80% (Benson et al.,
2004a; Richardson dan Dobish, 2007) dengan sepertiga pasien mengalami diare berat
(kelas 3 atau 4)

a. Definisi
Kanker Payudara adalah tumor ganas yang berada di sel-sel payudara,

tumor ganas dapat tumbuh dan berkembang di sekitar jaringan dan dapat

bermetastasis. Penyakit kanker payudara sering terjadi pada wanita, namun

tidak jarang juga bisa ditemukan pada pria. Payudara wanita terdiri dari

lobulus (kelenjar penghasil susu), ducts (tabung kecil yang membawa susu

dari lobulus ke puting), dan stroma (jaringan lemak dan jaringan ikat yang

mengelilingi ducts dan lobulus, pembuluh darah dan pembuluh limfatik).

Kebanyakan kejadian kanker payudara mulai muncul pada sel-sel yang

melapisi ducts (ductal cancers), beberapa pada sel-sel yang melapisi lobulus

(lobular cancers), dan sejumlah kecil pada jaringan lainnya (Abeloff et al.,

2008).

b. Etiologi dan faktor resiko

Dua hal yang terkait erat dengan faktor resiko kejadian kanker

payudara adalah gender, demografi dan usia (Dipiro, et al.,2008).

1) Usia
 Kejadian kanker payudara meningkat seiring dengan

bertambahnya usia, meningkat 2 kali lipat setiap 10 tahun sampai

menopause. Peningkatannya berjalan lambat secara dramatis. Menurut

Dipiro et al. (2008), wanita di bawah usia 40 mempunyai resiko

peningkatan kanker payudara sebesar 1 di dalam 257. Terlihat jelas,

 dengan probabilitas kumulatif dari perkembangan kanker payudara

yang meningkat dan bertambahnya usia, lebih dari setengah resiko

terjadi setelah usia 60 tahun.

Tabel I. resiko peningkatan kanker payudara di lingkungan seer, wanita, semua ras 2001- 2003
(Dipiro et al., 2008)

Probabilitas (% ) peningkatan kanker payudara

Interval usia
invasif
30-40 0,43
40-50 1,44
50-60 2,63
60-70 3,65
Dari lahir sampai mati 12,67

2) Faktor demografi

Amerika serikat adalah Negara ketiga belas dari 48 negara dengan

frekuensi kematian yang tinggi akibat kanker payudara (Inggris adalah

yang tertinggi). Angka tertinggi untuk kanker payudara adalah daerah

urban di Amerika bagian barat tengah dan timur laut: angka terendah

adalah di bagian selatan dan daerah gunung.

Wanita yang penduduk asli Hawai mempunyai resiko kanker

payudara yang tinggi terkait dengan usia, diikuti oleh wanita kulit putih

Afrika-amerika, Hispanic, Asia, dan penduduk asli Amerika. Kanker

payudara lebih sering terjadi pada wanita dengan sosioekonomi dan

kelas sosial yang tinggi (Perry et al., 1999).

3) Faktor endokrin
Usia pubertas yang dini, menopause yang lambat, dan kehamilan

pertama yang muncul pada usia yang lanjut berkaitan dengan

peningkatan insidensi kanker payudara (Isselbacher et al., 2000).

Wanita yang mulai menstruasi pada usia yang terlalu awal atau wanita

yang terlambat menopause mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk

terkena kanker payudara. Wanita yang mengalami menopause alami

setelah usia 55 tahun mempunyai resiko kanker payudara dua kali lebih

besar dibandingkan dengan wanita yang mengalami menopause

sebelum usia 45 tahun. Yang lebih ekstrim, wanita yang mengalami

oophorectomy bilateral sebelum usia 35 tahun hanya mempunyai resiko

terjadinya kanker payudara sebesar 40% dibandingkan dengan wanita

yang mengalami menopause secara alami (McPherson et al., 2000).

Wanita yang tidak pernah melahirkan anak atau yang melahirkan

anak pertamanya terlambat, keduanya meningkatkan resiko terjadinya

kanker payudara (McPherson et l., 2000). Pada usia kehamilan cukup

bulan merupakan determinan resiko yang lebih penting daripada jumlah

kehamilan. Dibandingkan dengan perempuan yang kehamilan

pertamanya sebelum usia 18 tahun, resiko relatif kanker payudara

berlipat dua kali bila kehamilan pertama tertunda sampai usia setelah 24

tahun dan sekitar berlipat empat setelah usia 30 tahun. Risiko kanker

payudara sebenarnya lebih tinggi pada perempuan yang kehamilan

pertamanya setelah usia 30 tahun daripada perempuan nulipara (wanita

yang melahirkan tetapi anaknya tidak pernah hidup ketika lahir), yang

mengisyaratkan bahwa kehamilan dini bersifat protektif sedangkan

kehamilan pada usia lanjut mendorong timbulnya penyakit. Pengamatan

ini konsisten dengan hipotesis bahwa peristiwa antara menarke dan

 kehamilan pertama penting dalam penentuan probalitas seumur hidup

menderita kanker payudara (Isselbacher et al., 2000).

Dengan adanya keterkaitan dengan faktor endokrin endogen dan

kanker payudara, dapat diantisipasi bahwa pemberian misalnya terapi

penggantian estrogen (estrogen replacement therapy, ERT) dan

progesteron untuk gejala menopause atau kontrasepsi oral (KO) untuk

mengatur kelahiran, akan menginduksi atau meningkatkan pertumbuhan

kanker payudara (Isselbacher et al., 2000).

4) Faktor genetik dan riwayat keluarga

Walaupun semua saudara dari penderita kanker payudara

memiliki peningkatan resiko mengalami kanker payudara, saudara

tingkat pertama (saudara kandung, orang tua, anak) memiliki

peningkatan resiko dua sampai tiga kali lipat dibandingkan dengan

populasi umum. Dengan demikian, probalitas kumulatif bahwa seorang

perempuan berusia 30 tahun, yang saudara kandung perempuan atau

ibunya pernah menderita kanker payudara, menderita kanker payudara

pada usia 70 tahun adalah antara 8% sampai 18%. Beberapa peneliti

bahkan mengamati adanya resiko lebih tinggi bila dua atau lebih

anggota keluarga yang terkena, bila pasien yang terkena berusia

premenopause, atau pasien memiliki kanker payudara bilateral, tetapi

pengalaman ini tidak konstiten pada studi epidemiologi (Isselbacher et

al., 2000).
5) Riwayat tumor payudara jinak (tidak berbahaya)

Wanita dengan hyperplasia epitel atipikal yang parah mempunyai

resiko kanker payudara empat sampai lima kali lipat lebih tinggi dari

wanita yang tidak mempunyai perubahan profileratif pada payudara.

Wanita yang mengalami perubahan ini serta mempunyai riwayat kanker

payudara memiliki resiko sembilan kali lipat untuk menderita terkena

kanker payudara. Wanita dengan kista palpable, fibroadenoma

complex, papilloma duct, sclerosis adenosis, dan hyperplasia epithelial

moderat atau florid mempunyai resiko kanker payudara sedikit lebih

tinggi (1,5-3 kali) tetapi peningkatan ini tidak begitu bermakna secara

klinis (McPherson et al., 2000).

6) Radiasi

Peningkatan resiko kanker payudara telah diteliti pada remaja

yang terekspose radiasi selama perang dunia II. Radiasi ionisasi juga

meningkatkan resiko dalam kehidupan mendatang, terutama jika

paparan terjadi selama pembentukan payudara yang cepat. Screening

mamografi terkait dengan penurunan mortalitas akibat kanker payudara

pada wanita berusia lebih dari 50 tahun (McPherson et al., 2000).

