BUPATI PASER

PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

PERATURAN BUPATI PASER

NOMOR … TAHUN 2017
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA VERIFIKASI DAN INVENTARISASI MASYARAKAT
HUKUM ADAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI PASER,

Menimbang : a. bahwa pengakuan, perlindungan dan penghormatan

Masyarakat Hukum Adat dan hak tradisionalnya
merupakan amanat dari Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 8, Pasal 9, Pasal
10, Pasal 11 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan Daerah
Provinsi Kalimantan Timur Nomor 1 Tahun 2015
tentang Pedoman Pengakuan dan Perlindungan
Masyarakat Hukum Adat di Provinsi Kalimantan Timur;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan huruf b,
perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang
Pembentukan Panitia Verifikasi Dan Inventrisasi
Masyarakat Hukum Adat;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82; Tambahan Lembaran Negara Republik
 Indonesia Nomor 5234);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244; Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587); sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 52 Tahun 2014
tentang Pedoman Pengakuan dan Perlindungan
Masyarakat Hukum Adat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 951);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
5. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Timur Nomor 1
Tahun 2015 tentang Pedoman Pengakuan dan
Perlindungan Masyarakat Hukum Adat di Provinsi
Kalimantan Timur (Lembaran Daerah Provinsi
Kalimantan Timur Tahun 2015 Nomor Registrasi
Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Timur Nomor
1/2015);
MEMUTUSKAN:

Menetapkan: PERATURAN BUPATI PASER TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA

VERIFIKASI DAN INVENTARISASI MASYARAKAT HUKUM ADAT.

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Bupati adalah Bupati Paser.
2. Organisasi Perangkat Daerah, yang yang selanjutnya disingkat OPD
adalah unsur penyelenggaraan pemerintahan daerah di Kabupaten
Paser.
3. Masyarakat Hukum Adat adalah masyarakat hukum adat yang memiliki
karakteristik sesuai hukum adatnya, terdapat hubungan yang kuat
dengan tanah dan lingkungan hidup serta memanfaatkan suatu wilayah
tertentu secara turun temurun.
4. Wilayah Adat adalah tanah adat yang berupa tanah, air, dan atau
perairan beserta sumber daya alam yang ada di atasnya maupun di
bawahnya dengan batas-batas tertentu, dimiliki, dimanfaatkan dan
dilestarikan secara turun temurun dan secara berkelanjutan untuk
memenuhi kebutuhan hidup masyarakat yang diperoleh melalui
pewarisan dari leluhur atau gugatan kepemilikan berupa tanah ulayat
dan hutan adat.
5. Hukum Adat adalah seperangkat norma atau aturan, baik yang tertulis
maupun tidak tertulis, yang hidup dan berlaku untuk mengatur
tingkah laku manusia yang bersumber pada nilai budaya bangsa
Indonesia, yang diwariskan secara turun temurun, yang senantiasa
ditaati dan dihormati untuk keadilan dan ketertiban masyarakat,
dan mempunyai akibat hukum atau sanksi.
6. Pengakuan Masyarakat Hukum Adat adalah pernyataan tertulis Bupati
Paser atas keberadaan masyarakat hukum adat.
7. Panitia Masyarakat Hukum Adat adalah lembaga bersifat sementara
yang dibentuk untuk melakukan verifikasi dan validasi terhadap hasil
identifikasi Masyarakat Hukum Adat.
8. Verifikasi adalah kegiatan untuk memperkuat atau mengkonfirmasi data
dan informasi yang diberikan oleh pemohon dalam proses pengakuan
wilayah adat dan hutan adat.
 BAB II
PANITIA MASYARAKAT HUKUM ADAT
Pasal 2
(1) Dalam melakukan pengakuan dan perlindungan masyarakat hukum
adat, Bupati membentuk Panitia Masyarakat Hukum Adat.
(2) Struktur ogranisasi Panitia Masyarakat Hukum Adat sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), antara lain:
a. Sekretaris Daerah Kabupaten Paser sebagai ketua;
b. Kepala OPD yang membidangi pemberdayaan masyarakat sebagai
sekretaris;
c. Kepala Bagian Hukum Sekretaris Kabupaten Paser sebagai
anggota;
d. Camat sebagai anggota;
e. Kepala OPD mengurusi terkait karakteristik masyarakat hukum
adat sebagai anggota; dan
f. Unsur akademisi, Pakar hukum adat, Lembaga Swadaya
Masyarakat, dan Masyarakat Hukum Adat sebagai anggota.
(3) Struktur organisasi panitia masyarakat hukum adat sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran I yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

