Utilitas skor peringatan dini tunggal pada pasien

dengan sepsis di gawat darurat

Latar Belakang Unsur penting dalam meningkatkan perawatan pasien dengan sepsis adalah identifikasi
dini dan intervensi dini. Sistem Early Warning Score (EWS) memungkinkan identifikasi awal dari
penurunan fisiologis. EWS nasional standar (NEWS) telah diusulkan untuk digunakan di seluruh Layanan
Kesehatan Nasional di Inggris.

Tujuan Untuk menentukan apakah ada satu BERITA kedatangan gawat darurat (ED) merupakan
prediktor hasil, baik kematian di rumah sakit dalam waktu 30 hari atau masuk unit perawatan intensif
(ICU) dalam 2 hari, pada pasien dengan sepsis.

Metode Data dikumpulkan selama periode 3 bulan sebagai bagian dari audit nasional di 20 ED di
Skotlandia. Semua pasien dewasa yang dirawat setidaknya 2 hari atau yang meninggal dalam 2 hari
disaring untuk kriteria sepsis. Pasien dengan kriteria sindrom respons inflamasi sistemik dimasukkan.
EWS dihitung berdasarkan pengamatan fisiologis awal yang dilakukan di UGD menggunakan NEWS. Hasil
Data lengkap tersedia untuk pasien 2003. Setiap kenaikan dalam kategori NEWS dikaitkan dengan
peningkatan risiko kematian bila dibandingkan dengan kategori terendah (5-6: OR 1,95, 95% CI 1,21
hingga 3,14), (7–8: OR 2,26, 95% CI 1,42 hingga 3,61) , (9–20: OR 5.64, 95% CI 3.70 hingga 8.60). Ini juga
merupakan kasus untuk hasil gabungan (ICU dan / atau kematian). KESIMPULAN Peningkatan BERITA
saat tiba di UGD dikaitkan dengan kemungkinan hasil yang lebih buruk di antara pasien dengan sepsis.
Penggunaan NEWS dapat memfasilitasi jalur pasien untuk memastikan triase ke daerah ketajaman tinggi
dari ED dan keterlibatan dokter senior pada tahap awal.

PENDAHULUAN
Sepsis didefinisikan sebagai sindrom respons inflamasi sistemik, yang dipicu oleh infeksi.12 Sepsis terus
menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas di negara maju dan berkembang, 34 dan
merupakan beban yang signifikan pada sistem perawatan kesehatan di negara-negara ini.5 Elemen
penting dalam meningkatkan perawatan pasien dengan sepsis adalah identifikasi awal dan intervensi
awal, yang telah terbukti meningkatkan hasil. Kerusakan fisiologis sering mendahului kemunduran klinis
ketika pasien mengalami penyakit kritis. Pengakuan ini menyebabkan pengembangan konsep pasien.
pada tim risiko dan darurat medis.10–12 Sistem skor peringatan dini (EWS) kemudian dikembangkan
lebih lanjut untuk memungkinkan identifikasi awal dari penurunan fisiologis. Dengan menetapkan nilai
numerik ke berbagaiparameter fisiologis, skor komposit dapat ditetapkan untuk pasien, memungkinkan
identifikasi awal pasien yang berisiko penyakit kritis. EWS pada awalnya didirikan untuk membantu
dalam manajemen pasien dalam pengaturan bangsal umum.13 14 Baru-baru ini ada minat dalam
penggunaan EWS di gawat darurat (ED) dengan laporan dari pusat tunggal, 15 16 meskipun penggunaan
mereka dalam ED masih kontroversial.17 Penggunaan EWS nasional tunggal standar (NEWS) di National
Health Service (NHS) di Inggris telah direkomendasikan untuk meningkatkan perawatan pasien.18 Dalam
penelitian ini, kami bertujuan untuk mengevaluasi EWS dalam kohort nasional. pasien dengan sepsis
yang datang ke UGD, untuk menentukan apakah EWS tunggal di UGD merupakan prediktor yang
berguna dari hasil, baik kematian atau masuk unit perawatan intensif (ICU) masuk.