Penilaian yang kritis terhadap manfaat dibanding resiko dari screening

mammografi, baru-baru ini menunjukkan bahwa pada wanita yang

memulai screening mammografi tahunan pada usia 50 tahun dan

berlanjut sampai usia 75 tahun, manfaatnya melebihi resiko radiasi.

Bahkan pada wanita yang memulai screening mammografi tahunan

 pada usia 35 tahun dan berlanjut sampai dengan usia 75 tahun, manfaat

pengurangan resiko kematian melebihi resiko radiasi (McPherson et al.,

2000).

7) Gaya hidup

a) Berat badan

Baik berat badan maupun tinggi badan, keduanya terkait

dengan kanker payudara. Indeks obesitas terkait dengan resiko

kanker payudara, yang membedakan antara usia dan status

menopause.kebanyakan penelitian terhadap wanita premenopausal

menunjukkan tidak adanya kaitan dengan berat badan atau resiko

kanker payudara sedikit berkurang dengan peningkatan berat badan.

Mekanisme biologi yang maksud akal untuk menjelaskan fenomena

ini adalah berkurangnya aktivitas ovarium pada wanita yang

obesitas. Pada kebanyakan penelitian terhadap wanita

postmenopause menunjukkan peningkatan risiko kanker payudara.

Dengan meningkatnya berat badan. Selain itu pada obesitas,

distribusi lemak tubuh juga mempunyai peran sendiri pada kanker

payudara. Jaringan lemak bagian atas (sentral atau abdominal)

meningkatkan resiko kanker payudara. Hubungan ini terkait dengan

kadar sirkulasi estrogen bebas yang berlebih akibat konversi

androstenedin menjadi estradiol di jaringan adipose perifer

bersamaan dengan penekanan kadar hormon seks yag terikat protein

pada wanita adiposity sentral (Dipiro et al., 2008).

b) Konsumsi alkohol

Laporan lebih dari 50 penilitian epidemiologi tentang antara

alkohol dan kanker payudara telah terlihat di banyak literatur. Data

menunjukkan bahwa resiko kanker payudara meningkat dengan

konsumsi alkohol secara umum, tanpa memperhatikan tipe

minumannya. Beberapa faktor meliputi umur, berat badan,

penggunaan estrogen telah tampak merubah keterkaitan ini.

Mekanisme dari hipotesis alkohol kanker payudara meliputi

peningkatan kadar estradiol dan hormon reproduktif steroid lainnya,

mekanisme karsinogen di hati yang berubah, produksi protein

sitotoksik, berkurangnya imunitas, perbaikan DNA yang terganggu,

atau mungkin pengaruh alkohol pada integritas membran sel dan

atau metabolism konjuger (Dipiro et al., 2008).

c) Merokok

Merokok dan tambahan mammoplasty tidak menunjukan

peningkatan risiko kanker payudara. Pemeriksaan tekanan darah,

reserpine dan obat lain yang meningkatkan kadar prolaktin tidak

terlihat menyebabkan peningkatan resiko kanker payudara. Kafein

juga tidak berpengaruh pada kanker payudara, tapi berperan dalam

eksaserbasi penyakit payudara jinak (Dipiro et al., 2008).

d) Diet
Terdapat korelasi baik antara variasi diet internasional dalam

asupan lemak makanan dan insidensi kanker payudara, dan tikus

yang diberi makan dengan makanan tinggi lemak memiliki

kecenderungan lebih besar menderita tumor mamaria. Namun,

kajian epidemiologik sampai sejauh ini tidak dapat secara tetap

memperlihatkan asosiasi antara lemak makanan dan timbulnya

kanker payudara (Isselbacher et al., 2000).

Penelitian lanjutan tentang faktor diet meliputi mikronutrien

dan makanan turunan amina heterosiklik. Banyak penilitian yang

telah menyelidiki kaitan antara kanker payudara dan asupan serat, β-

karoten dan vitamin C, E, dan A. kaitan antara vitamin A dan kanker

payudara belum jelas. Sebaliknya kebanyakan penilitan mendukung

manfaat β-karoten, vitamin C dan atau fiber. Penelitian dan bukti

epidemiologi mendukung keterkaitan antar kanker payudara dan diet

orang-orang barat, yang tipenya meliputi daging dan lemak dalam

jumlah banyak, sebagaimana asupan kalori yang besar. Kelompok

bahan yang berperan penting dalam kanker payudara manusia adalah

pirolisis yang biasa ditemukan pada daging, ikan dan ayam yang

dimasak. Paling tidak ada 19 amina heterosiklik dengan aktivitas

mutagenic yang telah ditemukan pada ayam dan ikan yang

dipanggang ataupun digoreng. Di antara amina heterosiklik ini, 19

diantaranya telah diuji sifat untuk bersifat karsinogenik jangka

panjang dan semuanya terbukti positif (Dipiro et al., 2008).

Terdapat penurunan mortalitas dari tahun ke tahun, hal ini

menunjukkan peran deteksi dini yang meningkat di kalangan wanita,

peningkatan kewaspadaan masyarakat, pemeriksaan mamografi dan

 perbaikan terapi paling bertanggung jawab unutuk peningkatan

dalam kelangsungan hidup penderita kanker payudara (Sabiston et

al., 1995).

Menurut Tjindarbumi et al., (1999) kanker di Indonesia

bervariasi antara 10%-11,5% pada wanita. Kanker payudara

merupakan penyakit ke dua setelah kanker leher rahim. Indonesia

dalam 15 tahun terakhir telah mengalami transisi dari negara agraris

menjadi Negara industri, hal ini menimbulkan banyak perubahan

antara gaya hidup, status nutrisi, semua faktor ini dapat berefek pada

gambaran epidemiologi penyakit, termasuk degeneratif dan

keganasan.

c. Tanda dan gejala

Fase awal kanker payudara asimtomatik (tanpa ada tanda dan gejala).

Tanda dan gejala yang paling umum adalah benjolan atau penebalan pada

payudara. kebanyakan kira-kira 90% ditemukan oleh wanita itu sendiri.

Akan tetapi kebanyakan ditemukan secara kebetulan, tidak dengan

pemeriksaan payudara sendiri (sarari), karena itu yayasn kanker

menekankan pentingnya deteksi dini dengan sadari.mayoritas benjolan yang

ditemukan bukan merupakan kanker payudara. Hanya 25% dari semua

benjolan itu ditemukan ganas (Gale et al., 2000).

Tanda dan gejala lanjut dari kanker payudara meliputi kulit cekung

(lesung), retraksi atau deviasi putting susu, dan nyeri, nyeri tekan, atau raba

khusunya berdarah dari puting. Kulit Peau d’orange, kulit tebal dengan
 pori-pori menonjol sama dengan kulit jeruk, dan atau ulserasi pada

payudara, keduanya merupakan tanda lanjut dari penyakit. Jika ada

ketelibatan nodul, mungkin menjadi keras. Pembesaran nodus limfa

aksilaris membesar dan atau nodus supraklavikula teraba pada daerah leher.

Tanda dan gejala dari metastase yang luas meliputi nyeri pada bahu,

pinggang, punggung bagian bawah, atau pelvis; batuk menetap; anoreksia

atau berat badan menurun; gangguna pencernaan; pusing; penglihatan

kabur; dan sakit kepala (Gale et al., 2000).

d. Klasifikasi dan stadium pada kanker payudara

Ada beberapa sistim untuk penentuan stadium kanker payudara,

diantara yang sering dipakai adalah sistem Manchester, Columbia clinical

classification dan sistem TNM. Penentuan stadium ini penting untuk

rencana terapi dan meramalkan prognosis (Harris et al., 2000).

