FEBBY DEVIKA TRIOFANNY-30101700061-SGD 4 GIT 2019 01/17/2019

CASE 2

Laki-laki 26 tahun datang UGD dengan nyeri perut kanan bawah. Nyeri sejak 8 jam yang lalu. Nyeri
disekitar pusar atau umbilicus menjalar ke kanan bawah. Mengeluh mual, tidak muntah dan tidak ada
demam.

Lakukan :

A. ANAMNESIS
Keluhan utama sakit perut kanan bawah

Onset 8 jam yang lalu

kronologi Sering makan makanan pedas, suka
makan makanan tidak berserat.
Kuantitas (seberapa sering, Terus menerus, mengganggu sekali
mengganggu aktivitas/tidak, karena dibuat gerak sedikit sakit
Kualitas (rasanya gimana Awalnya nyeri biasa di perut terus
jadi nyeri sekali di kanan bawah,
nyeri hilang timbul
Factor yang memberatkan Berjalan tegap, tidur terlentang

Factor yang meringankan Istirahat dengan posisi kaki ditekuk

atau posisi melengkung, jalan
membungkuk sambal menekan
perut kanan bawah.
Lain lain BAB : sering konstipasi
BAK : normal
Pola makan : tidak teratur
Pernah diobati dengan obat warung
tapi tidak ada perkembangan
Tidak ada alergi obat
Keluhan lain Mual tanpa muntah,
- Mual jarang
- mual sebelum dan setelah
makan/minum
tidak demam
RPD belum pernah
RPK Tidak ada
Rsosek (tetangga/teman kerja) Tidak ada
Penggunaan fasilitas RS BPJS
(BPJS/Umum)
FEBBY DEVIKA TRIOFANNY-30101700061-SGD 4 GIT 2019 01/17/2019

B. PEMERIKSAAN FISIK
- KU : Pasien sadar tampak kesakitan
- Vital Sign : Normal

Langkah-langkah Hasil Abnormalitas yang Ditemukan

Inspeksi Perut tambak tegang, pasien memegangi perutnya dan tidak tahan jika
posisi ekstensi terus menerus
Auskultasi Normal
Perkusi Normal
Palpasi Nyeri tekan titik Mc.Burney (+)
Nyeri tekan lepas (+)
Psoas Sign (+)
Rovsing’s Sign (+)
Obturator Sign (+)

C. DIAGNOSIS SEMENTARA
APPENDISITIS AKUT
Berdasarkan anamnesa, ditemukan beberapa gejala seperti nyeri yang semula biasa di umilikus
hingga epigastric lalu menjalar ke kanan bawah.
Dari Sumber (Buku Ajar Ilmu Bedah)  nyeri yang semula visceral pindah menjadi nyeri
somatic/nyeri parietal. Nyeri visceral bersifat tumpul sedangkan nyeri parietal bersifat tajam dan
lokasinya menetap. Saat nyeri visceral biasanya berlangsung selama 4-6 jam lalu baru pindah ke
nyeri parietal.
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada region kanan bawah dan dilakukan
psoas sign untuk menyingkirkan dugaan appendicitis, ternyata hasil psoas sign (+). Jika positif,
maka penderita (+) appendicitis akut.
FEBBY DEVIKA TRIOFANNY-30101700061-SGD 4 GIT 2019 01/17/2019

DIAGNOSIS BANDING :
- Kehamilan Ektopik : karena pasien laki-laki jadi tidak mungkin hamil
- Adneksitis : peradangan pada tuba falopi dan radang ovarium akibat tindakan post kuretase
maupun post pemasangan alat kontrasepsi seperti IUD. karena pasien laki-laki jadi tidak mungkinl
- Peritonitis
Peritonitis merupakan akibat dari mikroperforasi dari appendicitis yang telah mengalami
gangrene sehingga keluhan bertambah berat. Seperti bertambahnya ras nyeri, defans muscular
meluas, distensi abdomen.
FEBBY DEVIKA TRIOFANNY-30101700061-SGD 4 GIT 2019 01/17/2019