METODOLOGI
Populasi penelitian

Data dikumpulkan selama periode 3 bulan antara Maret dan Mei 2009 sebagai bagian dari Audit Sepsis
Grup Trauma Skotlandia (STAG). Dua puluh dari 25 distrik umum jendral dan rumah sakit pendidikan ED
di Skotlandia berpartisipasi dalam audit (Lampiran 1). Pasien dewasa (> 16 tahun) yang datang sebagai
unit gawat darurat diidentifikasi secara prospektif dari unit gawat darurat atau unit rawat inap. Sistem
informasi rumah sakit kemudian diinterogasi untuk memastikan apakah pasien memiliki rawat inap
minimal 2 hari. Pasien yang meninggal dalam 2 hari pertama, dan karena itu mungkin telah dihilangkan
dari pengumpulan data, diidentifikasi secara retrospektif menggunakan catatan Kantor Registrasi Umum
Skotlandia. Pasien yang jelas memiliki penyebab non-infeksi untuk kehadiran seperti iskemia jantung
akut, trauma atau stroke dikeluarkan. Proses ini mengidentifikasi 27.046 pasien yang membutuhkan
peninjauan catatan kasus untuk menentukan keberadaan kriteria 'sepsis'. Pedoman Kampanye Sepsis
yang Berkelanjutan6 mendefinisikan sepsis sebagai 'infeksi, didokumentasikan atau dicurigai' dan
adanya beberapa variabel umum yang mengindikasikan gangguan fisiologis. Pasien dilibatkan dalam
audit jika mereka memiliki: (a) kecurigaan atau konfirmasi infeksi dalam 2 hari kehadiran; dan (b) dua
atau lebih dari gangguan fisiologis berikut: suhu> 38,3 ° C atau <36 ° C; denyut jantung> 90 bpm; laju
pernapasan> 20 / mnt; jumlah sel putih> 12.000 / μl atau <4000 / μl atau> 10% bentuk belum matang;
mengubah status mental secara akut; darah sistolik

Dari 5285 pasien yang diidentifikasi, data lengkap dikumpulkan untuk 3890 (74%). Usia, jenis kelamin,
lama tinggal, kehadiran perawatan kritis dan hasil dicatat untuk semua pasien yang memenuhi kriteria
sepsis (N = 5285). Untuk masing-masing variabel ini, populasi sampel (N = 3890) representatif.19 Untuk
keperluan analisis ini, hanya pasien yang menunjukkan atau mengembangkan tanda-tanda sepsis
sebelum meninggalkan UGD yang dimasukkan (N = 2489). Dalam sampel ini dari 2.489 pasien, pasien
dikeluarkan jika mereka tidak memiliki set pengamatan penuh yang dibuat sebagai bagian dari set
observasi pertama mereka. Ini menghasilkan ukuran sampel akhir dari 2003 pasien (Gambar 1)

Definisi BERITA

NEWS berisi enam parameter fisiologis (tabel 1), yang masing-masing diberi nilai antara 0 dan 3
bersama dengan parameter tambahan untuk oksigen tambahan, yang skor 0 atau 2. Skor untuk
masing-masing dari tujuh parameter dijumlahkan untuk menghitung BERITA yang berkisar antara 0
dan 20; semakin tinggi skor, semakin besar penyimpangan dari normalitas. BERITA ini didasarkan
pada sistem penilaian yang sama sebelumnya.11 12 15 Pengamatan yang dilakukan pada saat
menghadiri digunakan untuk menghitung BERITA. Untuk beberapa analisis, pasien dibagi menjadi
empat kategori berdasarkan skor total mereka: 0–4, 5–6, 7–8, 9–20. Pengelompokan analisis ini
didasarkan pada distribusi skor NEWS untuk memberikan empat kelompok dengan ukuran yang kira-
kira sama untuk perbandingan. Untuk menilai pengaruh usia pada semua titik akhir, NEWS yang
disesuaikan dengan usia juga dihitung (+0 poin untuk <50 tahun, +2 poin untuk 50-70 tahun, +3 poin
untuk> 70 tahun) .20 NEWS menggunakan Skor AVPU (waspada, suara, rasa sakit, tidak responsif)
untuk menentukan tingkat kesadaran pasien. Jika skor AVPU tidak tersedia, Glasgow Coma Score
(GCS) dianggap sebagai alternatif yang dapat diterima (GCS 15 = A, GCS <15 = V, P, U).