Sistem yang biasa digunakan untuk menggambarkan stadium adalah

sistem TNM dari American Joint Committee On Cancer (AJCC). K lasifikasi

stadium kanker berdasarkan stadium T, N, dan M. Huruf T berarti tumor

ukuran dan seberapa jauh penyebarannya pada nodul limfa (sekumpulan sel

sistem imun yang membantu melawan infeksi dan kanker). Huruf M berarti

metastatis (menyebar ke organ yang jauh) (anonim, 2013b). Pengelompokan

sistem TNM digambarkan menggunakan angka romawi dari 0 sampai IV

(anonim, 2006a).
Tabel II. Klasifikasi kanker payudara berdasarkan TNM (Anonim, 2013 d)

Tumor primer
Tis Insitu

T1 Diameter ≤ 2 cm
T1 mic Diameter ≤ 0,1 cm
T1a Diameter ≤ 0,1 – 0,5 cm
T1b Diameter ≤ 0,5 – 1 cm
T1c Diameter ≤ 1 – 2 cm
T2 Diameter tumor terbesar anatara 2-5 cm
T3 Diameter tumor terbesar >5cm
T4 Tumor dengan perluasan langsung ke dinding dada atau kulit
T4a Dinding dada
T4b Udem/ulserasi kulit atau nodul satelit kulit
T4c Keduanya 4a dan 4b
T4d Karcinoma inflamatori
Status Limfonidi
N1 LN.axila mobil P1N1m1 Mikroskopis
metastase 0,2 < N ≤ 2
P1N1a 1-3 LN.aAxila
P1N1b LN.mamaria interna
dengan mikroskopis
metastase dengan
sentinel nodebiopsi
tapi klinis tak tampak
P1N1c 1-3LN.axila dan
LN.mamaria interna
dengan mikroskopik
metastase dengan
sentinel node biopsi
tapi klinis tak tampak.
N2a LN.Axila fix PN2a 4-9 LN axila
N2b LN.Mamaria interna PN2b LN Mamaria interna
klinis + +, klinis +, LN Axila -
N3a Inf. Klavikula PN3a ≥ 10 LN Axila atau
LN inf. Klafikula
N3b Mamaria int. dan axila PN3b LN Mamaria interna
+, klinis +, dengan LN
axila atau > 3LN axila
dan LN mamaria
interna dengan
mikroskopik
metastase dengan
sentinel node biopsi
tapi klinis (-)
N3c Supraklavikula PN3c Supraklavikular
Metastase jauh
Mx Kebutuhan minimum untuk menulai metastase tidak ditemui
M0 Tidak ada bukti metastase jauh
M1 Ada bukti metastase jauh
 Untuk membuat rencana terapi yang tepat, diperlukan penetapan

stadium klinis. Berdasarkan klasifikasi TNM, stadium kanker payudara

adalah seperti pada Tabel III.

Tabel III. Pengelompokan stadium kanker payudara (Dipiro et al., 2008)

Stage T N M
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T0 N1mi M0
T1 N1mi M0
IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC Any T N3 M0
IV Any T Any N M1

Stadium klinis kanker payudara ini dapat ditemukan setelah dilakukan

pemeriksaan fisik untuk melihat ukuran tumor dan status limfonodi regional

dan pemeriksaan radiologi untuk melihat kemungkinan matastase jauh.

Kepentingan penentuan stadium klinis ini adalah untuk merencanakan terapi

dan meramalkan prognosis (Dipiro et al., 2008).

Stadium patologi ditentukan berdasarkan temuan selama operasi.

Besar tumor dan keterlibatan limfonodi regional yang dilihat secara klinis

mungkin akan bisa berbeda dengan sebenarnya setelah dilakukan penilaian

kembali selama operasi.

 Menurut Jardines et al (2001), angka ketahanan hidup 8 tahun

penderita kanker payudara berdasrkan stadium klinis adalah seperti dapat

dilihat pada tabel IV.

Tabel IV. Angka ketahanan hidup berdasarkan stadium klinis (Dipiro et al., 2008)

Stadium Angka ketahanan hidup 8 tahun(% )

I 90
II 70
III 40
IV 10

e. Faktor prognosis kanker payudara

Faktor prognosis adalah berbagai penilaian yang dilakukan pada saat

diagnosis dibuat atau pada saat dilakukan pembedahan dam hubungannya

dengan disease free survival atau overall survival. Faktor prognosis ini

dapat dipakai untuk memprediksi perjalanan alamiah penyakit.

Faktor prognosis yang potensial meliputi karakteristik demografi

(misalnya usia, status menopause dan etnis). Karakteristik tumor (misalnya

ukuran tumor, status limfonodi dan tipe histopatologi) serta penilaian

biomarker atau proses biologis yang berhubungan dengan progesifitas tumor

(misalnya perubahan oncogene, tumor-supresor genes, growth factors,

angka profilerasi).

Faktor prognosis standar yang sering dipakai saat ini untuk kanker

payudara adalah ukuran tumor, status limfonidi regional, gambaran

histopatologi, derajat deferensiasi, status hormonal estrogen dan

progesterone reseptor (Clark, 2000).

f. Diagnosis
Dalam penentuan kebijakan untuk penanganan kanker payudara,

diagnosis pasti merupakan hal yang penting, sehingga sekarang berkembang

untuk penegakan diagnosis menggunakan condordans/ keselarasan triple

test/ diagnosis, yaitu klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisik),

mammorgrafi, dan aspirasi jarum halus (AJH). Kecuali bila sudah terjadi

ulserasi invasi ke kulit dapat dilakukan biopsy insisi untuk dilakukan

pemeriksan histopatologi sebagai gols standar diagnosis (Velde et al., 1996

; Aryandono et al., 1996).

Menurut Velde et al (1996) dan Aryandono et al (1996), kira-kira

tumor payudara ditemukan oleh penderita sendiri (SADARI). Pada

pemeriksaan fisik penderita dalam posisi duduk diminta menunjukkan

tempat kelainannya, jika ia sendiri telah menemukannya. Pada pemeriksaan

fisik meliputi massa tumor (ukuran, lokasi, bentuk, konsistensi terfiksasi

atau tidak ke kulit atau pectoral atau dinding dada), perubahaan kulit

(kemerahan, edema, peau d’orange, dimpling, nodul satelit,dan ulserasi),

perubahan putting (tertarik, kemerahan, erosi, krusta, warna,

cairan/discharge hemorogi),selanjutnya pemeriksaan kelenjar regional

(axilla dan supraklavikular), status kelenjar (jumlah, lokasi, ukuran,

terfiksasi satu dengan yang lain atau dengan struktur sekitarnya), kemudian

pemeriksaan kelainan-kelainan berhubungan dengan mestastase (sakit tekan

dan sakit ketuk tulang-tulang, kelainan paru, kelainan yang berhubungan

dengan sistim saraf sentral).

