BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT-KELAMIN JOURNAL READING

FAKULTAS KEDOKTERAN NOVEMBER 2018

UNIVERSITAS PATTIMURA

VITILIGO IN CHILDREN: A REVIEW OF CONVENTIONAL TREATMENTS

Disusun oleh:
JEAN M. USMANY
NIM. 2013-83-013

Konsulen
dr. Hanny Tanasal, Sp. KK

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT-KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2018

1
Vitiligo pada Anak-Anak: Tinjauan Pengobatan Konvensional

Abstrak

Vitiligo adalah penyakit kulit yang penting pada masa kanak-kanak, yang dapat menyebabkan trauma
psikologis yang mendalam, menghasilkan kualitas hidup yang buruk dan rendahnya harga diri. Para
penulis membahas ulasan singkat dari terapi yang lebih konvensional yang tersedia untuk pengobatan
vitiligo pada anak-anak.

Pengantar

Vitiligo adalah gangguan pigmen yang didapat, kronis, mungkin autoimun, yang ditandai oleh
makula putih dan bercak-bercak, karena hilangnya melanosit kulit secara progresif dan kelainan
pada fungsi normalnya [1].

Biasanya, itu dimulai pada masa kanak-kanak atau dewasa muda: telah diperkirakan bahwa sekitar
50% pasien, vitiligo berkembang sebelum usia 20 tahun dan sekitar 25% dari mereka penyakit
tersebut berkembang sebelum usia 8 tahun, dengan usia rata-rata 4 - 5 tahun [2].

Dalam usia anak, vitiligo dapat mewakili trauma psikologis untuk pasien dan orang tua mereka,
mengakibatkan gangguan emosional (misalnya kecemasan, depresi), kualitas skor hidup yang
buruk, dan harga diri yang rendah [3].

Mengobati vitiligo dan mendukung pasien untuk menjalani kondisi stigmatinya, adalah tujuan
pertama dari dermatolog. Untungnya, saat ini perawatan yang berbeda, baik medis (Tabel 1) dan
bedah, tersedia.

Perawatan topikal

Kortikosteroid topikal (TC)

Kemanjuran kortikosteroid topikal dalam pengobatan vitiligo, terutama bentuk-bentuk terlokalisir

pada wajah dan area tubuh lainnya, sudah dikenal sejak lama [4].

2
Tabel 1: Pilihan terapi tradisional saat ini untuk vitiligo pada anak-anak
Modalitas Pengobatan Obat-Obatan Mekanisme Efek Samping
Pengobatan Topikal - Penghambat Imunomodulasi Sensasi terbakar, eritema,
Calcineurin pruritus sementara; risiko
keganasan?
- Calcipotriol Repigmentasi, Transien pembakaran atau
imunosupresi iritasi
- Corticosteroids Immunomodulation Atrofi epidermis. striae,
telangiectasia, glaukoma,
tachyphylaxis, supresi
sumbu
hipotalamuspituitary,
sindrom Cushing,
retardasi pertumbuhan
Pengobatan sistemik Kortikosteroid Immunomodulation Glaukoma, tachyphylaxis,
supresi penekanan
hipotalamus-hipofisis,
sindrom Cushing,
retardasi pertumbuhan
Fototerapi, PUVA(12yo), PUVA Repigmentasi, Eritema, gatal atau sensasi
topikal, sol PUVA imunomodulasi terbakar; kerusakan
topical, nBUVB aktinik kronis; toksisitas
psoralen (mual, muntah,
nyeri perut, toksisitas hati,
katarak)
Pilihan terapeutik lainnya:
Terapi gabungan Kamuflase
Terapi depigmentasi (monobenzil eter hidrokuinon)
Terapi kognitif dan dukungan psikologis

Steroid bertindak sebagai agen anti-inflamasi dan imunosupresan. Bahkan jika berbagai kelas
steroid sekarang tersedia, yang ampuh (misalnya krim betametason dipropionat 0,05%, salep
propionat klobetasol 0,05%) biasanya lebih disukai untuk pengobatan pasien muda. Obat-obatan
dapat diterapkan sekali atau dua kali sehari, berturut-turut atau pada hari-hari alternatif. Studi yang
berbeda melaporkan tingkat respons dari 45 - 60% pada vitiligo masa kanak-kanak, dengan hasil
terbaik pada inflamasi vitiligo [5].