Titik akhir
Titik akhir primer adalah masuk ICU dalam waktu 2 hari kehadiran dan mortalitas 30 hari (di rumah
sakit). Titik akhir gabungan penerimaan ICU dan / atau kematian juga dinilai

Analisis statistik

Semua analisis dilakukan dengan menggunakan SPSS V.17.0 untuk MS Windows. Perbedaan antara
median diuji menggunakan uji Mann-Whitney U. OR untuk setiap titik akhir diperkirakan menggunakan
regresi logistik, dengan kelompok NEWS sebagai variabel independen dan usia sebagai kovariat kontinu.
Kurva Receiver Operating Characteristic (ROC) sensitivitas sensitivitas plot (positif positif) terhadap 1-
spesifisitas (false positive) digunakan untuk mengukur

Pengumpulan data
Sebanyak 5285 pasien memenuhi kriteria masuk. Data dikumpulkan secara retrospektif oleh koordinator
audit lokal di setiap rumah sakit pada berbagai variabel demografis, fisiologis, proses dan hasil
menggunakan proforma standar. Jika tersedia, pengamatan pasien yang diambil hadir dicatat. Semua
pasien diikuti untuk keluar atau mati. Kesulitan yang dihadapi dalam memperoleh dan mengekstraksi
data dari catatan kasus sedemikian rupa sehingga keputusan pragmatis diambil untuk menghentikan
pengumpulan data pada bulan Juli 2010.

akurasi NEWS dan usia disesuaikan NEWS dalam memprediksi titik akhir. Area ROC terkait di
bawah kurva juga dihitung untuk setiap titik akhir. Signifikansi statistik ditetapkan pada p <0,05
untuk semua analisis. Semua hasil dilaporkan bersama dengan 95% CI dan nilai p terkait. Semua
data dianonimkan sebelum diserahkan ke tim pusat STAG di Divisi Layanan Informasi (ISD).
Caldicott Guardian untuk setiap Dewan Kesehatan yang berpartisipasi diberi tahu tentang audit
dan proses yang terlibat. ISD, sebagai bagian dari Layanan Nasional NHS Skotlandia, telah
mengadopsi kebijakan untuk melindungi informasi pribadi. Informasi kesehatan pribadi
disimpan dengan aman, dan dikelola sesuai dengan peraturan perlindungan data.