- Limfadenitis mesenterica : radang pada kelenjar limfe. Karena di region kanan bawah terdapat
organ appendix.
Appendix vermicularis adalah divertikulum intestinal yang berukuran kurang
lebih 6 – 10 cm dan terletak pada caecum. Organ ini berbentuk tabung dengan
lumen yang sempit pada bagian proximal dan melebar pada bagian distal,
kapasitas appendix sendiri kurang lebih 0,1 ml. Organ ini tersusun dari jaringan
limfoid dan merupakan bagian integral dari GALT (Gut-Associated Lymphoid
Tissue). Lokasi appendix terbanyak berasal dari bagian posteromedial caecum,
di bawah ileocaecal junction. Appendix sendiri memiliki mesenterium yang
mengelilinginya, yang disebut mesoappendix, yang berasal dari bagian
posterior mesenterium yang mengelilingi ileum terminalis. Posisi terbanyak dari
appendix sendiri adalah retrocaecal, namun demikian ada variasi dari lokasi
appendix ini.
FEBBY DEVIKA TRIOFANNY-30101700061-SGD 4 GIT 2019 01/17/2019
FEBBY DEVIKA TRIOFANNY-30101700061-SGD 4 GIT 2019 01/17/2019

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan tes protein reaktif (CRP). Pada
pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara 10.000 – 20.000/ml (
leukositosis ) dan neutrofil diatas 75 %, sedangkan pada CRP ditemukan jumlah CRP
pada serum yang meningkat.

Pemeriksaan Radiologi

Terdiri dari pemeriksaan radiologis, ultrasonografi dan CT-scan.

* Abdominal X-Ray :

Pada appendicitis akut, pemeriksaan foto polos abdomen tidak banyak membantu.
Mungkin terlihat adanya fekalit pada abdomen sebelah kanan bawah yang sesuai
dengan lokasi apendiks. Dinding usus edematosa, keadaan seperti ini akan tampak
pada daerah kanan bawah abdomen kosong dari udara. Gambaran udara seakan-akan
terdorong ke pihak lain. Proses peradangan pada fossa iliaka kanan akan
menyebabkan kontraksi otot sehingga timbul skoliosis ke kanan. Gambaran ini
tampak pada penderita apendisitis akut.1

Bila sudah terjadi perforasi, maka pada foto abdomen tegak akan tampak udara bebas
di bawah diafragma. Kadang-kadang udara begitu sedikit sehingga perlu foto khusus
untuk melihatnya.

Kalau sudah terjadi peritonitis yang biasanya disertai dengan kantong-kantong pus,
maka akan tampak udara yang tersebar tidak merata dan usus-usus yang sebagian
distensi dan mungkin tampak cairan bebas, gambaran lemak preperitoneal
menghilang, pengkaburan psoas shadow. Foto polos abdomen supine pada abses
apendiks kadang-kadang memberi pola bercak udara dan air fluid level pada posisi
berdiri/LLD, kalsifikasi bercak rim – like (melingkar) sekitar perifer mukokel yang
asalnya dari apendiks.

* Ultrasonography :

Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG. Pada
kasus appendicitis akut akan nampak adanya :

1. Adanya struktur yang aperistaltik, blind-ended, keluar dari dasar caecum.

FEBBY DEVIKA TRIOFANNY-30101700061-SGD 4 GIT 2019 01/17/2019

2. Dinding apendiks nampak jelas, dapat dibedakan.

3. Diameter luar appendix lebih dari 6 mm.

4. Adanya gambaran “target”

5. Adanya appendicolith / fecalith.

6. Adanya timbunan cairan periappendicular

7. Tampak lemak pericaecal echogenic prominent.

Keadaan apendiks supurasi atau gangren ditandai dengan distensi lumen oleh cairan,
penebalan dinding apendiks dengan atau tanpa apendikolit. Keadaan apendiks
perforasi ditandai dengan tebal dinding apendiks yang asimetris, cairan bebas
intraperitonial, dan abses tunggal atau multipel.1,5

Pada wanita, USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti
kehamilan ektopik, adneksitis, dan sebagainya.