BAB III
MEKANISME PENGAKUAN DAN PERLINDUNGAN
Pasal 3
Pengakuan dan perlindungan masyarakat hukum adat dilakukan melalui
mekanisme:
a. Identifikasi masyarakat hukum adat;
b. Verifikasi dan validasi masyarakat hukum adat; dan
c. Penetapan masyarakat hukum adat.
Pasal 4
 (1) Bupati melalui camat melakukan identifikasi wilayah adat dengan
melibatkan masyarakat hukum adat bersama lembaga swadaya
masyarakat.
(2) Identifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan
mencermati:
a. Sejarah masyarakat hukum adat;
b. Letak dan batas wilayah adat;
c. Hukum adat;
d. Harta kekayaan dan/atau benda-benda adat; dan
e. Kelembagaan adat.
(3) Hasil identifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan
verifikasi dan validasi oleh Penitia Masyarakat Hukum Adat.
(4) Hasil verifikasi dan validasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
diumumkan kepada masyarakat hukum adat setempat dalam jangka
waktu 1 (satu) bulan.
Pasal 5
Format laporan hasil identifikasi wilayah adat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 4 ayat (1) tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Pasal 6
(1) Panitia Masyarakat Hukum Adat menyampaikan rekomendasi kepada
Bupati berdasarkan hasil verifikasi dan validasi sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4 ayat (4).
(2) Bupati melakukan penetapan pengakuan dan perlindungan masyarakat
hukum adat berdasarkan rekomendasi Panitia Masyarakat Hukum Adat
dengan Keputusan Bupati.
(3) Formulir pengumuman hasil verifikasi dan validasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran III yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

BAB IV
 PENYELESAIAN SENGKETA
Pasal 7
(1) Dalam hal Masyarakat Hukum Adat keberatan terhadap hasil verifikasi
dan validasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, maka masyarakat
hukum adat dapat mengajukan keberatan kepada Panitia.
(2) Panitia melakukan verifikasi dan validasi ulang terhadap keberatan
masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Verifikasi dan validasi ulang terhadap keberatan masyarakat, hanya
dapat dilakukan 1 (satu) kali.
(4) Formulir permohonan keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Pasal 8
(1) Dalam hal permohonan keberatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7
ayat (4) mencapai kesepakatan, maka Panitia Masyarakat Hukum Adat
membuat surat perjanjian perdamaian.
(2) Perjanjian perdamaian sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum
dalam Lampiran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.
Pasal 9
(1) Dalam hal Masyarakat Hukum Adat keberatan terhadap Keputusan
Bupati sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2), dapat
mengajukan keberatan pada Pengadilan Tata Usaha Negara.
(2) Penyelesaian sengketa atas pengajuan keberatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

BAB V

PENDANAAN

Pasal 10
Sebagala biaya yang diperlukan dalam pelaksanan pengakuan dan
perlindungan masyarakat hukum adat dibebanka pada:
a. Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
b. Anggaran Pendapatan dan Belanja Provinsi;
c. Anggaran Pendapatan dan Belanja Kabupaten; dan
d. Pendapatan yang sah dan tidak mengikat.
BAB VI
PERALIHAN
Pasal 11
Masyarakat yang telah ada dan tinggal dalam suatu kawasan sebelum atau
setelah kawasan tersebut ditetapkan sebagai wilayah adat, sepanjang
memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan wajib dilindungi dan
diakui keberadaannya.
BAB VII
PENUTUP
Pasal 12
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah kabupaten Paser.
Ditetapkan di …
pada tanggal …
BUPATI PASER
ttd

YUSRIANSYAH SYARKAWI
Diundangkan di …
Pada tanggal …
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PASER
[NAMA]
BERITA DAERAH KABUPATEN PASER TAHUN 2017 NOMOR …
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM,
TTD
NAMA
NIP