 Pemeriksaan yang penting adalah mammografi dan aspirasi jarum

halus (AJH), Ultrasonografi. Indikasi terpenting untuk ultrasonografi ada lah

untuk membedakan tumor solid dan suatu kiste, untuk pemandu fungsi

tumor yang palpable atau non palpabale. Pada pemeriksaan mammografi

adalah proyeksi sefalocaudal dan mediolateral, materi akan ditembus sinar

mammografi sebesar 0,46 rad/2,5 mGy tiap payudara. Senyawa yang paling

radiopenetrasi adalah lemak. Sedangkan timbunan yang paling radiodense

(radioopak) adalah garam kalsium (kalsifikasi) yang ada dalam sekitar 35%-

45% lesi ganas dan praganas, timbunan ini menempati posisi

periductal/perilobur. Screening mammografi menurunkan mortalitas sebesar

26% pada wanita 50-74 tahun, membantu diagnose awal dan terapinya dapat

mencegah metastasis. American Cancers Sociaty (ACS) merekomendasikan

untuk screening pertama mammografi pada usia 40 tahun, mammografi

setiap 1-2 tahun pada usia 40-49 tahun ( Sabiston et al., 1995 ; Velde et al.,

1999).

g. Klasifikasi Histopatologi Kanker Payudara

Gambaran atau tipe histopatologi adalah salah satu faktor prognostik

yang penting pada kanker payudara. Karsinoma duktal infiltratif dan lobular

inflitratif adalah tipe histopatologi yang paling sering dijumpai pada kanker

payudara. Pasien kanker payudara dengan tipe duktal infiltratif mempunyai

kemungkinan lebih tinggi untuk didapatkan limfonodi aksila positif dan

mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan kanker

payudara inflitratif tipe yang lain (Clark, 2000).

 Copeland et al. (1996) dan Harris et al. (2000) membuat klasifikasi kanker

payudara sebagai berikut:

a) Berdasarkan sifat makroskopis = skirus, koloid, meduler

b) Berdasarkan histogenesitas = duktus, lobules, asinus

c) Berdasarkan histopatologi = adenocarcinoma, sarcoma, dll.

d) Berdasarkan kriteria = invasif, non invasif.

Klasifikasi histopatologi sering dipakai adalah klasifikasi menurut

WHO seperti pada tabel V.

Tabel V. Klasifikasi Histopatologi berdasarkan Kriteria WHO (WHO, 2012)

1 Noninvasive Carsinoma:
a. Ductal Carcinoma In Situ (DCIS)
b. Lobular Carcinoma In Situ (LCIS)
2 Invasive carcinoma
a. Invasive Ductal Carcinoma (IDS)
b. Special type : Mucous Carcinoma (MC)
Medullary Carcinoma
Invasive Lobular Carcinoma
3 Paget’s Disease
Adenoid Cystic Carcinoma (ACC)

KEMOTERAPI NEOADJUVAN
Hampir semua pasien dengan kanker payudara lanjut akan memperoleh terapi
sistemik atau kemoterapi, biasanya diberikan setelah operasi pengangkatan tumor (terapi
adjuvan). Namun, kemoterapi pra operasi (neoadjuvan) lebih baik untuk pasien dengan
karsinoma mamma yang inoperable dan disertai inflamasi atau locally advanced breast
cancer. Sebuah hasil penelitian yang menguntungkan diperoleh dari kemoterapai neoadjuvan
yakni dilaporkan dapat mengkonversi banyak pasien yang inoperable menjadi resectable.13,14
Kemoterapi neoadjuvan banyak akhirnya digunakan untuk mengobati pasien kanker payudara
dengan tumor yang besar (>3 cm) dan locally advanced breast cancer (T3,T4, atau N2).15
Untuk pasien dengan tumor yang operable dan ukurannya besar, breast-conserving surgical
therapy (BCT) mungkin tidak dapat dilakukan. Pada kasus ini, kemoterapi neoadjuvan dapat
memperkecil ukuran tumor, sehingga dapat dilakukan BCT.14
Selain memberi pengaruh terhadap pilihan operasi yakni dengan memfasilitasi
dilakukannya BCT, atau mungkin dengan memperkecil ukuran tumor yang inoperable
menjadi resectable, kemoterapi neoadjuvan dapat memberikan manfaat lain. Meskipun
banyak pakar melaporkan bahwa terapi neoadjuvan mungkin mempengaruhi biologis tumor
dan meningkatkan angka ketahanan hidup dibandingkan dengan terapi adjuvan, namun hal ini
belum banyak terbukti dalam clinical trial.14,15
Regimen kemoterapi yang menggunakan anthracycline diketahui sangat potent dalam
pengobatan karsinoma mamma sehingga regimen ini banyak digunakan sebagai kemoterapi
neoadjuvan. Namun penilitian terbaru menunjukkan bahwa penambahan taxane (docetaxel)
dikombinasikan dengan anthracycline (doxorubicin) memberi respon yang lebih baik
dibandingkan jika hanya diberi anthracycline. Docetaxel memang merupakan agen
antimicrotubular yang dilaporkan menunjukkan respon signifikan pada pasien dengan
metastatic breast cancer termasuk pada mereka yang resisten dengan golongan
anthracycline.15 Regimen kemoterapi neoadjuvan biasanya diberikan 3 siklus sebelum
dilakukan tindakan operasi.5

KEMOTERAPI ADJUVAN
Terapi sistemik ajuvan pada kanker payudara didefinisikan sebagai pemberian
kemoterapi atau agen sitotoksik potensial lain setelah operasi primer dilakukan. Tujuan dari
kemoterapi adjuvan adalah untuk menghilangkan fokus mikroskopis yang potensial dari suatu
kanker yang mungkin masih tertinggal setelah operasi. Umumnya, terapi adjuvan dianjurkan
bagi seorang wanita dengan resiko residif > 10% dalam 10 tahun.6 Konsep kemoterapi
adjuvan merupakan salah satu hal yang sulit bagi banyak pasien. Sering sulit untuk
menyampaikan alasan memberikan pengobatan beracun ini yang hanya menyembuhkan
sebagian kecil dari mereka yang menerimanya, sedangkan proporsi untuk memperoleh
keuntungan akan bergantung pada keseluruhan risiko terjadinya rekurensi.13
Keputusan mengenai pasien mana yang harus direncanakan untuk kemoterapi adjuvan
didasarkan pada analisis risiko-manfaat yang dibuat berdasarkan staging tumor mereka,
termasuk deteksi kanker, umur, dan jenis terapi yang ditawarkan. Semua wanita di bawah
usia 70 tahun, dengan kanker payudara dini harus direncanakan untuk diberikan kemoterapi
adjuvan.13
 Kemoterapi adjuvan dengan atau tanpa terapi hormon telah dilaporkan dapat
meningkatkan kelangsungan hidup pada baik dengan nodus negatif atau nodus positif.
Kemoterapi adjuvan dapat meningkatkan 10-tahun survival rate sebesar 7% -11% pada
wanita premenopause pada stadium awal dan 2% -3% pada wanita berusia di atas 50 tahun.16
Kemoterapi dapat menurunkan angka rekurensi sebesar 35% dan angka kematian dari 27%
pada wanita kurang dari 50 tahun dalam 10 tahun. Terdapat penurunan persentase pada
wanita berusia antara 50 dan 69 tahun, dengan menurunkan angka rekurensi sebesar 20% dan
angka mortalitas sebesar 11% dalam 10 tahun.17 Pada tahun 1976, Bonadonna dan rekan-
rekannya mempublikasikan penelitian mereka terhadap kemoterapi adjuvan pada kanker
payudara. Mereka melaporkan bahwa 12 bulan kemoterapi pasca operasi dengan
cyclophosphamide, methotrexate, dan fluorouracil (CMF) menurunkan risiko rekurensi
kanker payudara pada wanita dengan keterlibatan kelenjar getah bening aksilaris.18