HASIL

Sebanyak 2003 pasien tersedia untuk analisis; 949 (47%) adalah laki-laki dan 1054 (53%) perempuan.
Usia rata-rata pasien adalah 72 tahun, tanpa perbedaan signifikan dalam usia antara pria dan wanita.
BERITA median untuk semua pasien adalah 7; tidak ada perbedaan yang signifikan antara pria dan
wanita. Distribusi NEWS yang direkam untuk pasien yang hadir diilustrasikan dalam Gambar tambahan
online S3. Perbedaan usia dan BERITA untuk setiap titik akhir ditunjukkan pada tabel 2. Pasien yang
dirawat di ICU dalam waktu 2 hari kehadiran memiliki usia rata-rata 61 dan secara signifikan lebih muda
daripada mereka yang tidak (61 vs 72, p <0,05) . Pasien ICU juga memiliki NEWS yang secara signifikan
lebih tinggi daripada kelompok non-ICU (9 vs 6, p <0,05). Pasien yang meninggal dalam 30 hari secara
signifikan lebih tua daripada mereka yang tidak (77 vs 70, p <0,05) dan memiliki NEWS yang lebih tinggi
(9 vs 6, p <0,05). Angka absolut dalam setiap kategori NEWS diberikan (tabel 3) dan OR yang disesuaikan
usia diperkirakan untuk setiap kategori NEWS (tabel 4). Setiap kenaikan dalam kategori NEWS dikaitkan
dengan peningkatan risiko kematian bila dibandingkan dengan kategori terendah (0–4): (5-6: OR 1,95,
95% CI 1,21 hingga 3,14), (7-8: OR 2,26, 95 % CI 1,42 hingga 3,61), (9–20: ATAU 5,64, 95% CI 3,70 hingga
8,60). Ini juga merupakan kasus untuk hasil gabungan (ICU dan / atau mortalitas): (5-6: OR 1,72, 95% CI
1,14 hingga 2,60), (7-8: OR 2,17, 95% CI 1,45 hingga 3,25), ( 9–20: ATAU 5,78, 95% CI 4,02 hingga 8,31).
Pasien dengan NEWS 5-6 tidak dikaitkan dengan peningkatan risiko masuk ICU bila dibandingkan dengan
mereka dengan BERITA 0–4, tetapi pasien dengan BERITA 7-8 atau 9-20 adalah: (7-8: OR 2.01, 95% CI
1.02 hingga 3.97), (9-20: OR 5.76, 95% CI 3,22 hingga 10.31). Pasien berusia 50-70 tahun secara
signifikan lebih berisiko meninggal dalam waktu 30 hari daripada pasien berusia <50 (OR 5,38, 95% CI
2,56 hingga 11,29), seperti pasien berusia> 70 (OR 9,42, 95% CI 4,60 hingga 19,32) . Kurva ROC yang
memplot sensitivitas (positif positif) terhadap 1-spesifisitas (false positive) digunakan untuk mengukur
akurasi NEWS dan NEWS yang disesuaikan dengan usia dalam memprediksi setiap titik akhir (gambar 2).
Berkenaan dengan penerimaan ICU, menyesuaikan NEWS untuk usia menurunkan area di bawah kurva
dari 0,67 menjadi 0,61. Menyesuaikan untuk usia memiliki sedikit efek pada titik akhir gabungan ICU /
mortalitas (0,71 vs 0,70). Saat menggunakan BERITA untuk memprediksi.
Kematian 30 hari, area di bawah kurva meningkat dari 0,70 menjadi 0,73 dengan menyesuaikan usia,
tetapi peningkatan ini tidak signifikan. BERITA Karakteristik ROC untuk titik akhir gabungan ICU dan /
atau mortalitas disajikan pada tabel 5. Nilai prediktif positif menggambarkan bahwa 27% pasien dengan
NEWS ≥7 dirawat di ICU dalam waktu 2 hari dan / atau meninggal dalam 30 hari. . Untuk BERITA ≥9 ini
naik menjadi 35%.

