Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat ( SIKP )

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang
Di-
Padang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Elina Ira Susilawati, AMK
Tempat / Tanggal Lahir : Padang / 28 Oktober 1978
Alamat Rumah : Komplek Nuansa Griya Blok i no 5 Kampung Jua
Alamat Bekerja : Rsup. Dr. M. Djamil
Jl. Perintis Kemerdekaan
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Tahun Lulus : 2000
Nomor STR Perawat : 03 01 5 2 1 16-1252909
No. Hp / Telepon : 08126790997
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia 17 Tahun tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK 02.02/MenKes/148/I/2010 Tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Kerja Perawat ( SIKP ).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Foto Copy Ijazah Perawat
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Pas Foto 4 x 6 berwarna sebanyak 2 lembar
4. Surat Keterangan berbadan sehat
5. Rekomendasi PPNI
6. Foto Copy KTP yang masih berlaku
Demikianlah atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang, 23 SEptember 2017

( Elina Ira Susilawati, AMK)