Kemoterapi Adjuvan Pada Carsinoma Mamma dengan Keterlibatan Limfonodus

Faktor yang paling penting untuk memprediksi risiko terjadinya rekurensi di masa
depan adalah ditemukannya metastasis limfonodus aksilaris dan jumlah limfonodus ketiak
yang terlibat. Semakin besar jumlah limfonodus yang terlibat, semakin besar risiko terjadinya
rekurensi. Tumor yang tidak mengekspresikan reseptor hormonal memiliki prognosis yang
buruk. Penggunaan kemoterapi adjuvan telah menjadi standar pengobatan untuk stadium ini
selama hampir 20 tahun.6
Setiap 5 tahun, Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG)
menerbitkan metaanalisis yang komprehensif dari semua percobaan yang melibatkan
kemoterapi pada kanker payudara dini. Selama bertahun-tahun, enam siklus fluorourasil,
epirubicin, dan siklofosfamid (FEC) 100 mg sebagai kemoterapi adjuvan standar
untuk pasien kanker payudara dengan keterlibatan limfonodus.19
Umumnya, polikemoterapi pada wanita dengan kanker payudara disertai keterlibatan
limfonodus mengalami peningkatan absolut terhadap kelangsungan hidupnya selama 10
tahun follow up dari sekitar 11% untuk wanita yang berumur < 50 tahun dan 3,3% untuk
perempuan berusia 50-69 tahun. Hasil ini sedikit lebih kecil untuk pasien dengan (estrogen
receptors) ER-positive tumor. Mengingat sejumlah besar perempuan didiagnosis dengan
kanker payudara setiap tahunnya, perbaikan kecil terhadap kelangsungan hidup secara
keseluruhan diterjemahkan ke dalam jumlah signifikan nyawa yang dapat diselamatkan.
Kebanyakan penelitian memiliki beberapa pasien di atas usia 70 tahun dan, karena itu,
manfaat kemoterapi untuk kelompok usia ini sulit untuk dinilai. Rekomendasi terkin untuk
pengobatan adjuvan terhadap pasien dengan keterlibatan limfonodus ditunjukkan pada Tabel
1.6

Tabel 2. Guidelines Terapi Adjuvan pada kanker payudara dengan keterlibatan kelnjar limfe6

Kemoterapi Adjuvan Pada Carsinoma Mamma tanpa Keterlibatan Limfonodus

Meskipun sebagian besar wanita dengan kanker payudara tanpa keterlibatan
limfonodus disembuhkan dengan terapi lokal saja, sejumlah besar pasien mengalami
rekurensi, dan beberapa dari mereka akhirnya menyerah. Penelitian yang dilakukan National
Surgical Adjuvan Breast and Bowel Project (NSABP) B-14 melaporkan adanya peningkatan
terhadap presentase survival rate dan bebas kanker (disease-free) dengan penggunaan
kemoterapi dan tamoxifen dibandingkan hanya dengan penggunaan tomoxifen saja pada
pasien kanker payudara limfonodus negative baik yang premenopause maupun
postmenopause.6
Polikemoterapi pada pasein dengan early stage breast cancer ditemukan terjadi
peningkatan absolut terhadap presentase ketahanan hidupnya (survival rate) selama 10 tahun
follow up sekitar 7% untuk wanita yang berumur < 50 tahun dan 2% untuk perempuan
berusia 50-69 tahun. Hasil ini sedikit lebih kecil untuk pasien dengan (estrogen receptors)
ER-positive tumor tetapi perubahan ini masih signifikan. Kebanyakan penelitian memiliki
beberapa pasien di atas usia 70 tahun dan, sekali lagi, manfaat kemoterapi untuk kelompok
usia ini sulit untuk dinilai. Meskipun kemoterapi telah menunjukkan manfaat untuk semua
subkelompok di bawah usia 70 tahun, sejumlah besar wanita (terutama pasien kanker
payudara dengan limfonodus negatif) dapat disembuhkan dengan terapi lokal saja
(tamoxifen). Jika kemoterapi ajuvan sewenang-wenang diberikan kepada semua pasien,
sejumlah besar penderita akan beresiko mendapat efek toksisitas kemoterapi. Pada wanita
dengan risiko rekurensi yang lebih rendah, faktor prognostik yang berhubungan dengan
pasien atau tumor sering membantu dokter dan pasien menentukan rasio antara resiko dan
manfaat kemoterapi adjuvan. Faktor-faktor prognostik tersebut meliputi ukuran utama
tumor, status reseptor hormonal, grading nuklir, grading histologis, invasi angiolymphatic,
presentase sel di fase S, status ploidi, dan overekspresi HER-2/neu. Penelitian terus
menyelidiki faktor-faktor yang relevan secara klinis dan yang perempuan mungkin tidak
memerlukan pengobatan adjuvan. Rekomendasi terkini untuk pengobatan adjuvan terhadap
pasien dengan keterlibatan limfonodus ditunjukkan pada Tabel 3.6

Tabel 3. Resiko Stratifikasi pada kanker payudara tanpa keterlibatan kelnjar limfe6

Tabel 4. Guidelines Terapi Adjuvan pada kanker payudara tanpa keterlibatan kelnjar limfe6
Regimen Standar Kemoterapi pada Karsinoma Mamma
 Setelah keputusan untuk pemberian kemoterapi adjuvan dibuat, regimen standar dan
durasi pengobatan harus ditentukan. Banyak rejimen dan durasi pengobatan telah diteliti.
Bonadonna dan rekannya awalnya melaporkan manfaat dari pemberian cyclophosphamide,
methotrexate, dan 5-fluorouracil (CMF) selama 12 bulan, tapi penelitian berikutnya
menunjukkan bahwa dengan 6 bulan terapi CMF memberikan hasil yang sama efektifnya.6,18
Baru-baru ini, empat siklus doxorubicin / siklofosfamid (AC) ditemukan setidaknya sama
efektifnya dengan enam siklus CMF sehingga total waktu pengobatan yang lebih singkat.6
Umumnya, kemoterapi empat sampai enam siklus dianggap sebagai durasi standar
untuk terapi adjuvan. Namun, karena taxanes menunjukkan aktivitas yang signifikan pada
metastatic breast cancer, taxanes juga digunakan sebagai terapi adjuvan. Data awal
menunjukkan bahwa penambahan paclitaxel saja selama empat siklus setelah pemberian AC
(anthracycline) memberikan manfaat untuk pasien highrisk dengan keterlibatan limfonodus.
Penelitian terus-menerus berusaha untuk mendefinisikan peran taxanes dalam pengobatan
stadium awal kanker payudara.6
Beberapa penelitian baru-baru ini melaporkan bahwa rejimen dengan anthracycline
menunjukkan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan CMF, meskipun sedikit lebih
toksik. Meskipun penelitian ini mendukung penggunaan anthracyclines pada kemoterapi
adjuvan, banyak pasien secara medis tidak dapat menerima obat ini. Dalam kasus ini, CMF
masih merupakan rejimen yang cukup efektif. Kemoterapi adjuvan yang sering digunakan
dapat dilihat pada tabel 5.6

Tabel 5. Rejimen Kemoterapi Adjuvan pada Early Breast Cancer5

Obat Rejimen
CMF
Cyclophosphamide 500 mg/m2 iv pada hari 1 - 14
Methotrexate 50 mg/m2 iv pada hari 1 & 8
5-Fluorouracil 500 mg/m2 iv pada hari 1 & 8
Diulang setiap 28 hari, selama 6 siklus
AC
Adriamycin (doxorubicin) 80 mg/m2 iv pada hari 1
Cyclophosphamide 600 mg/m2 iv pada hari 1
Diulang setiap 21 hari, selama 4 siklus
CAF
Cyclophosphamide 500 mg/m2 per iv pada hari 1
Adriamycin (doxorubicin) 50 mg/m2 iv pada hari 1
5-Fluorouracil 500 mg/m2 iv pada hari 1
Diulang setiap 28 hari, selama 6 siklus
CEF
Cyclophosphamide 500 mg/m2 per iv pada hari 1
Epirubicin 60 mg/m2 iv pada hari 1
5-Fluorouracil 600 mg/m2 iv pada hari 1
Diulang setiap 28 hari, selama 6 siklus
Taxanes-Doxorubicin (T-A)
Paclitaxel 170 mg/m2 per iv pada hari 1
Doxorubicin OR 90 mg/m2 iv pada hari 1
Docetaxel 90 mg/m2 iv pada hari 1
Doxorubicin 90 mg/m2 iv pada hari 1
Diulang setiap 21 hari, selama 4 siklus
Lapis Kedua Gemictabine,Gapecitabine
Lapis Ketiga Vinoralbine, Carboplatin, Cisplatinum