DISKUSI

Sistem untuk triase pasien sudah mapan dalam pengobatan darurat. Konsep triase berasal dari perang
Napoleon, dan pada intinya adalah penilaian pasien oleh orang yang berpengalaman untuk menentukan
prioritas dan skala waktu pengobatan dan intervensi berdasarkan keparahan kondisi mereka. Lebih dari
itu, konsep triase menjadi lebih ilmiah dan berbagai alat yang memanfaatkan data fisiologis dan
algoritma telah dikembangkan untuk membantu triase yang efektif. Telah diakui dengan baik dari audit
nasional besar bahwa sistem yang ada gagal mengenali atau merespons dengan tepat tanda-tanda awal
kekecewaan.21 22 Hal ini dapat menyebabkan morbiditas atau mortalitas yang berbeda secara
signifikan bagi pasien. Banyak pasien seperti itu menunjukkan gangguan fisiologis beberapa jam
sebelum kemundurannya terdeteksi oleh sistem klinis dan sistem rumah sakit.9 Jelas menunjukkan
bahwa sebagian besar pasien berdasarkan pasien menerima standar pasien sebelum masuk ICU dan
bahwa 20-40% dari penerimaan tersebut berpotensi dihindari.23 Jumlah ini telah menurun selama 15
tahun terakhir, tetapi masih tetap tidak jelas. untuk temuan seperti itu, EWS telah menjadi semakin
lazim di seluruh dunia kedokteran selama dua dekade terakhir untuk mengidentifikasi pasien yang
memburuk dan untuk mengaktifkan respon yang sesuai, yang disebut sistem 'track and trigger'. Di
Inggris, ada banyak sistem seperti itu yang berlaku di NHS tetapi kebanyakan kurang evaluasi dan
validasi yang ketat.25 Sebuah survei pos baru-baru ini juga menyoroti bahwa ada banyak variasi dalam
bagaimana EWS digunakan dalam ED di seluruh NHS.26 The Royal College dari Physicians of London,
dalam laporannya tahun 2007 'Kedokteran akut: orang yang tepat, dalam pengaturan yang tepat -
pertama kali',

