RM 3.13 e Rev.

01

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nomor RM : …………….………………

BERIMAN BALIKPAPAN Nama : …………………………….
Jl. Mayjend Sutoyo No. 30 Kelurahan Gn. Sari Ulu
No. Telp. (0542) – 792022, 792028, 792029, Tanggal Lahir : …………………………….
792030, 792032, 792033 (Label Pasien / Affix Patient Identification Label)
Email : rsud.bpn@gmail.com

DISCHARGE PLANNING
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Ruangan : Ruangan :
Dipulangkan dari Rumah Sakit Umum Daerah Balikpapan dengan keadaan:
Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS lain Meninggal
A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :
B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan
lain-lain)

C. Aturan diet/nutrisi

D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya :

E. Aktivitas dan Istirahat :

Yang dibawa pulang (Hasil lab, Foto, ECG, obat, dan lain-lainnya) :

Lain-lain :

Balikpapan,…………………. Jam…….
Pasien/Keluarga Perawat

( ) ( )