Kemoterapi dengan agen alkylating cyclofosfamid dengan kombinasi dua

antimetabolites, methotrexate dan fluorouracil (CMF), menjadi standar emas untuk terapi
adjuvan early breast cancer di pertengahan 1970-an. The National Surgical Adjuvan Breast
and Bowel Project (NSABP) menemukan bahwa rejimen empat siklus doxorubicin dan
siklofosfamid (AC) setara dengan enam siklus CMF sehubungan dengan event-free survival,
relapse-free survival (RFS), dan overall survival (OS) pada pasien kanker payudara tanpa
memandang keterlibatan kelenjar getah bening, usia, atau status estrogen-reseptor (ER),
dilaporkan bahwa AC lebih direkomendasikan dengan masa terapi yang lebih pendek dengan
efek samping yang lebih sedikit.20 Temuan terbaru bahwa penggunaan epirubicin sebagai
salah satu regimen kemoterapi sangat menguntungkan pada pasien kanker payudara dengan
atau tanpa ketelibatan kelenjar getah bening dan menunjukkan tingkat keberhasilan yang
lebih pada pengobatan pasien dengan HER2 positif, pasien tua, dan pasien yang kemoterapi
neoadjuvan. Epirubicin memiliki safety profile yang lebih unggul dibandingkan dengan
doxorubicin untuk terjadinya leukemia sekunder dan cardiotoxicity, dua hal yang menjadi
fokus dalam menentukan terapi yang optimal untuk kanker payudara.20,21

Monitoring Klinis
Hasil kemoterapi adjuvan pada pasien kanker payudara dapat berespon berbeda-beda.
Tumor solid pada kanker payudara dapat memberi respon berbeda-beda terhadap pemberian
kemoterapi dan dibagi kedalam Complete response (CR), Partial response (PR), Progressive
disease (PD), Stable disease (SD). Berikut ini perbandingan antara respon tumor solid
terhadap kemoterapi menurut WHO dan Response Evaluation Criteria in Solid Tumors,9
 Tabel 5. Klasifikasi respon tumor terhadap kemoterapi menurut WHO dan RECIST.9

Setelah pasien di lakaukan kemoterapi adjuvan, close follow up sangat diperlukan.

The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) merekomendasikan jadwal untuk
pemeriksaan fisik sebagai berikut: Pasien melakukan SADARI dan pemeriksaan dokter setiap
4 bulan selama 2 tahun dan kemudian setiap 6 bulan selama 3 tahun ke depan, diikuti oleh
pemeriksaan rutin tiap tahun setelahnya. Dalam beberapa penelitian, pemeriksaan
mammografi dianjurkan dilakukan tiap tahun.6 Beberapa sentral di Indonesia menganjurkan
interval kontrol sebagai berikut. Tahun 1 dan 2, kontrol setiap 2 bulan. Tahun 3-5, kontrol
setiap 3 bulan. Tahun >5, kontrol setiap 6 bulan. Ada juga 6 bulan pertama, kontrol setiap 1
bulan. 6 bulan sampai dengan 3 tahun, kontrol setiap 3 bulan. Tahun 3-5, kontrol setiap 6
bulan. Tahun >5, kontrol setiap tahun.5
Pemeriksaan yang dilakukan meliputi SADARI setiap bulan, pemeriksaan fisik oleh
dokter, pemeriksaan imaging: Mammografi setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama, toraks
foto setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama, USG liver setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama,
Bone scan setiap 2 tahun, kecuali jika ada indikasi, tumor marker CA 15-3 setiap 2-3 bulan,
terutama jika hasil awal tinggi, dan menurun setelah pengobatan (monitoring rekurensi).5
KEMOTERAPI PALIATIF UNTUK METASTASIS
Tujuan Kemoterapi pada kasus metastasis berbeda kemoterapi adjuvan pada early
breast cancer. Kemoterapi pada stadium ini ditujukan untuk mengurangi gejala,
meningkatkan kualitas hidup, dan memperpanjang hidup pasien.22 Kebanyakan, kemoterapi
dianjurkan sebagai terapi awal untuk pasien dengan ER / PR-negatif atau dengan gejala
penyakit visceral. Pasien dengan tumor ER / PR-positif yang telah gagal dengan terapi
hormonal juga harus dipertimbangkan untuk terapi sitotoksik.6
Golongan Taxanes menunjukkan efektivitas yang sebanding dengan anthracyclines.
Kedua golongan ini memiliki response rate >50%. Selain itu, banyak obat lainnya telah
menunjukkan respons rate 20-50% sebagai agen tunggal. Regimen kombinasi yang
digunakan dalam terapi adjuvan juga sangat efektif unuk metastatic breast cancer. 6
Kombinasi kemoterapi efektif dalam mengobati metastatic breast cancer. Kombinasi
kemoterapi meningkatkan response rate. Golongan anthracyclines, doxorubicin dan
epirubicin, dan golongan taxanes paclitaxel dan docetaxel, merupakan agen kemoterapi
efektif sebagai lini pertama dan lini kedua pengobatan kanker payudara metastatik, dan
penggunaan klinis tersebar luas. Beberapa faktor mempengaruhi pilihan kemoterapi yang
optimal untuk kanker payudara metastatik. Agresivitas penyakit dan tempat metastasis
penting untuk menentukan pilihan kemoterapi. Pasien dengan penyakit agresif dan metastasis
hati dapat diberikan regimen yang agresif juga. Usia adalah faktor penting yang
mempengaruhi kemampuan pasien untuk mentolerir kemoterapi.22

Tabel 6.Obat kemoterapi yang paling efektif untuk metastatic breast cancer.6
 Tabel 7.Obat kemoterapi lain untuk metastatic breast cancer.6

Peningkatan dosis paclitaxel sebagai agen tunggal kemoterpi tidak menunjukkan

peningkatan dalam respons rate maupun kemampuan bertahan hidup. Anthracyclines,
taxanes, dan vinorelbine semuanya menunjukkan tingkat respon yang signifikan sebagai agen
tunggal pada pengobatan metastatic breast cancer. Pemilihan obat sering menjadi keputusan
yang sulit. Anthracyclines telah banyak digunakan di masa lalu. Sekarang kebanyakan
perempuan yang menerima terapi adjuvan, pernah mendapat terapi anthracycline
sebelumnya. Taxanes dan vinorelbine cukup efektif pada wanita yang sebelumnya telah
menerima pengobatan anthracyclines. 6,22
Langkah selanjutnya dalam pengobatan kanker payudara lanjut mungkin akan
menggunakan terapi biologis ‘targeting therapy’ dikombinasikan dengan kemoterapi. Lini
pertama untuk kombinasi ini adalah trastuzumab (Herceptin ®), obat antibodi anti-Her-2
manusia. Penelitian telah menunjukkan bahwa trastuzumab, ketika diberikan sebagai agen
tunggal, memiliki aktivitas yang signifikan terhadap tumor payudara yang overexpress HER-
2/neu. Trastuzumab telah dievaluasi dalam kombinasi dengan doxorubicin /
cyclophosphamide dan juga paclitaxel. Ketika digunakan regimen yang mengandung
Trastuzumab ditemukan terjadinya kejadian toksisitas jantung, dan kombinasi ini tidak
dianjurkan untuk penggunaan rutin. Trastuzumab digunakan secara rutin sebagai agen
tunggal atau dalam kombinasi dengan paclitaxel. Penyelidikan lebih lanjut memanfaatkan
pendekatan molekuler dan immunotherapeutic diharapkan dapat terus meningkatkan hasil
yang lebih baik dalam melawan penyakit sulit ini.6