mengakui bahwa EWS standar, digunakan di seluruh NHS dapat memberikan langkah perubahan dalam
meningkatkan hasil klinis pada orang dengan penyakit akut.27 BERITA berskala luas NHS standar akan
memiliki keuntungan sehubungan dengan keandalan penyelesaian dan mempromosikan
kesinambungan sepanjang perjalanan pasien. Namun mengingat ukuran NHS dan keragaman pekerjaan
yang dilakukan, alat seperti itu tidak mungkin berkinerja baik di semua kelompok pasien. Hal ini dapat
menimbulkan positif palsu, atau pasien diyakinkan secara palsu oleh negatif palsu. Ada beberapa bukti
bahwa penggunaan EWS dapat memprediksi kebutuhan untuk masuk rumah sakit dan mortalitas pada
pasien ED. 28 Namun, Roland dan Coates menyarankan, dalam komentar baru-baru ini, bahwa sistem
seperti yang diusulkan untuk ED harus divalidasi pada pasien ED. 17 Sistem penilaian lainnya seperti
angka kematian dalam sepsis gawat darurat (MEDS) telah disarankan sebagai prediktor yang berguna
untuk hasil di ED.28 Meskipun sistem penilaian ini memiliki sensitivitas yang lebih tinggi, mereka
mengandalkan beberapa investigasi laboratorium yang memerlukan keterlambatan dalam memperoleh
hasil. BERITA juga memiliki keunggulan yang diusulkan untuk digunakan secara universal; Oleh karena
itu diagnosis untuk pasien tidak diperlukan untuk menggunakan alat tersebut. Penelitian ini memiliki
beberapa keterbatasan potensial. Di antara kelompok pasien yang dipilih untuk analisis ini (N = 2489),
hanya 2003 yang dapat dinilai karena tidak adanya pengamatan pada pasien yang hadir. Informasi yang
hilang ini umumnya hanya satu atau dua dari enam poin data fisiologis yang diperlukan, tetapi
mencegah perhitungan akurat dari nilai NEWS. Tidak ada informasi tersedia untuk pasien yang
menghadiri dan dipulangkan dalam 2 hari kehadiran. Kelompok ini harus berdasarkan fakta bahwa
mereka dipulangkan dalam waktu 2 hari memiliki insiden penyakit yang jauh lebih rendah. Data kami
hanya menyertakan masuk ICU dalam waktu 2 hari, jadi kami tidak dapat mengomentari pasien yang
mungkin telah dirawat di ICU kemudian di masuk rumah sakit mereka. Namun, untuk kelompok target
pasien ED kami pada presentasi dapat dikatakan bahwa masuk ICU lebih dari 2 hari setelah kehadiran ED
kurang terkait dengan fitur penyakit yang hadir pada presentasi ED awal. Kami hanya mengumpulkan
informasi tentang kematian di rumah sakit. Tidak ada upaya dilakukan untuk menindaklanjuti pasien
setelah keluar dari rumah sakit, sehingga setiap pasien yang dipulangkan dan meninggal di rumah dalam
waktu 30 hari tidak termasuk dalam data kami. Penelitian kami tidak mencatat informasi apa pun
tentang komorbiditas pasien. Data yang disajikan dalam penelitian ini menunjukkan ada beberapa janji
untuk penggunaan EWS tunggal di UGD, ketika diterapkan pada kelompok besar pasien dengan kondisi
yang berpotensi serius. Di antara pasien yang memiliki sepsis, EWS tunggal ≥7 di UGD menunjukkan
kemungkinan 27% untuk membutuhkan masuk ke ICU dalam waktu 48 jam dan / atau kematian dalam
30 hari. Pada tingkat ini, argumen dapat dibuat untuk mengamanatkan tinjauan klinis ED senior untuk
semua pasien ini. Selain itu, bisa juga ada argumen untuk tinjauan wajib oleh tim penjangkauan
perawatan kritis, terlepas dari tujuan akhir. Studi kami hanya melihat pasien dengan sepsis, sehingga
generalisabilitas untuk kondisi serius lainnya tidak diketahui. Namun, mengingat bahwa sepsis adalah
kondisi umum dengan potensi morbiditas dan mortalitas yang signifikan tetapi juga memiliki presentasi
yang heterogen, menunjukkan bahwa pendekatan ini mungkin lebih luas diterapkan dan potensi ini
memerlukan penelitian lebih lanjut. Konsep ini juga cocok untuk perawatan pra-rumah sakit dan layanan
ambulans. Sebagian besar layanan ambulan secara rutin mengumpulkan data fisiologis yang diperlukan
untuk menghitung skor EWS, dan memang beberapa layanan ambulan telah memasukkan ini ke dalam
formulir rekam medis pasien elektronik. Skor EWS yang disepakati lebih besar dari level tertentu dapat
digunakan sebagai pemicu untuk layanan ambulans sebelum peringatan dari penerima ED. Pengujian
titik perawatan laktat juga telah terbukti layak dilakukan di ED.30 Serum laktat diakui sebagai prediktor
independen mortalitas pada sepsis31 dan mungkin ada potensi untuk menggabungkan EWSsistem dan
titik caretofimplancediagnagnagnagnagnagn akurasi lebih lanjut untuk pasienatau berisiko
untukmenghadapi risiko insepis.32

REFERENSI
1 Bone RC, Balk RA, Cerra FB, dkk. Definisi untuk sepsis dan kegagalan organ serta pedoman untuk
penggunaan terapi inovatif pada sepsis. Dada 1992; 101: 1644–55.

2 Levy MM, MP Fink, Marshall JC, dkk. 2001, Konferensi Definisi Sepsis Internasional SCCM / ESICM /
ACCP / ATS / SIS. Crit Care Med 2003; 31: 1250–6.

3 Sungai E, Nyguen B, Havstad S, dkk. Terapi awal yang diarahkan pada tujuan dalam pengobatan sepsis
berat dan syok septik. N Engl J Med 2001; 345: 1368–77.

4 Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, dkk. Epidemiologi sepsis berat di Amerika Serikat: analisis
kejadian, hasil, dan biaya perawatan terkait. Crit Care Med 2001; 29: 1303–10.

5 Bakker J, De Munck P, Rommes H, et al. Biaya sepsis berat di unit perawatan intensif multidisiplin. Crit
Care Med 1998; 26: A131.