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Menteri Dalam Negeri di Jakarta;

2. Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan di Jakarta;
3. Menteri Agraria dan Tata Ruang / Kepala BPN di Jakarta;
4. Menteri Desa, PDTT di Jakarta;
5. Gubernur Provinsi Kalimantan Timur di Samarinda;
6. Ketua DPRD Kabupaten Paser di Tana Paser;
7. Sekretaris Daerah Kabupaten Paser di Tana Paser;
8. Para Kepala SKPD Kabupaten di Tana Paser;
9. Para Camat se-Kabupaten Paser;
10. Para Kepala Desa se-Kabupaten Paser;
11. Masyarakat hukum adat Mului;
12. Arsip.

LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI PASER
NOMOR … TAHUN 2017
 TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA VERIFIKASI DAN
INVENTARISASI MASYARAKAT HUKUM ADAT

STRUKTUR ORGANISASI PANITIA MASYARAKAT HUKUM ADAT

BUPATI PASER

ttd

YUSRIANSYAH SYARKAWI

LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI PASER
 NOMOR … TAHUN 2017
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA VERIFIKASI DAN
INVENTARISASI MASYARAKAT HUKUM ADAT

FORMAT LAPORAN HASIL IDENTIFIKASI WILAYAH ADAT

Laporan Hasil Identifikasi Wilayah Adat paling tidak memuat penjelasan lebih
lanjut mengenai
1. Judul Laporan (Laporan Hasil Identifikasi Wilayah Adat)
2. Identitas Pemrakarsa:
2.1 Jika diajukan oleh masyarakat adat menyebutkan nama perwakilan
masyarakat yang menjadi pemrakarsa, disertai dengan alamat dan
tanda tangan / cap jempol;
2.2 Jika identifikasi di prakarsai oleh Pemerintah Daerah, maka dalam
laporan harus menyebutkan nama dan tanda tangan Kepala
Kecamatan atau nama lainnya serta wakil masyarakat adat sebagai
penganggung jawab.
3. Identitas Masyarakat Adat:
3.1. Nama Suku atau Marga dari Masyarakat Adat;
3.2. Letak Wilayah Adat dan Administrasi;
3.3. Perkiraan Jumlah Penduduk.
4. Aspek Ikatan Sosial
4.1. Sistem kekerabatan yang berlaku di dalam suku atau marga;
4.2. Bahasa yang digunakan dalam suku atau marga;
4.3. Upacara-upacara adat yang dipraktekan;
4.4. Bentuk kebudayaan material yang dimiliki (misalnya: kesenian,
arsitektur, pakaian adat, dan lainnya).
5. Aspek Kesejarahan
5.1. Asal usul terbentuknya suku atau marga (termasuk di dalamnya
faktor-faktor mitologi yang dipercayai);
5.2. Sejarah pembentukan kampung/wilayah jelajah;
5.3. Pola perpindahan suku atau marga (jika ada);
5.4. Hubungan dengan komunitas yang berbatasan.
6. Aspek Wilayah Adat
6.1. Batas wilayah adat (batas alam atau batas lainnya);
6.2. Struktur penguasaan tanah dan sumber daya alam (individual dan
komunal);
6.3. Pola pemanfaatan tanah dan sumber daya alam;
 6.4. Peta/sketsa wilayah adat yang telah disepakati anggota masyarakat
adat dan komunitas yang bersangkutan;
7. Aspek Hukum Adat
7.1. Hukum adat yang berlaku di dalam masyarakat adat:
a) Hukum adat yang mengatur hubungan antar warga;
b) Hukum adat yang mengatur hubungan masyarakat adat dengan
pihak luar;
c) Hukum adat yang mengatur hubungan manusia dengan alam;
d) Hukum adat yang mengatur hubungan manusia dengan Sang
Pencipta.
7.2. Bentuk sanksi adat;
7.3. Contoh pemberlakuan hukum adat saat ini.
8. Kelembagaan Adat
8.1. Sejarah muncul dan berkembangnya kelembagaan adat yang dimiliki;
8.2. Struktur, fungsi dan kewenangan dari kelembagaan adat yang
dimiliki;
8.3. Tata cara pemilihan dan pengangkatan perangkat kelembaganaan
adat;
8.4. Tata cara pengambilan keputusan adat (dalam hal terjadinya sengketa
maupun tidak).
Lampiran:
1. Peta / sketsa Wilayah Adat.
2. Foto-foto kampung, benda-benda budaya dan kegiatan masyarakat (jika
ada).
3. Struktur lembaga adat beserta nama-nama orang yang menjadi perangkat
adat.