EFEK SAMPING KEMOTERAPI

Gejala-Gejala Umum yang Sering Timbul Akibat Kemoterapi
Depresi sumsum tulang
Sumsum tulang merupakan cairan yang berada di bagian dalam tulang, yang berfungsi
memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit. Sumsum tulang sangat
sensitif terhadap efek dari kemoterapi.23 Penurunan sel-sel darah tidak akan terjadi pada awal
kemoterapi, karena kemoterapi tidak menghancurkan darah yang berada di aliran darah tepi
tetapi darah yang baru saja diproduksi oleh sumsum tulang.23,24
Masing-masing sel darah mempunyai masa hidup yang berbeda-beda. Netrofil yang
merupakan bagian dari sel darah putih yang berfungsi sebagai pertahanan tubuh mempunyai
umur 6 jam, sedangkan trombosit mempunyai umur 10 hari, dan sel darah merah mempunyai
umur yang terpanjang yaitu 120 hari. Sehingga netrofil akan turun lebih cepat dibandingkan
sel darah merah yaitu satu sampai dua minggu sedangkan sel darah merah sekitar 4 minggu.24
Menurut National Cancer Institute USA, keadaan yang perlu diperhatikan yaitu
Neutropenia dimana jumlah netrofil di bawah 1000 sel per meter kubik-jika dibawah 500 sel
per meter kubik disebut severe neutropenia-. Hal ini disebabkan oleh karena tubuh jadi
mudah terkena infeksi. Gejala yang sering menyertai neutropenia antara lain panas, nyeri
tenggorok, batuk, pilek, sesak, nyeri saat buang air kecil, phlebitis. Demam merupakan gejala
yang paling sering muncul sebagai akibat dari infeksi pada keadaan neutropenia yang biasa
dikenal dengan demam neutropenia yang perlu perhatian dan penanganan khusus. Dalam
keadaan ini biasanya kemoterapi akan ditunda kemudian diberikan antibiotik, anti jamur, anti
virus dan obat perangsang pertumbuhan netrofil.24
Perdarahan sebagai akibat dari kekurangan trombosit pada pengobatan kemoterapi
merupakan hal yang penting untuk diperhatikan. Lennan menyebutkan bahwa kadar
trombosit kurang dari 20.000 akan berpatensi signifikan menimbulkan perdarahan spontan
apabila kemoterapi dilanjutkan. Untuk meningkatkan kadar trombosit diperlukan tranfusi
trombosit concentrate, selain tranfusi dapat juga diberikan oprelvelkin untuk merangsang
pembentukan trombosit.6,25
Anemia merupakan keadaan lain yang juga harus diperhatikan, kadar hemoglobin
dibawah 12 g/dl atau hematokrit kurang dari 37 % merupakan definisi dari anemia. Dalam
keadaan yang berat transfusi sel darah merah diperlukan untuk mengatasi kegawatan,
tindakan lain yaitu dengan memberikan erithropoetin untuk mempercepat pembentukan darah
merah.25
Pada beberapa pusat pendidikan dan protokol kemoterapi menerapkan syarat profil
hematologi yang aman untuk menerima kemoterapi. Kadar hemoglobin minimal 10 g/dl,
hitung leukosit diatas 2000 dan atau jumlah neutropil absolut diatas 1000 serta hitung
trombosit diatas 50.000 dipandang aman untuk pemberian kemoterapi. Persyaratan profil
hematologi ini berbeda di setiap pusat pendidikan atau protokol kemoterapi.

Mual dan muntah

Efek samping yang juga sering timbul pada pengggunaan kemoterapi adalah mual dan
muntah. Ada beberapa penjelasan mengenai munculnya muntah oleh karena efek samping
kemoterapi. Pertama oleh karena teriritasinya mukosa usus halus sehingga akan merangsang
saraf-saraf tertentu yang akan mengaktifasi vomiting center dan chemoreseptor trigger zone
di otak. Kedua area di otak ini juga dapat diaktifasi oleh karena obstruksi saluran cerna,
peradangan, perlambatan pengosongan lambung yang kesemuanya dapat disebabkan oleh
kemoterapi.23,24
Penangulangan mual dan muntah yang disebabkan oleh karena efek samping
kemoterapi antara lain dengan pemberian anti mual dan muntah seperti ondansentron yang
termasuk golongan penghambat serotonin.25 Selain pemberian preparat anti mual dan anti
muntah dapat juga diberikan ekstrak jahe, akupuntur, akupresure dan terapi relaksasi.24,25

Kerontokan rambut
Kemoterapi akan menyebabkan kerusakan pada folikel rambut sehingga rambut akan
mudah patah dan rontok. Kerontokan rambut ini secara klinis tidak membahayakan, akan
tetapi dapat mengganggu aspek sosial dan psikologis dari penderita kanker. Kerontokan
rambut ini tidak bersifat permanen sehingga apabila kemoterapi dihentikan maka rambut
akan tumbuh kembali. Penggunaan kompres dingin di kepala untuk pencegahan kerontokan
rambut masih menjadi kontroversi.6,25

Kerusakan epitel mukosa saluran pencernaan

Epitel mukosa saluran pencernaan merupakan sel normal tubuh yang sering menerima
dampak kemoterapi oleh karena sel epitel mukosa saluran pencernaan membelah dengan
cepat. Manifestasi klinis dari rusaknya sel epitel mukosa saluran cerna dapat berupa
stomatitis, ulcer, diare dan kolitis.23
Stomatitis merupakan salah satu efek samping kemoterapi yang sering timbul akibat
kemoterapi. Hal ini disebabkan oleh karena rusaknya mukosa akibat dari pemberian
kemoterapi. Biasanya stomatitis muncul setelah dua sampai dengan empat minggu setelah
kemoterapi, dan akan sembuh sempurna setelah kemoterapi dihentikan.23,24
Kerusakan mukosa juga akan menimbulkan gejala diare. Hal yang perlu diperhatikan
adalah gejala dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit yang terjadi akibat diare. Kolitis dan
ulcer merupakan perlukaan pada lambung dan usus akibat lesi pada sel epitel.23

Gangguan jantung, hati dan ginjal

Beberapa kemoterapi meyebabkan gangguan pada otot pada otot jantung. Hal ini dapat
menyebabkan terjadi kegagalan pompa jantung. Untuk menghindari efek fatal dari gangguan
jantung sebelum kemoterapi dimulai biasanya dilakukan pemeriksaan untuk menilai fungsi
jantung seperti EKG, CK, CKMB, dan Ekokardiografi.24,25
Pemecahan sebagian jenis obat kemoterapi terjadi di hati, dan sebagian lagi terjadi di
ginjal, namun disayangkan kemoterapi juga merusak hati dan ginjal. Namun seperti efek
samping yang lainnya, hal ini hanya bersifat sementara. Apabila obat kemoterapi dihentikan
maka fungsi jantung, hati dan ginjal akan kembali normal.6 Pemeriksaan penunjang ureum
dan kreatinin harus rutin dilakukan untuk memantau fungsi ginjal. Peningkatan ureum diatas
50 mg/dl dan kreatinin diatas 1 mg/dl harus diwaspadai bila akan memberikan kemoterapi.
Untuk pemantauan fungsi hati dilakukan pemeriksaan enzim SGOT dan SGPT, apabila
terjadi peningkatan diatas 3-4 kali lipat dari kadar normal perlu dilakukan penyesuaian dosis
atau bahkan penghentian kemoterapi.24,25