* CT – Scan :

Diameter appendix akan nampak lebih dari 6 mm, ada penebalan dinding appendiks,
setelah pemberian kontras akan nampak enhancement gambaran dinding appendix.
CT scan juga dapat menampakkan gambaran perubahan inflamasi periappendicular,
termasuk diantaranya inflammatory fat stranding, phlegmon, free fluid, free air
bubbles, abscess, dan adenopathy. CT-Scan mempunyai sensitivitas dan spesifisitas
yang tinggi yaitu 90 – 100% dan 96 – 97%, serta akurasi 94 – 100%. Ct-Scan sangat
baik untuk mendeteksi apendiks dengan abses atau flegmon.

Histopatologi Appendicitis Akut

Pemeriksaan histopatologi adalah salah satu standar emas (gold standard) untuk
diagnosis appendicitis akut. Ada beberapa perbedaan pendapat mengenai gambaran
histopatologi appendicitis akut. Perbedaan ini didasarkan pada kenyataan bahwa
belum adanya kriteria gambaran histopatologi appendicitis akut secara universal dan
tidak ada gambaran histopatologi apendisitis akut pada orang yang tidak dilakukan
opersi Riber et al, pernah meneliti variasi diagnosis histopatologi apendisitis akut.

Tabel 5. Definisi histopatologi appendicitis akut:

1 Sel granulosit pada mukosa dengan ulserasi fokal atau difus di lapisan epitel.
FEBBY DEVIKA TRIOFANNY-30101700061-SGD 4 GIT 2019 01/17/2019

2 Abses pada kripte dengan sel granulosit dilapisan epitel.

3 Sel granulosit dalam lumen apendiks dengan infiltrasi ke dalam lapisan epitel.

4 Sel granulosit diatas lapisan serosa apendiks dengan abses apendikuler,

dengan atau tanpa terlibatnya lapisan mukusa.

5 Sel granulosit pada lapisan serosa atau muskuler tanpa abses mukosa dan

keterlibatan lapisan mukosa, bukan apendisitis akut tetapi periapendisitis.

Skor Alvarado

Semua penderita dengan suspek Apendisitis acuta dibuat skor Alvarado dan
diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor <6. Selanjutnya dilakukan
Appendectomy, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan
Apendiks dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan
bukan radang akut.

Tabel 6. Alvarado Score untuk membantu menegakkan diagnosis

Manifestasi Skor

Keterangan:

0-4 : bukan appendicitis

5-6 : kemungkinan kecil

7-8 : kemungkinan besar appendicitis

FEBBY DEVIKA TRIOFANNY-30101700061-SGD 4 GIT 2019 01/17/2019

9-10 : hampir pasti appendicitis

Penanganan berdasarkan skor Alvarado :

1 – 4 : observasi

5 – 6 : antibiotik/ diobservasi di rumah sakit

7 – 10 : operasi dini

E. TATALAKSANA

Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendektomi.
Penundaan apendektomi sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan
abses atau perforasi.
Appendectomy sebagai Penanganan Definitif Appendicitis

Untuk mencapai apendiks ada tiga cara yang secara operatif mempunyai keuntungan dan kerugian,
yaitu :

a. Insisi menurut Mc Burney ( grid iron incision / muscle splitting incision).

Sayatan dilakukan pada garis tegak lurus pada garis yang menghubungkan spinailiaka anterior
superior (SIAS) dengan umbilicus pada batas sepertiga lateral (titik McBurney). Sayatan ini
mengenai kutis, subkutis dan fasia. Otot-otot dinding perut dibelah secara tumpul menurut arah
serabutnya. Setelah itu akan tampak peritoneum parietal (mengkilat dan berwarna biru keabu-
abuan) yang disayat secukupnya untuk meluksasi sekum. Sekum dikenali dari ukurannya yang
besar dan mengkilat dan lebih kelabu/putih,mempunyai haustrae dan teania coli, sedangkan ileum
lebih kecil, lebih merah dan tidak mempunyai haustrae atau taenia coli. Basis apendiks dicari pada
pertemuan ketiga taenia coli. Teknik inilah yang paling sering dikerjakan karena keuntungannya
tidak terjadi benjolan dan tidak mungkin terjadi herniasi, trauma operasi minimum pada alat-alat
tubuh, dan masa istirahat pasca bedah lebih pendek karena masa penyembuhannya lebih cepat.
Kerugiannya adalah lapangan operasi terbatas, sulit diperluas, dan waktu operasi lebih lama.
Lapangan operasi dapat diperluas dengan memotong secara tajam.
b. Insisi menurut Roux (muscle cutting incision)
Lokasi dan arah sayatan sama dengan Mc Burney, hanya sayatannya langsung menembus otot
dinding perut tanpa memperdulikan arah serabut sampai tampak peritoneum. Keuntungannya
FEBBY DEVIKA TRIOFANNY-30101700061-SGD 4 GIT 2019 01/17/2019

