A.

Latar Belakang

Pada awalnya, rekam medis masih dalam bentuk tulisan pada dinding gua,

batu, daun-daunan dan bahkan ada yang tertulis pada tulang-tulang. Rekam medis

tersebut memuat tentang anatomi, ilmu penyakit, instrument dan ilmu obat-obatan.

Seiring perkembangan zaman dengan munculnya pandangan hidup baru pada

masa renaissance yang diikuti oleh pemikiran humanism dan reformisme sampai

pada abad ke 16 mulai pengembangan perubahan masyarakat kearah hidup secara

rasional dan kritis bagi manusia dan kemanusian. Perubahan pandangan hidup yang

demikian ini berangsur- angsur memasuki segala aspek kehidupan masyarakat

termasuk diantaranya aspek kesehatan turut berubah.

Dampak peningkatan konsumerisme yang semakin tinggi menumbuhkan

hubungan antara pasien dan tenaga kesehatan menjadi bersifat kontraktual dalam arti

perjanjian antara para pihak yang di wujudkan adanya prestasi dan kontra prestasi

dengan kemungkinan terjadinya wanprestasi dengan akibat gugatan hukum.

Berdasarkan hal tersebut, pelayanan kesehatan berusaha meningkatkan mutu

layanannya dengan salah satu diantaranya adalah perkembangan dalam bentuk

pembuatan catatan (rekod) dari pasien yang di rawat di rumah sakit.

Khusus di Indonesia, pembuatan rekam medis semenjak masa kemerdekaan

masa belum dilaksanakan dengan baik dan belum mengikuti system informasi yang

benar. Penataanya masih bergantung pada selera masing- masing RumahSakit.

Dengan dikeluarkannya PP Nomor 10 tahun 1960, semua petugas kesehatan

diwajibkan untuk menyimpan rahasia medis. Kemudian pada tahun 1972, dengan

surat keputusan Menteri Kesehatan RI no 034/Birhub/1972, terdapat kejelasan bagi

 Rumah Sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis. Maksud

dan tujuan dari peraturan tersebut adalah agar peyelenggaraan rekam medis dapat

berjalan dengan baik di institusi pelayanan kesehatan termasuk Rumah Sakit.

Wajib hukum untuk membuat rekam medis ini banyak di langgar oleh tenaga

kesehatan. Dalam hal ini berarti pembuatan rekam medis belum dilaksanakan sesuai

dengan konsep atau doktrin ilmu kesehatan dan ilmu hukum yang tercatat secara

sistematis dari unsure identitas, informasi, diagnosis, terapi, danresiko yang mungkin

dapat diperkirakan lebih dahulu serta rujukan ahli yang di perlukan untuk perawatan.

Rekam medis mempunyai posisi sentral dalam pelayanan medis baik untuk

kepentingan tugas profesi maupun kepentingan pasien serta kemungkinan sebagai

dokumen medis jika terjadi konflik hukum di pengadilan profesi dan /atau di

pengadilan negri. Dengan demikian di peradilan, rekam medis dapat menjadi defence

(alat pembelaan) dan keterangan alibi yang tertulis terhadap adanya tugas profesi

yang di jalankan dengan baik, tidak ada kelalaian tugas serta sesuai dengan standar

profesi yang sudah mendapat persetujan pasien atau keluarga. Berkas rekam medis

juga dapat digunakan oleh pasien atau keluarga atas hukum sebagai dasar untuk

melakukan gugatan hukum atau penuntutan perkara di pengadilan dengan tata cara

hukum yang berlaku.

B. Rumusan Masalah

Bagaimana aspek hukum rekam medic dalam kesehatan ?