Fatique
Fatique adalah perasaan lelah atau kurang energi. Definisi pasti mengenai fatique
sampai saat ini belum ada kesepakatan. Penyebab dan mekanisme pastinya sampai saat ini
belum diketahui. Namun demikian fatique hampir selalu timbul pada setiap penderita yang
menjalani kemoterapi. Fatique akibat efek samping kemoterapi berbeda dengan kondisi
fatique sehari-hari yang biasanya hilang setelah istirahat. Fatique akibat kemoterapi biasanya
muncul tiba-tiba dan tidak hilang atau berkurang dengan istirahat.24
Gejala fatique berbeda pada setiap individu dan sangat subyektif, tergantung juga pada
jenis obat dan dosis obat kemoterapi yang digunakan. Dapat berlangsung dalam waktu
seminggu atau bahkan sampai sebulan, tetapi biasanya berkurang sesuai sel kanker yang
respon terhadap kemoterapi yang dilakukan.6,25
Efek Samping Obat Kemoterapi yang Banyak Digunakan Berdasarkan Golongan Obat
Kemoterapi
Anti-metabolit
Metotreksat
Metotreksat yang termasuk obat anti-metabolit merupakan salah satu obat kemoterapi
yang banyak digunakan. Selain digunakan untuk mengobati berbagai jenis leukemia,
metotreksat juga banyak digunakan dalam pengobatan kanker payudara, kanker tulang,
kanker kandung kemih.24
Struktur metotreksat menyerupai molekul asam folat dengan perbedaan yang sangat
tipis sehingga disebut analog asam folat yang akan menghambat enzim dihidrofolat reductase
yang bertugas mensintesis DNA. Sebagai anti-metabolit metotreksat akan menghentikan
proses replikasi DNA pada fase S, sehingga akan menghentikan pembelahan sel-sel kanker.24
Untuk mengurangi efek samping biasanya diberikan asam folat untuk mempercepat
perbaikan sel tubuh normal, terutama pada pemberian dosis tinggi preparat yang biasa
digunakan adalah leucovorin.25 Beberapa efek samping metotreksat antara lain:6
1. Depresi sumsum tulang.
Depresi sumsum tulang dengan berbagai akibatnya merupakan salah satu efek samping
yang sering terjadi pada pengobatan dengan metotreksat. Manifestasi klinis yang timbul
akibat adanya depresi sumsum tulang adalah cepat lelah atau bahkan sampai pada keadaan
sesak nafas dan gagal jantung akibat dari anemia oleh karena produksi sel-sel darah merah
yang menurun. Perdarahan juga merupakan salah satu manisfestasi klinis dari depresi
sumsum tulang akibat dari penurunan dari jumlah produksi trombosit. Selain itu yang paling
sering terjadi adalah lebih mudahnya tubuh terkena infeksi sebagai akibat dari penurunan
produksi sel darah putih, sehingga biasanya sebelum dimulai pengobatan dengan metotreksat
penderita terlebih dahulu mendapat beberapa vaksinasi untuk melindungi tubuh dari bahaya
infeksi yang mungkin terjadi selama menjalani pengobatan dengan metotreksat.
2. Kerusakan mukosa.
Kerusakan mukosa akan berakibat berbagai macam manifestasi klinis sesuai dengan
yang terkena seperti misalnya stomatitis dan perdarahan saluran cerna. Bagi penderita peptic
ulcer dan kolitis ulserosa perlu mendapat perhatian khusus.
3. Gagal ginjal akut
Terutama pada penggunaan dosis tinggi/high dose dan penggunaan bersamaan obat
kemoterapi lain yang bersifat nefrotoksik. Untuk mencegah terjadinya gagal ginjal
dibutuhkan hidrasi cairan dan juga perlu dilakukan alkalinisasi urin untuk mengurangi
keasaman urin.
4. Fatigue atau kelelahan.
5. Gangguan hati
Peningkatan enzim hati (transaminase) dan penyakit hati kronis (fibrosis, sirosis).
Pemantauan fungsi hati harus dilakukan untuk mencegah kerusakan hati lebih lanjut.
6. Gangguan sistem saraf
Dapat terjadi kejang terutama pada pasien leukemia akut, pada dosis tinggi/high dose
dapat terjadi stroke–like encephalopathy. Pada penggunaan secara intratekal dapat terjadi
efek samping myelopati dan leukoensepalopati kronis.
7. Kerontokan rambut.
8. Penurunan nafsu makan

Inhibitor enzim topoisomerase I dan II

Doxorubicin
Doxorubicin banyak digunakan dalam terapi leukemia, limfoma non-Hodgkin kanker
payudara, paru, kandung kemih, sarcoma. Mekanisme doxorubicin adalah dengan
menghambat enzim topoisomerase II yang sangat penting untuk replikasi DNA sel kanker.24
Efek samping doxorubicin yang banyak ditemukan antara lain:23
1. Depresi sumsum tulang.
Sama halnya dengan metotreksat, pasien yang menjalani kemoterapi dengan
doxorubicin akan mengalami depresi sumsum tulang yang akan menyebabkan anemia,
leukopenia, dan trombositopeni dengan berbagai macam akibatnya.
2. Nyeri tenggorok dan mulut.
Hal ini disebabkan oleh karena kerusakan mukosa mulut dan tenggorokan, efek
samping ini akan hilang dengan sendirinya setelah sekitar 5 hari paska pengobatan dengan
doxorubicin.
3. Fatique
4. Gangguan pada otot jantung
Biasanya terjadi pada dosis toksik, yaitu sekitar 450-500mg/m2 secara kumulatif.
Namun tidak menutup kemungkinan terjadi pada dosis dibawah itu, sehingga pemantauan
EKG dan ekokardiografi diperlukan selama penggunaan doxorubicin. Penurunan fungsi
jantung yang ditandai dengan penurunan left ventricel ejection fraction(LVEF) sampai
dengan dibawah 10% maka penggunaan doxorubicine harus dihentikan, sedangkan
penurunan LVEF dibawah 30% maka dosis doxorubicine harus dikurangi.
1. Sindroma lisis tumor
2. Kebotakan.
3. Fotosensitif
4. Mudah terjadi phlebitis
5. Perubahan warna air seni

Epirubicin
Epirubicin merupakan kemoterapi yang bekerja dengan cara mengikat DNA sel kanker,
sehingga sel kanker tersebut tidak bisa berkembang biak. Epirubicin biasa digunakan dalam
kemoterapi kanker payudara, ovarium, usus, dan beberapa keganasan pada anak. Efek
samping yang ditimbulkan oleh epirubicin sama seperti doxorubicin yang telah diuraikan
diatas.6

Agen Alkylating
Siklofosfamid
Siklofosfamid banyak digunakan dalam terapi leukemia, kanker paru, payudara.
Mekanisme kerja siklofosfamid yang termasuk golongan alkylating dengan cara merusak dan
menghentikan aktifitas DNA, sehingga akan menyebabkan kematian pada sel kanker.
Siklofosfamid biasanya diberikan dalam bentuk injeksi intravena dan oral yang diminum
sebelum makan.24
Efek samping yang ditimbulkan oleh karena pemberian siklofosfamid antara lain
adalah:6
1. Penurunan nafsu makan
2. Depresi sumsum tulang
3. Iritasi mukosa kandung kemih dan ginjal
Hal ini dapat dicegah dengan cara hidrasi sebelum pemberian dan dengan penggunaan
preparat mesna.
4. Kebotakan