adalah lapangan operasi lebih luas, mudah diperluas, sederhana, dan mudah.Sedangkan
kerugiannya adalah diagnosis yang harus tepat sehingga lokasi dapat dipastikan, lebih banyak
memotong saraf dan pembuluh darah sehingga perdarahan menjadi lebih banyak, masa istirahat
pasca bedah lebih sering terjadi, kadang-kadang ada hematoma yang terinfeksi, dan masa
penyembuhan lebih lama.
c. Insisi pararektal
Dilakukan sayatan pada garis batas lateral m.rektus abdominis dekstra secara vertikal dari
kranial ke kaudal sepanjang 10cm. Keuntungannya, teknik ini dapat dipakai pada kasus-kasus
apendiks yang belum pasti dan kalau perlu sayatan dapat diperpanjang dengan mudah. Sedangkan
kerugiannya, sayatan ini tidak langsung mengarah ke apendiksatau sekum, kemungkinan
memotong saraf dan pembuluh darah lebih besar, dan untuk menutup luka operasi diperlukan
jahitan penunjang.
Setelah peritoneum dibuka dengan retractor, maka basis apendiks dapat dicari pada
pertemuan tiga taenia koli. Untuk membebaskannya dari mesoapendiks ada dua cara yangdapat
dipakai sesuai dengan situasi dan kondisi, yaitu :
1. Apendektomi secara biasa, bila kita mulai dari apeks ke basis apendiks
untuk memotong mesoapendiks. Ini dilakukan pada apendiks yang tergantung
bebas padasekum atau bila puncak apendiks mudah ditemukan.
2. Apendektomi secara retrograde, bila kita memotong mesoapendiks dari basis ke
arahpuncak. Ini dilakukan pada apendiks yang letaknya sulit, misalnya retrosekal,
atau puncaknya sukar dicapai karena tersembunyi, misalnya karena terjadi
perlengketan dengan sekitarnya.
Teknik Apendektomi Mc Burney :

1. Pasien berbaring telentang dalam anestesi umum atau regional. Kemudian dilakukan
tindakan asepsis dan antisepsis pada perut kanan bawah
2. Dibuat sayatan menurut Mc Burney sepanjang kurang lebih 10 cm dan otot-otot
dindingperut dibelah secara tumpul menurut arah serabutnya, berturut-turut m rektus
abdominis eksternus, m. abdominis internus, m transversus abdominis, sampai akhirnya
tampak peritoneum.
FEBBY DEVIKA TRIOFANNY-30101700061-SGD 4 GIT 2019 01/17/2019

3. Peritoneum disayat sehingga cukup lebar untuk eksplorasi.

4. Sekum beserta apendiks diluksasi keluar.

5. Mesoapendiks dibebaskan dan dipotong dari apendiks secara biasa, dari puncak ke arah
basis.
6. Semua perdarahan dirawat.
7. Disiapkan tabakzaaknad mengelilingi basis apendiks, basis apendiks kemudian dijahit
dengan catgut.

8. Dilakukan pemotongan apendiks apikal dari jahitan tersebut.

FEBBY DEVIKA TRIOFANNY-30101700061-SGD 4 GIT 2019 01/17/2019

9. Ujung apendiks dioleskan betadin.

10. Jahitan tabazaaknad disimpulkan dan Mesoapendiks diikat.
11. Dilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan alat-alat di dalamnya, semua
perdarahan dirawat.
12. Sekum dikembalikan ke dalam abdomen.