C. Kajian Teori

1. Definisi

Rekam medik diartikan sebagai keterangan atau catatan baik yang

tertulis maupun yang terekam oidentitas, keadaan pasien dan segala tindakan

yang diberikan termasuk pengobtan yang diterima oleh pasien. Secara lebih

mendalam, rekam medis mempunyai makna yang luas karena didalam catatan

tersebut sudah tercermin segala informasi yang menyangkut seseorang pasien

yang akan dijadikan dasar dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya

pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seseorang

pasien yang datang disarana pelayanan kesehatan.

Menurut Bambang Purnomo (2000) dalam Hendrik (2010), rekam medis

adalah catatan yang mencerminkan segala informasi yang menyangkut

seseorang pasien yang akan dijadikan dasar dalam menentukan tindakan medis

lainnya yang diberikan kepada seorang pasien. Atau menurut teknis medis,

rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang

identitas, anamnesis, penentuan fisik labotratorium, diagnosis segala pelayanan

dan tindakan medic yang diberikan kepada pasien serta pengobatan yang rawat

inap, rawat jalan, dan pelayanan gawat darurat. Berdasarkan Permenkes Nomor

269 Menkes/Per/III/2008, rekam medis adalah berkasa yang berisikan catatan

tentang dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,

tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

2. Fungsi dan Komponen Rekam Medis

Rekam medis berfungsi agar tenaga kesehatan dapat mengikuti

perkembangan pasien secara terus menerus dengan tanpa adanya suatu kegiatan

yang tidak terekam yang dimulai dari proses perjalanan pasien pada saat

mendaftarkan diri disuatu pusat layanan kesehatan. Dengan demikian mulai

tercipta rekaman medis pasien hingga pasien berobat jalan, rawat inap, dan

pelayanan gawat darurat sampai keluar dari pusat layanan kesehatan.

Selain fungsi diatas, rekam medis juga bertujuan untuk menunjang

tercapinya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan

kesehatan. dalam rekam medis tersebut kelengkapan, keaakuratan, dan kualitas

yang dihasilkan akan sangat mencermikan mutu pelayanan dari suatu pusat

pelayanan kesehatan. Pernyataan tersebut sejalan dengan pernyataan

Donabedian (dalam Siswati, 2000), yang mengatkan bahwa kelenkapan rekam

medis menunjukan baik buruknya rekam medis dan mencerminkan kualitas

pelayanan medis yang diberikan.

Menurut Mc.Gibony, Jhon R (dalam Siswati, 2000), berkas rekam medis

yang terisi dengan baik serta semua informasi yang cukup akan mempunyai

kegunaan yang mencakup aspek-aspek administrasi, hukum, keuangan,

penelitian, pendidikan, dan dokumentasi. Secara umum kegunaan yang analog

dengan tujuan rekam medis tersebut adalah :

a. Sebagai alat komunikasi antara tenaga kesehatan ahli lainnya yang ikut ambil

bagian dalam upaya memberikan pelayayan, pengobtan dan perawatan kepada

pasien.

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan

pada seorang pasien.

c. Sebagai bukti tertulis tentang perkembangan panyakit dan pengobatan selama

seseorang pasien berkunjung/dirawat dirumah sakit.

d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi terhadap

kualitas pelayan yang diberikan kepada pasien (data statistic kesehatan)

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit, maupun tenaga

kesehatan

f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian

dan pendidikan.

g. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayaan medis pasien, serta

dapat dipakai sebagai sumber perencanaan keuangan rumah sakit dimassa yang

akan datang

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan

pertangungjawaban dan laporan.

3. Aspek Hukum Rekam Medis

Hak milik adalah hak untuk menikmati kegunaan secara leluasa dan

tidak dapat dikurangi /dicabut kecuali atas kekuatan undang-undang dan /atau

dengan pembayaran ganti rugi (pasal 570 KUH Perdata). Setiap pemilik berhak

menuntut secara hukum kepada siapapun yang mengausinya (pasal 574 KUH

Perdata) dan hak milik itu tidak dapa dicabut dengan cara apapu kecuali

disebabkan :1) pemilikan, 2) pelekatan, 3) pewarisan menurut undang-undang

atau surat wasiat, 4) penunjukan/ penyerahan berdasarkan atas peristiwa perdata

untuk pemindahan hak milik (pasal 584 KUH Perdata).

