FORMAT PENILAIAN STBM

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

NO INDIKATOR NILAI

I. INPUT BOBOT INP

1 Dukungan kebijakan pelaksanaan lingkungan bersih dan sehat 5
a. Ada Regulasi ( SE,Instruksi,Perda),Ada Tim Kerja (SK Tim)
b. Adanya Dukungan Pendanaan ( APBD dan Desa )
c. Tidak Ada Dukungan Kebijakan

2 Adanya Kader Kesling / Natural Leader 4

a. Ada Kader dan Aktif
b. Ada Kader dan Tidak Aktif
c. Tidak ada Kader

3 Adanya Dukungan Kemitraan 5

a. Ada Dukungan Kemitraan
b. Tidak Ada Dukungan Kemitraan

4 Ada media penyuluhan kesling (poster,spanduk,baliho) 3

a. Ada Media ( Menggambarkan 5 Pilar STBM )
b. Tidak ada

5 Adanya Tim Verifikasi Desa 3

a. Ada
b. Tidak Ada

Jumlah Nilai Input

Rata-Rata Nilai Input

II PROSES BOBOT PRO

1 Perencanaan di bidang kesling 8
a. Ada Perencanaan dan tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat ( RPJMDes )

b. Ada Perencanaan dan Tidak Tertuang Dalam Rencana Kerja Masyarakat

c. Tidak ada Perencanaan

2 Pelaksanaan Pemicuan CLTS 6
a. Dilaksanakan diseluruh dusun
b. Dilaksanakan disebagian dusun
c. Belum dilaksanakan

3 Pelaksanaan Kampanye CTPS 6

a. Dilaksanakan disekolah dan masyarakat
b. Dilaksanakan Hanya Disekolah/Di Masyarakat
c. Tidak ada Pelaksanaan

4 Frekuensi Pembinaan 1 tahun terakhir 5

a. > 5 Kali Pelaksanaan
b. < 5 Kali Pelaksanaan
c. Tidak ada Pembinaan

5 Monitoring dan Evaluasi Berkelanjutan 5

a. Ada dan Rutin dilaksanakan oleh petugas dan kader/masyarakat
b.
Ada dan Tidak Rutin dilaksanakan oleh petugas dan kader/masyarakat
c. Tidak Ada Monev
 Jumlah Nilai Proses
Rata-Rata Nilai Proses
III OUTPUT BOBOT OUT
1 Akses kejamban keluarga 8
a. 100 % Stop BABS ( Jumlah JSP > dari JSSP dan Sharing )
b. 100 % Stop BABS ( Jumlah JSP < dari JSSP dan Sharing )
c. Belum Stop BABS

2 Akses Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun 6

a. Ada Sarana di setiap Rumah Dan Digunakan
b. Ada Sarana di Sebahagian Rumah Dan Tidak digunakan
c. Tidak Ada Sarana

3 Pengelolaan Sampah 5
a. Sampah Sudah Di Kelola Dengan Baik ( ada Tempat Pembuangan Sampah )di
setiap Rumah
b. Sampah Sudah Di Kelola Dengan Baik ( ada Tempat Pembuangan Sampah )di
Sebahagian Rumah

c. Tidak dikelola

4 Pengolahan Air Minum RT 5

a. Ada Pengolahan
b. Tidak ada pengolahan

5 Pengelolaan Limbah Cair RT 5

a. Ada Saluran Pengolahan Limbah,Terfokus, dan Tertutup
b. Ada Saluran Pengolahan Limbah,Terfokus, dan Tidak Tertutup
c. Tidak Ada Pengolahan Limbah

6 Jalan Lingkungan 5
a. Semua jalan lingkungan Bersih, Rapi dan ada Dreinase
b Sebahagian jalan lingkungan Bersih, Rapi dan ada Dreinase
c. Tidak Bersih dan Tidak Rapi

7 Verifikasi dan Deklarasi Desa Stop BABS 6

a. Sudah Verifikasi dan Deklarasi Desa Stop BABS
b. Sudah Verifikasi Tapi Belum Deklarasi Desa Stop BABS
c. Belum Verifikasi dan Deklarasi Desa Stop BABS

Jumlah Nilai Proses

Rata-Rata Nilai Proses
IV PENDUKUNG BOBOT PENDU
1 Penataan Halaman Rumah dan Lingkungan Desa 5
a. Halaman dan Lingkungan Rapi, Bersih dan ada Penghijauan
b. Halaman dan Lingkungan Rapi, Bersih dan Tidak ada Penghijauan
c. Halaman dan Lingkungan Tidak Terawat

2 Partisipasi Masyarakat 5
a. Masyarakat Terlibat Secara Total ( Dari,Oleh dan Untuk Masyarakat )

b. Masyarakat Belum Terlibat Secara Total ( Hanya Dilibatkan Pada Saat Pelaksanaan
)
c. Masyarakat Tidak terlibat Secara Total ( Masyarakat Hanya Sebagai Penonton )

Jumlah Nilai Output

Rata-Rata Nilai Output

NILAI AKHIR
Catatan :
Jumlah KK :
Jumlah Jiwa :
Jumlah KK Akses JSP :
Jumlah KK Akses JSSP :
Jumlah KK Sharing :
Jumlah KK OD :

Team Penilai : Tanda Tangan

1. ………………………………………………

2. ………………………………………………

3. ………………………………………………
M

JUMLAH KETERANGAN
NILAI

BOBOT INPUT = 20
5
0
Dibuktikan dengan Lampiran
Dokumen

4
0
Dibuktikan dengan adanya SK
Penetapan atau BA Penetapan

5
0
Dibuktikan dengan MOU Kemitraan

3
0
Dibuktikan dengan Foto Media

3
0
Dibuktikan dengan adanya SK
Penetapan atau BA Penetapan

0
0

BOBOT PROSES = 30
8

Dibuktikan dengan Dokumen RPJM

Des
 Dibuktikan dengan Dokumen RPJM
Des

6
0
Di Buktikan dengan Dokumen
Kegiatan dan Foto Kegiatan

6
0
Di Buktikan dengan Dokumen
Kegiatan dan Foto Kegiatan

5
0
Di Buktikan dengan Dokumen
Rencana Kerja dan Rencana Tindak
Lanjut

5
0

Dibuktikan dengan melihat hasil dan

format pemantauan/kartu rumah
 0
0

BOBOT OUTPUT = 40
40
8
0
Observasi Lapangan dan di buktikan
dengan Foto

6
0
Observasi Lapangan dan di buktikan
dengan Foto

Observasi Lapangan dan di buktikan

dengan Foto

5
0
Observasi Lapangan dan di buktikan
dengan Foto

5
0
Observasi Lapangan dan di buktikan
dengan Foto

5
0
Observasi Lapangan dan di buktikan
dengan Foto

6
0
Di Buktikan Dengan Dokumen
Persyaratan Deklarasi dan Verifikasi

0
0
 BOBOT PENDUKUNG = 10 10
5
0
Observasi Lapangan dan di buktikan
dengan Foto

Observasi Lapangan dan wawancara

di buktikan dengan Berita Acara dan
Absensi Pertemuan Desa

0
0

0
 Tanda Tangan
1. ………………………………………………..

2. ………………………………………………..

3. ………………………………………………..