UNIVERSITAS JEMBER

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN DI RUANG POLI ORTHOPEDI

RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI JEMBER

OLEH:
Amanda Christie Yannus, S. Kep.
NIM 182311101056

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
JANUARI, 2019
 RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 47 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. RM : 2322xx
e. Diagnosa Medis : Post OREF Close Fraktor Humerus
f. Tanggal masuk RS : 15 Januari 2019
g. Tanggal pengkajian : 15 Januari 2019

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama: Pasien mengatakan sakit di daerah lengan dengan skala 4,
sakit timbul jika saat digerakkan, nyeri seperti tertusuk-tusuk
b. Riwayat kesehatan sekarang: Pasien kontrol yang pertama Poli Orthopedi
RSD dr. Soebandi Jember untuk rawat luka
c. Riwayat kesehatan pasien sebelumnya: Pasien mengalami kecelakaan
sekitar 10 hari yang lalu tabrakan dengan motor dari arah lawan
d. Pengkajian head to toe
L: Luka bagus, ada edema, tidak ada pus, ada kemerahan
F: ada tenderness
M: ROM terbatas di tangan kanan

3. Catatan Perawatan & Perkembangan Pasien Here And Now

A. S (Subjektif): Pasien mengatakan sakit di daerah lengan dengan skala 4,
sakit timbul jika saat digerakkan, nyeri seperti tertusuk-tusuk
O (Objektif): L: Luka bagus, ada edema, tidak ada pus, ada kemerahan
F: ada tenderness
M: ROM terbatas di tangan kanan
A (Analisa/Diagnosa): Nyeri akut berhubungan dengan efek dari proses
penyembuhan
P (Perencanaan)

Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
Nyeri akut Setelah tindakan keperawatan dilakukan, pasien NIC: Manajemen nyeri (1400)
berhubungan menunjukkan: 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan efek NOC: Kontrol nyeri (1605) komprehensif yang meliputi
dari proses Indikator Awal Tujuan lokasi, karakteristik, onset/durasi,
penyembuhan 1 2 3 4 5 frekuensi, kualitas, intensitas atau
160502 Mengenali 3 √ beratnya nyeri dan faktor pencetus
kapan nyeri 2. Ajarkan penggunaan teknik non
terjadi farmakologi latihan nafas dalam
160501 Menggambarkan 3 √ 3. Ajarkan penggunaan teknik non
faktor penyebab farmakologi kompres hangat di
daerah telapak tangan
160504 Menggunakan n √
tindak peng
uran
gan
(nyer
i)
tanpa
analg
esik
3
160511 Melaporkan 4 √
nyeri yang
terkontrol
Keterangan:
1. Tidak pernah menujukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan

I (Implementasi)

Diagnosa Implementasi Nama

Keperawatan Terang
dan
Paraf
Nyeri akut 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif Amanda
berhubungan dengan yang meliputi lokasi, karakteristik,
efek dari proses onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
penyembuhan atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
2. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
latihan nafas dalam Amanda
3. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi Amanda
kompres hangat di daerah lutut

E (Evaluasi):
S (Subjektif): Pasien mengatakan masih sedikit nyeri dengan skala 3
O (Objektif): Pasien tampak lebih tenang
A (Analisa): Masalah nyeri akut masih ada
P (Perencanaan): Lanjutkan intervensi