Oleh sebab itu memiliki/pemilikan dan penguasaan rekam medic ada

pada diri pasien atas dasar ketentuan peraturan hukum perdata, deklarasi

internasional (Helsinki, 1964) dan hak asasi manusia dalam Universal

Deklaration of Human Right (UDHR, 1948). hukum tentang hak milik

memberikan peluang dari peraturan hukum bahwa penunjukan oleh pasien atau

penyerahan oleh pasien dengan pernyataan yang mempunyai kekuatan hukum,

menyebabkan pemindahan penyerahan penguasaan rekam medis kepada rumah

sakit atau kepada siapa pun akan menjadi sah menurut hukum.

Dengan demikian status hukum rekam medis apabila dalam

pemberkasannya dilampiri surat pernyataan penyerahan/penguasaan rekam

medis kepada rumah sakit atau siapa pun dapat menjadi dasar hukum yang kuat

dengan keberadaan rekam medis untuk kepentingan standar minimal pelayanan

kesehatan pada aspek dimensi privat dalam hukum kesehatan.

Hak hukum rekam medic milik pasien yang berkaitan erat dengan logika hukum

tentang status dan proposi rekam medic adalah:

a. Pasien akan dapat mengetahui lebih banyak tentang kesehatan dirinya (right

to health care) sehubungan dengan informasi yang diberikan dan informasi

yang diterima (right to information) dalam pelayanan kesehatan dan jangka

panjang akan membangun sumber daya manusia untuk hidup sehat dan

mengatahui seluk beluk kesehatannya (to promote social progress)

sehingga setiap saatdapat menggunakan rekam medis.

b. Pasien dapat mengembangkan pola pelayanan kesehatan untuk meperoleh

pendapat kedua (right to second opinion) agar mendapatkan upaya

kesehatan yang efisien dan efektif atas dasar penilaian sejumlah rekam

medic yang dimiliki dan pada kebutuhan jangka panjang untuk

menumbuhkan pola kekuatan persaingan kompetitif dalam palayanan

kesehatan pada era globalisasi.

c. Pasien dapat berperan ikut memahami kerahasiaan pribadi dalam rekam

medic itu (right to his privacy) dengan mengemban tanggung jawab rahasia

medic (medical privacy) secara proporsional. Beban moral memang ada

pada tenaga kesehatan tetapi beban legal dapat ikut ditanggung oleh pasien,

karena menurut ilmu pengetahuan hukum tentang hal-hal kerahasiaan

berdasarkan kepercayaan sudah tidak bersifat absolute lagi kecuali dibidang

keagamaan.

d. Pasien yang mengetahui dan paham muatan rekam medic dalam tenggang

waktu tertentu secara wajar akan mendorong memperlancar sikap

 menyetujui atau menolak kebutuhan persetujuan/ijin tindakan medic yang

merupakan tiang penyanggah kepuasan pelayanan kesehatan (human

service) pasien harus dapat bersikap kritis dan objektif (mungkin lewat

pengacara) apabila terdapat dugaan terjadinya medical malpractice atau

unlau full medical profession berdasarkan muatan rekam medic miliknya,

bukan sekedar persangkaan tuntutan atau gugatan ksosong karenarakam

medic ditempat lain.

e. Pasien pada dasarnya yang menanggung biaya pengadaan rekam medic

miliknya sudah layak apabila hak milik rekam medic berada ditangannya,

kecuali ataskerelaan pasien atau kompromi antara pasien dan rumah sakit

disimpan pada bagian unit rekam medic yang dikelola oleh profesi rekam

medic untuk kepentingan rawat inap/gawat darurat.

f. Pasien (health receiver) dan tenaga kesehatan/rumah sakit (health provider)

mengembangkan hubungan kemitraan karena dalam peningkatan pelayanan

kesehatan kedua belah pihak saling bergantung dalam mengembangkan

sumber daya kesehatan sebagai pendukung upaya kesehatan yang

diselenggarakan tidak semata mata mencari keuntungan sesuai dengan

hukum kesehatan yang dinamis.