13. Peritoneum ini dijahit jelujur dengan chromic catgut dan otot-otot dikembalikan

14. Dinding perut ditutup/dijahit lapis demi lapis.

15. Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kasa steril
FEBBY DEVIKA TRIOFANNY-30101700061-SGD 4 GIT 2019 01/17/2019

Gambar 7. Appendectomy secara Singkat

Pasca Operasi & Komplikasi Appendicitis

Kasus-kasus appendicitis tanpa komplikasi, pasien dapat mulai minum dan makan segera setelah
mereka merasa mampu, dan defekasi dievaluasi dalam 24-48 jam. Pemberian antibiotik dan dekompresi
dengan nasogastric tube pasca operasi tidak rutin dikerjakan padapasien apendisitis tanpa komplikasi. Pada
kasus-kasus yang disertai dengan peritonitis,pemberian antibiotic diberikan hingga 5-7 hari setelah
operasi.

Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun
perforasi pada appendiks yang telah mengalami wall-off sehingga berupa massa yang terdiri dari kumpulan
apendiks, caecum dan lekuk usus halus. Apendisitis adalah penyakit yang jarang mereda dengan spontan,
tetapi penyakit ini tidak dapat diramalkan dan mempunyai kecenderungan menjadi progresif dan
mengalami perforasi. Karena perforasi jarang terjadi dalam 8 jam pertama, observasi aman
untuk dilakukan dalam masa tersebut.Tanda-tanda perforasi meliputi meningkatnya nyeri, spasme otot
dinding perut kuadran kanan bawah dengan tanda peritonitis umum atau abses yang terlokalisasi, ileus,
demam, malaise, dan leukositosis semakin jelas. Bila perforasi dengan peritonitis umum atau pembentukan
abses telah terjadi sejak pasien pertama kali datang, diagnosis dapat ditegakandengan pasti.
FEBBY DEVIKA TRIOFANNY-30101700061-SGD 4 GIT 2019 01/17/2019

Bila terjadi peritonitis umum terapi spesifik yang dilakukan adalah operasi untuk menutup asal
perforasi. Sedangkan tindakan lain sebagai penunjang : tirah baring dalam posisi fowler medium (setengah
duduk), pemasangan NGT, puasa, koreksi cairan dan elektrolit, pemberian penenang, pemberian antibiotik
spektrum luas dilanjutkan dengan pemberian antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, transfuse untuk
mengatasi anemia, dan penanganan syok septik secara intensif, bila ada.

Bila terbentuk abses apendik, maka akan teraba massa di kuadran kanan bawah yang cenderung
mengelembung ke arah rectum atau vagina. Terapi dini dapat diberikan kombinasi antibiotik (ampisilin,
gentamisin, metronidazol atau klindamisin). Dengan sediaan ini absesakan segera menghilang, dan
apendektomi dapat dilakukan 6-12 minggu kemudian. Pada abses yang tetap progresif harus segera
dilakukan drainase. Abses daerah pelvis yang menonjol ke arah rectum atau vagina dengan fluktuasi positif
juga perlu dilakukan drainase.

Tromboflebitis supuratif dari sistem portal jarang terjadi, tetapi merupakan komplikasi yang letal.
Hal ini harus kita curigai bila ditemukan demam sepsis, menggigil, hepatomegali dan ikterus setelah terjadi
perforasi apendiks. Pada keadaan ini diindikasikan pemberian antibiotik kombinasi dengan drainase.

Komplikasi lain yang dapat terjadi berupa abses subfrenikus dan fokal sepsis intra abdominal lain.
Obstruksi intestinal juga dapat terjadi akibat perlengketan.

Pada appendisitis infiltrat, dilakukan konservatif terlebih dahulu kemudian operasi elekfif dalam
masa tenang, terapi konservatifnya antara lain: Bed rest total posisi Fowler (anti Trendelenburg) Diet
rendah serat Antibiotika spektrum luas Metronidazol Monitor tanda - tanda peritonitis (perforasi), suhu
tiap 6 jam, LED, leukosit. Bila keadaan membaik dianjurkan untuk mobilisasi dan selanjutnya dipulangkan.
FEBBY DEVIKA TRIOFANNY-30101700061-SGD 4 GIT 2019 01/17/2019

Gambar 8. Algoritma Tata Laksana Appendicitis dengan Komplikasi