Bahkan jika penggunaannya harus diperpanjang untuk beberapa bulan, TC cukup aman hanya jika
digunakan selama beberapa minggu, tidak lebih dari 2 - 4 bulan, untuk menghindari efek samping
lokal (misalnya atrofi, striae, telangiectasia, hipertrikosis, erupsi akne) dan sistemik yang
disebabkan oleh penyerapan perkutan (misalnya tachyphylaxis, penekanan aksis pituitaryadrenal
hipotalamus, sindrom Cushing dan retardasi pertumbuhan). Secara rinci, penggunaan TC pada
bercak-bercak vitiligo pada wajah harus dihindari atau dibatasi pada waktunya karena risiko yang
lebih tinggi dari efek samping topikal, termasuk glaukoma [6] [7].

3
Penghambat calcineurin topikal (TCI)

Penghambat calcineurin topikal (tacrolimus dan pimecrolimus) dianggap sebagai alternatif yang
valid untuk TC untuk pengobatan bentuk-bentuk vitiligo lokal. TCI bertindak sebagai agen
imunomodulator: dengan memblokir kalsineurin, mereka menghambat ekspresi sitokin [8].

Seperti TC, TCI diindikasikan untuk pengobatan bentuk vitiligo lokal, juga untuk lesi wajah di
mana mereka tampaknya lebih aman daripada steroid. Biasanya, TCI diresepkan dua kali sehari.

Tacrolimus 0,1% tampaknya lebih efektif daripada pimecrolimus 1%, mencapai tingkat
repigmentasi mirip dengan clobetasol propionate topikal (0,05%) [9]. Pimecrolimus 1% adalah
pilihan lain yang valid untuk pengobatan lesi wajah, terutama pada daerah kulit tertipis, seperti
kelopak mata [10].

Biasanya, TCI aman dan ditoleransi dengan baik. Efek samping yang paling umum adalah sensasi
terbakar, pruritus sementara, dan eritema pada daerah yang diaplikasikan. Karena potensi risiko
keganasan (misalnya kanker kulit dan limfoma), TCI tidak dapat digunakan pada anak-anak <2
tahun. Batas utama untuk mengobati vitiligo dengan CI adalah karena biaya mereka [6].

Calcipotriol

Calcipotriol adalah analog vitamin D3 sintetis, yang telah digunakan selama bertahun-tahun dalam
pengobatan psoriasis karena kemampuannya untuk mengatur pergantian epidermis.

Penggunaannya pada pasien vitiligo, dimulai dengan pengamatan bahwa aplikasi topikalnya, pada
lesi psoriasis, dapat menyebabkan hiperpigmentasi perilesional. Bahkan jika mekanisme tindakan
yang tepat harus dijelaskan, calcipotriol tampaknya merangsang melanogenesis dan menghentikan
penghancuran melanosit oleh sel-T [11].

Calcipotriol diterapkan sekali sehari. Tampaknya kurang efektif dibandingkan dengan TC, dengan
hasil bervariasi dalam hal tingkat repigmentasi. Menarik, calcipotriol tampaknya merangsang
repigmentasi pada kulit yang diobati dan yang tidak diobati, dan masih tetap berlanjut efeknya
juga setelah penghentian pengobatan, yang mengarah ke hipotesis efek sistemik dari obat yang
diterapkan secara topikal [12].

4
Obat ini ditoleransi dengan baik, dan efek samping yang paling umum diwakili oleh sensasi
terbakar sementara atau iritasi di tempat aplikasi. Tempat yang diobati tidak boleh terkena
fototerapi untuk menghindari hiperpigmentasi kulit.

Pengobatan sistemik

Kortikosteroid sistemik (SCs)

Pada pasien yang terkena vitiligo tidak stabil, pilihan terapeutik lainnya adalah pemberian
kortikosteroid sistemik (misalnya betametason, metilprednisolon), yang tampaknya berguna untuk
menghentikan perkembangan penyakit dan menginduksi repigmentasi. Karena potensi efek
samping yang digambarkan dengan baik, SC biasanya diberikan untuk waktu yang singkat atau
dalam pulsed regimen [13] [14]. Dosis SC biasanya ditentukan oleh karakteristik pasien. Baru-
baru ini, terapi mini-pulse oral (OMP) telah diusulkan [15]. Ini terdiri dari asupan pagi
betametason (0,1 mg / kg tubuh berat badan) pada dua hari berturut-turut dalam seminggu selama
12 minggu. Setelah itu, pasien harus berasumsi 1 mg / bulan selama tiga bulan berikutnya. Hasil
klinis tampaknya baik, dengan risiko minimal dari efek-efek samping.

Phototerapi

Radiasi ultraviolet (UVR), baik dalam rentang UVB dan UVA, dianggap sebagai terapi lini
pertama terutama untuk vitiligo yang luas, karena keefektifan dan toleransi yang baik. Efek dari
UVR adalah imunosupresi dan stimulasi aktivitas melanocytes [16]. Hari ini, berbagai
phototherapi sekarang tersedia: PUVA oral; krim topikal PUVA, Bath PUVA; sol PUVA; Narrow
– band UVB. Broad band UVB seharusnya tidak lagi digunakan karena risiko terbakar sinar
matahari dan efektivitas rendah.