Wajib hukum rekam medic menjadi kewajiban tenaga

kesehatan/rumah sakit dalam melakukan tugasnya. Kewajiban untuk

menghormati hak pasien yang dalam hal ini rekam medic sebagai cerminan

informasi yang menyangkur seorang pasien.wajib hukum tersebut

dirumuskan dalam Peraturan Mentri Kesehatan No

 269/Menkes/Per/III/2008. Rumusan tentang rekam medic dalam Peraturan

Mentri Kesehatan No 269/Menkes/Per/III/2008 sudah menjadi tindak lanjut

dari norma yang universal sebagaimana telah diuraikan diatas, yaitu aspek

pelayanan kemanusiaan secara internasional, aspek hak asasi manusia, dan

aspek hukum kesehatan yang tumbuh dinamis.

Dalil hukum dan konstruksi hukum yang rasional kritis tentang

penyelenggaraan rekam medic tidak boleh tumpang tindih dan berlanjut menjadi

hanbatan utama dalam memperlancar pelayanan kesehatan yang bersifat

universal. Mata rantai hukum rekam medic yang mengandung isi kerahasiaan

diri pasien itu pun milik pasien yang oleh tenaga kesehatan itu harus terbuka

bagi hak pasien dan dapat tertutup terhadap pihak ketiga yang tidak

berkepentingan/berwenang menurut hukum untuk mengetahui kerahasiaan

didalam rekam medic. Oleh sebab itu rekam medic punya nilai hukum karena

isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar

keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda

bukti untuk menegakkan keadilan.

Menurut joint commission on accreditation of hospital (Guwandi, 1993),

tanggung jawab masing-masing dokter dan staf rumah sakit untuk

mengusahakan agar pencatatan rekam medic pasien dilengkapi dalam jangka

waktu yang ditentukan sesudah pasien keluar dari rumah sakit. Bagian rekam

medic biasanya didelegasikan tanggung jawab untuk mengusahakan agar rekam

medic itu dilengkapi dalam jangka waktu yang ditentukan oleh rumah sakit,

mengumpulkan dan menyimpannya dengan baik. Bagian ini harus menentukan

prosedur untuk member tahukan para dokter/tenaga kesehatan apabila rekam

mediknya tidak lengkap dan mengadakan follow up apabila dokter/tenaga

kesehatannya tidak menghiraukannya.

Berkas rekam medis adalah hak milik sarana pelayanan

kesehatan/rumah sakit (pasal 12 ayat (1) Permenkes No

269/Menkes/Per/III/2008), sehingga sarana pelayanan kesehatan/rumah sakit

tersebut mempunyai kewajiban untuk menyimpan dan menjaga kerahasiaan

rekam medic pasien tersebut (pasal 13 ayat (2) Permenkes No

269/Menkes/Per/III/2008). Dengan demikian pengungkapan rekam medic pasien

hanya dapat dilakukan dengan persetujuan/ijin pasien atau ahli warisnya kecuali

pemanfaatan rekam medic untuk keperluan pendidikan dan penelitian demi

kepentingan Negara dan undang-undang yang menghendaki (pasal 13 ayat (2)

Permenkes No 269/Menkes/Per/III/2008).

Hal tersebut sejalan dengan pendapat Guwandi (1993), yang

mengatakan bahwa karena rekam medic penting untuk administrasi yang baik,

berkas itu merupakan milik rumah sakit, namun pasien mempunyai hak milik

atas informasi yang termuat didalam rekam medic tersebut.