BUPATI PASER

ttd

YUSRIANSYAH SYARKAWI
 LAMPIRAN III
PERATURAN BUPATI PASER
NOMOR … TAHUN 2017
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA VERIFIKASI DAN
INVENTARISASI MASYARAKAT HUKUM ADAT
FORMULIR PENGUMUMAN HASIL VERFIKASI MASYARAKAT HUKUM
ADAT

LAMBANG

NEGARA

PEMERINTAH KABUPATEN [NAMA KABUPATEN]

PANITIA MASYARAKAT ADAT
 PENGUMUMAN
No...........................................
Untuk memenuhi ketentuan dalam Pasal .... Ayat (..) Peraturan Daerah
Kabupaten [NAMA KABUPATEN] No. ... Tahun 2017 tentang Masyarakat Adat
di Kabupaten [NAMA KABUPATEN], dengan ini diumumkan hasil verifikasi
terhadap identifikasi dalam permohonan penetepan wilayah adat,
sebagaimana terdapat pada tabel di pengumunan di bawah ini.
Dalam waktu 60 (enam puluh) hari sejak pengumuman ini, kepada pihak-
pihak yang berkepentingan terhadap masyarakat adat dan wilayah adat
dimaksud dalam pengumuman ini diberi kesempatan untuk mengajukan
keberatan-keberatan mengenai pengumuman tersebut kepada:

Panitia Masyarakat Adat Kabupaten [NAMA KABUPATEN],

[ALAMAT KANTOR PANITIA]

No No. Berkas Masyarakat Letak Luas Gambar

adat Pemohon Wilayah Situasi
Adat
Terlampir

Gambar Situasi

.........................................................................................................................
.......
.........................................................................................................................
.......
.........................................................................................................................
......

BUPATI PASER
 ttd

YUSRIANSYAH SYARKAWI

LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI PASER
NOMOR … TAHUN 2017
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA VERIFIKASI DAN
INVENTARISASI MASYARAKAT HUKUM ADAT
FORMULIR PERMOHONAN KEBERATAN
Formulir permohonan keberatan berisi
1. Identitas Pemohon:
a. Nama pemohon :
b. Alamat pemohon :
c. Kedudukan Pemohon : (lingkari yang dipilih)
i. Masyarakat adat.
ii. Perseorangan.
iii. Badan Usaha.
d. Tanda bukti diri pemohon: (lingkari yang dipilih)
i. Surat kuasa dari Ketua Adat.
ii. KTP.
iii. Surat kuasa dari Direksi dan surat pengesahan pemerintah untuk
badan hukum.
2. Hal yang menjadi objek keberatan (pilih salah satu atau kedua-duanya)
a. Hasil verifikasi keberadaan masyarakat adat dan/atau.
b. peta wilayah adat.
3. Dasar-dasar atau alasan-alasan pengajuan keberatan
a. Dasar atau alasan keberatan terhadap keberadaan masyarakat adat

b. Dasar atau alasan keberatan terhadap peta wilayah adat

c. Bukti-bukti pendukung keberatan

1. ……
2. ……
3. ……
4. ……
4. Jelaskan kerugian atau potensi kerugian yang diderita oleh Pemohon
5. ……
keberatan.
Dst.

5. Bukti-bukti yang dilampirkan:

1. ……
2. ……
3. ……
4. ……
5. ……
Dst.