Terapi PUVA

Terapi PUVA terdiri dari asupan oral dari psoralen (mis. 8-methoxypsoralen, 5-methoxysporalen
atau 4, 5, 8-trimethylpsoralen) diikuti oleh paparan cahaya UVA (320 - 400 nm). Perawatan
dilakukan 2 - 3 kali seminggu, meningkatkan dosis UVA yang didasarkan pada respon pasien.
Karena toksisitas psoralen (misalnya kerusakan lambung dan mata), terapi PUVA tidak boleh
dilakukan pada anak-anak <12. Tingkat repigmentasi setelah PUVA oral adalah sekitar 75% pada
50-60% anak-anak dengan vitiligo [4]. Kemungkinan efek sampingnya adalah karena radiasi dan

5
psoralen. Sedangkan efek samping jangka pendek yang paling umum adalah eritema, pruritus,
xerosis dan reaksi fototoksik; yang jangka panjang termasuk kerusakan aktinik kronis dan
karsinogenesis [16].

PUVA topikal

Pilihan terapeutik yang valid untuk anak-anak dengan vitiligo adalah PUVA topikal. Ini terdiri
dari aplikasi 0,1 - 0,01% 8-methoxypsoralen di hidrofilik petrolatum atau etanol ke kulit vitiligo,
diikuti oleh paparan UVA-iradiasi dengan dosis 0,12 - 0,25 J / cm ². Perawatan dilakukan 1 - 3 kali
seminggu, meningkatkan dosis UVA hingga eritema ringan akan berkembang. Perawatan
memberikan hasil yang baik, mirip dengan PUVA sistemik [4]. Efek samping akut dan kronis,
karena radiasi UV, dijelaskan dengan baik.

Sol PUVA topikal

Perawatan serupa adalah sol PUVA topikal: setelah aplikasi topikal krim psoralen, pasien akan
terkena sinar matahari. Meskipun kemanjuran yang terbukti dari perawatan, risiko kerusakan
aktinik akut dan kronis didokumentasikan dengan baik [17].

Bath PUVA

Pasien mandi air hangat dengan 0,5 -1,0 mg/l8- MOP selama 20 menit sebelum mereka terkena
UVA [18][19].

Narrow-Band UVB (nb - UVB)

Hari ini, narrow-band UVB (nb - UVB, 311 nm) dianggap terapi yang valid dan aman untuk
vitiligo, terutama untuk anak-anak karena kurangnya psoralens. Ini terdiri dalam paparan nb - UVB
pada dosis awal 0,1 mJ / cm ², diikuti oleh peningkatan dosis UVR 20% setiap minggu, sesuai
dengan respon klinis. Perawatan ditoleransi dengan baik. Efek samping akut yang paling umum
adalah pruritus dan eritema. Efek samping jangka panjang belum ditentukan [16]. Studi terbaru
menunjukkan bagaimana nb - UVB lebih aktif daripada PUVA topikal dan oral, dan repigmentasi
yang dicapai dengan nb - UVB lebih persisten dan lebih mirip dengan warna kulit yang tidak
terpengaruh [20].

6
Perawatan gabungan

Pada tahun-tahun terakhir, berbagai jenis terapi gabungan telah diusulkan untuk pengobatan
vitiligo pada anak-anak.

Kortikosteroid topikal dapat digunakan dalam kombinasi dengan calcipotriol [20]. Jenis kombinasi
ini tampaknya memberikan hasil klinis yang lebih baik dalam hal repigmentasi dan respon cepat,
juga pada pasien yang tidak memiliki respon terhadap penggunaan steroid saja. Selain itu,
kombinasi calcipotriol-kortikosteroid mengurangi efek samping karena masing-masing obat, yang
mengarah ke pengobatan yang lebih aman.

Dalam vitiligo progresif, TC mungkin terkait dengan yang oral [21]. Terlepas dari risiko akibat
terapi steroid, protokol tampaknya efektif dalam menghentikan perkembangan penyakit dan
mendorong repigmentasi kulit. Akhirnya, sebuah penelitian menggarisbawahi juga bagaimana
kombinasi OMP untuk fototerapi nb-UVB harus lebih unggul dalam pengobatan vitiligo yang
tidak stabil, kemudian kortikosteroid sistemik digunakan sendiri [22].