Dalam Permenkes No 269/Menkes/Per/III/2008, juga diatur tentang tata

cara penyelenggaraan rekam medic. Pasal 7 Permenkes tersebut menyatakan

bahwa sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan

dalam rangka penyelenggaraan rekam medic. Rekam medic harus dibuat segera

dan ddilengkapi setelah pasien menerima pelayanan (pasal 5 ayat (2). Setiap
pencatatan kedalam rekam medic harus dibubuhi nama, waktu, tanda tangan

dokter, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

secara langsung (pasal 5 ayat 4).

Jika dalam proses pencatatan terjadi kesalahan, dapat dilakukan

pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang

debetulkan dan dibubuhi paraf dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang

bersangkutan (pasal 5 ayat 6).

Pemaparan isi rakam medic diatur dalam pasal 11 Permenkes No

269/Menkes/Per/III/2008, adalah:

Ayat (1): Penjelasan tentang isi rekam medic hanya boleh dilakukan oleh dokter

atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau

berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Ayat (2): Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam

medic secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien

berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang,

rusak, pemalsuan dan/atau penggunaan oleh orang lain atau badan yang tidak

berhak terhadap rekam medic (pasal 14). Rekam medic pasien rawat inap

dirumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun

terhitung tanggal terakhir pasien berobat atau dipulanhkan (pasal 8 ayat 1).

Setelah batas waktu 5 tahun dilampaui, rekam medic dapat dimusnahkan,

 kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medic (pasal 8 ayat 2).

Sedangkan ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medic harus disimpan

untuk jangka waktu sepuluh tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan

tersebut (pasal 8 ayat 3). Rekam medic pada sarana pelayanan kesehatan non

rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun

terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat (pasal 9 ayat 1).

D. Kesimpulan

Dokumen rekam medik adalah milik sarana pelayanan kesehatan. Dalam

pelaksanaan rekam medik, baik kegiatannya, pencatatan & penyimpanan diatur

dalam UU no.29/2004, Permenkes no.269/2008, & standar prosedur yang dibuat

sarana pelayanan kesehatan, juga sesuai dengan etika kedokteran Indonesia. Jadi,

jelas bahwa rekam medik tidak boleh keluar dari sarana pelayanan kesehatan. Isi

rekam medik adalah milik pasien & dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang

memberikan pelayanan kepada pasien tersebut. Selain itu, Rekam medik harus

disimpan & dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, & pimpinan serta staf

dari sarana pelayanan kesehatan. Isi rekam medik hanya boleh diketahui oleh pasien

atau orang tuanya (dalam hal ini apabila pasien belum dewasa). Pihak lain (termasuk

keluarga, kuasa hukum pasien, perusahaan, atau asuransi kesehatan) dapat

mengetahui isi rekam medik apabila pasien mengizinkan secara tertulis & sadar akan

risiko diketahui rahasia dirinya oleh orang lain. Bila pasien telah meninggal, maka

rekam medik & isinya tidak boleh diberikan kepada siapapun termasuk ahli
warisnya. Namun dalam keadaan-keadaan yang khusus dokter wajib

mengungkapkannya, misalnya untuk keperluan sidang Pengadilan. Penyerahan

rekam medik adalah perlu untuk kepentingan pasien itu sendiri.

 DAFTAR PUSTAKA

Hendrik, (2010). Etika dan Hukum Kesehatan. EGC: Jakarta.

https://www.researchgate.net/publication/318650046_Aspek-

Aspek_Hukum_Rekam_Medis_Ditinjau_dari_Perspektif_Hukum_Kesehatan

[accessed Mar 21 2018].

Ta’adi, (2010). Hukum Kesehatan Pengantar Menuju Perawat Professional. EGC:

Jakarta.

Ta’adi, (2013). Hukum Kesehatan Sanksi dan Motivasi Bagi Perawat. EGC: Jakarta