……………………, ……, ......, 2017

Pemohon,
(ttd)
Nama Jelas

BUPATI PASER
 ttd

YUSRIANSYAH SYARKAWI

LAMPIRAN V
PERATURAN BUPATI PASER
NOMOR … TAHUN 2017
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA VERIFIKASI DAN
INVENTARISASI MASYARAKAT HUKUM ADAT

FORMULIR PERJANJIAN PERDAMAIAN

Perjanjian Perdamaian
Penyelesaian Sengketa Mengenai (diisi sesuai dengan objek yang
disengketakan)
Antara
(Pihak pertama)
Dengan
(Pihak kedua)

Pada hari ini … (Nama Hari), Tanggal, Bulan, Tahun, bertempat di …. yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
3. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama dan/atau mewakili .....
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
3. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama dan/atau mewakili ....
dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai

“Para Pihak”.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
1. (siapa PIHAK PERTAMA itu? Bila ia badan hukum pemilik IUP, dijelaskan
kapan dibentuk, pengesahan legal usahanya, dan IUP yang dimiliki, dimana
letak area yang diusakan, dll. Bila ia perusahaan daerah atau negara,
jelaskan dasar hukum pembentukannya, IUP yang dimiliki, dimana letak
area yang diusahakan, dll. Bila ia masyarakat hukum adat, dijelaskan
nama MHA-nya, apakah sudah ada pengakuan keberadaan dan tanah
ulayatnya, dijelaskan batas-batas wilayah adatnya, dimana letaknya
wilayah adatnya (Desa atau nama lainnya, Kecamatan atau nama lainnya,
Kabupaten, Provinsi)
2. (siapa PIHAK KEDUA itu? Ini khusus untuk menjelas pihak pengadu yang
dikomplain oleh pihak ketiga. Jadi dijelaskan nama MHA-nya, apakah
sudah ada pengakuan keberadaan dan tanah ulayatnya, dijelaskan batas-
batas wilayah adatnya, dimana letaknya wilayah adatnya (Desa atau nama
lainnya, Kecamatan atau nama lainnya, Kabupaten, Provinsi)
3. Dijelaskan sengketa yang terjadi dan penyelesaian yang dilakukan antara
para pihak.
4. Proses mediasi yang telah dijalani.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas Para Pihak dengan ini sepakat dan setuju
untuk saling mengikatkan diri dalam Perjanjian Penyelesaian Sengketa
Mengenai ….. (diisi sesuai dengan objek yang disengketakan), dengan
ketentuan-ketentuan sebagaimana dijabarkan lebih lanjut dalam Perjanjian
ini.
Perjanjian ini mengandung lampiran-lampiran sebagaimana tersebut di bawah
ini dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian ini, yaitu:
(sebutkan satu per satu sesuai yang disepakati, misalnya peta wilayah yang
disengketakan, peta wilayah yang telah disepakati penyelesaiannya, dll.)

Pasal 1
Para pihak sepakat untuk menyelesaikan sengketa mengenai … secara damai.

Pasal 2
Bentuk penyelesaian sengketa … disepakat dengan cara:
(1) Pihak pertama melakukan … (misalnya ganti rugi, pengembalian tanah,
dll)
(2) Pihak kedua melakukan … (misalnya menyerahkan sebagaian tanah,
dll.)
(3) Dst. (sesuai hasil-hasil mediasi)
Pasal 3
Kesepakatan penyelesaian sengketa … dilaksanakan dengan cara:
(1) Pemetaan ulang … (misalnya wilayah adat masing-masing)
(2) Pengembalian tanah dilakukan pada tanggal … (misanya 2 minggu
setelah perjanjian)
(3) Penyerahan kompensasi dilakukan pada tanggal (misalnya 1 minggu
setelah perjanjian)
(4) Dst.
Pasal 4
Perjanjian ini disepakati untuk diajukan pendaftarannya ke Pengadilan Negeri
… sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku untuk dibuatkan akta
perdamaian yang mengikat secara hukum dan berkekuatan hukum tetap.
Perjanjian ini dibuat … rangkap (tergantung jumlah pihak yang bersengketa)
dengan bermaterai cukup dan ditandatangani para pihak.

(nama kota, tanggal, bulan, tahun)

Para Pihak
Pihak Pertama Pihak Kedua
1. …………………… 1. ……………………
2. …………………… 2. ……………………
3. …………………… 3. ……………………

Saksi-Saksi
1. ……………………
2. ……………………

BUPATI PASER

ttd

YUSRIANSYAH SYARKAWI