Perawatan topikal juga dapat dikombinasikan dengan fototerapi. Misalnya, banyak penelitian
menunjukkan bagaimana nb-UVB dikombinasikan dengan obat topikal yang berbeda (mis.
Kortikosteroid, analog vitamin D, tacrolimus, pimecrolimus, pseudocatalase) bisa lebih efektif dari
fototerapi saja [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22l] [23] [24]. Dalam kasus kombinasi, baik TCI dan
vitamin D analog harus digunakan setelah UVB, tidak pernah sebelumnya untuk menghindari
risiko seperti hiperpigmentasi atau kanker kulit.

Kamuflase kosmetik

Karena dampak psikologis yang mendalam dari vitiligo, yang berisiko mewakili stigma nyata bagi
pasien, kamuflase area vitiliginous sering direkomendasikan [25]. Saat ini banyak produk tersedia.
Kosmetik yang ideal adalah non-alergenik, pencocokan warna, mudah diaplikasikan dan
dihilangkan, tahan air dan biaya terbatas.

Terapi depigmentasi

Vitiligo yang tidak responsif dan menyebar luas atau bentuk universal dapat ditangani dengan
terapi depigmentasi total dengan 20% monobenzil eter hidrokuinon (MBEH) [26].

7
Terapi kognitif dan dukungan psikologis

Di antara berbagai jenis perawatan vitiligo, terapi kognitif dan dukungan psikologis sangat
dianjurkan untuk anak-anak dengan vitiligo dan orang tua mereka, terutama dalam kasus-kasus di
mana jelas dampak penyakit kulit pada kualitas hidup mereka [27].

Terapi bedah

Terapi bedah tidak dianjurkan pada masa kanak-kanak vitiligo dan harus dibatasi pada pasien
dengan lesi lokal yang stabil, tidak responsif terhadap terapi yang lebih konvensional. Teknik
bedah pada anak-anak harus dihindari karena pertumbuhan tubuh alami mereka di mana lesi
cenderung memanjang, dan mereka sulit diam dalam waktu pasca operasi [4] [5] [6]. Saat ini,
berbagai jenis teknik bedah tersedia (Tabel 2). Di antaranya, suction blister epidermal grafting
(SBEG) adalah pilihan terbaik untuk vitiligo masa kanak-kanak.

Tabel 2: Terapi bedah untuk vitiligo masa kanak-kanak

Teknik Mekanisme Efek Samping
Terapi bedah Mini punch grafts, suction Koreksi penyakit pigmen Faktor biaya dan
blister epidermal graft konsumsi waktu;
(SBEG), cangkok ketidakmampuan untuk
Thiersch tipis, mengobati area yang luas;
transplantasi suspensi sel risiko infeksi;
epidermal, suspensi hiperpigmentasi
melanosit kultur, dan sementara dari situs
epidermis kultur, terapi penerima atau donor;
gabungan risiko fenomena Koebner
di situs graft

Di antara berbagai teknik bedah, suction blister epidermal grafting (SBEG) telah ditemukan paling
nyaman dan efektif untuk anak-anak dan remaja, dengan tingkat repigmentasi yang sangat baik (>
75%) pada lebih dari 80% pasien [28]. Wajah dan bibir mendapatkan hasil terbaik [29].

Prosedur bedah lainnya termasuk cangkok punch mini; cangkok Thiersch tipis; transplantasi
suspensi sel epidermal, suspensi melanosit kultur, dan epidermis kultur. Akhirnya, ada
kemungkinan untuk menggabungkan teknik bedah dengan perawatan medis. Contoh yang sangat
baik adalah mikrodermabrasi lesi kulit, diikuti oleh penggunaan topikal krim pimecrolimus 1%
[30].

8
Terlepas dari masalah normal karena intervensi (misalnya risiko infeksi), masalah utama karena
terapi bedah vitiligo diwakili oleh kebutuhan peralatan ahli, biaya dan konsumsi waktu. Perawatan
tidak diindikasikan dalam kasus area vitiliginous yang besar dan / atau dalam kasus vitiligo aktif.
Akhirnya, ada risiko hiperpigmentasi transien dari tempat penerima atau donor, dan fenomena
Koebner di tempat graft.

Kesimpulan

Perawatan Vitiligo memiliki dua tujuan utama: yang pertama adalah menghentikan perkembangan
penyakit; yang kedua adalah untuk menginduksi repigmentasi lesi, mencapai hasil kosmetik yang
dapat diterima. Pada tahun-tahun terakhir, beberapa pilihan terapi, baik medis maupun bedah, telah
diajukan untuk vitiligo. Pilihan terapi terbaik untuk vitiligo masa kanak-kanak didasarkan pada
berbagai faktor, seperti usia pasien, kondisi psikologis dan harapan, distribusi dan perluasan lesi
kulit, jenis vitiligo (stabil atau tidak), ketersediaan dan biaya pilihan terapeutik.