6 Dellinger PR, Levy MM, Carlet JM, dkk. Kampanye bertahan sepsis: pedoman internasional untuk
pengelolaan sepsis berat dan syok septik. Crit Care Med 2008; 36: 296–327.

7 Kumar A, Roberts D, Kayu KE. Durasi hipotensi sebelum memulai terapi antimikroba yang efektif
adalah penentu penting kelangsungan hidup syok septik manusia. Crit Care Med 2006; 34: 1589–96.

8 Franklin C, Mathew J. Mengembangkan strategi untuk mencegah henti jantung di rumah sakit:
menganalisis respons dokter dan perawat pada jam-jam sebelum acara. Crit Care Med 1994; 22: 464–
75.

9 Schein MH, Hazday N, Pena M, dkk. Anteseden klinis untuk henti jantung paru di rumah sakit. Dada
1990; 98: 1388–92.

10 Hourihan F, Uskup G, Hillman KM, dkk. Tim Gawat Darurat Medis: strategi baru untuk
mengidentifikasi dan mengintervensi pasien berisiko tinggi. Clin Intensive Care 1995; 6: 269–72.

11 Goldhill DR, Worthington L, Mulcahy A, dkk. Tim pasien yang berisiko: mengidentifikasi dan
mengelola pasien bangsal yang sakit parah. Anestesi 1999; 54: 853–60.

12 Hillman K, Parr M, Flabouris A, dkk. Mendefinisikan ulang resusitasi di rumah sakit: konsep tim
darurat medis. Resusitasi 2001; 48: 105-10.

13 Bristow PJ, Hillman KM, Chey T, dkk. Tingkat penangkapan di rumah sakit, kematian dan penerimaan
perawatan intensif: efek dari tim darurat medis. Med J Aust 2000; 173: 236–40.
14 Buist DM, Moore GE, Bernard SA, et al. Efek Tim Medis Darurat pada pengurangan kejadian, dan
kematian akibat, serangan jantung tak terduga di rumah sakit: studi pendahuluan. BMJ 2002; 324: 387-
90.

15 Rees J, Mann C. Penggunaan pasien pada skor risiko di gawat darurat: studi pendahuluan. Emerg Med
J 2004; 21: 698–9.

16 Groake JD, Gallagher J, Stack J, dkk. Penggunaan skor peringatan dini masuk untuk memprediksi
morbiditas dan mortalitas pasien dan keberhasilan perawatan. Emerg Med J 2008; 25: 803–6.

17 Ronald D, Coats TJ. Peringatan dini? Risiko universal mencetak obat darurat. Emerg Med J 2011; 28:
263.

18 Skor Peringatan Dini Nasional (BERITA). Standarisasi penilaian keparahan penyakit akut di seluruh
NHS. R Coll Physicians 2012. http: //www.rcplondon. ac.uk/sites/default/ file / dokumen / penilaian-
standar-peringatan-nasional-penilaian-akut-penyakit-keparahan-nhs.pdf (diakses 1 Maret 2013).

19 Manajemen Sepsis di Skotlandia. Sebuah laporan oleh Grup Audit Trauma Skotlandia. Divisi Layanan
Informasi, Layanan Nasional NHS Skotlandia, Edinburgh. November 2010.
http://www.stag.scot.nhs.uk/SEPSIS/Main.html (diakses 8 Jan 2013).

20 Subbe CP, Kruger M, Rutherford P, dkk. Validasi skor peringatan dini yang dimodifikasi dalam
penerimaan medis. Q J Med 2001; 94: 521–6.

21 Penyelidikan Rahasia Nasional ke kematian perioperatif 1996-97. HMSO. November 1997.

http://www.ncepod.org.uk/pdf/1996_7/Full%20Laporan%201996%20-% 201997.pdf (diakses 8 Jan
2013).

22 Penyelidikan Rahasia Nasional tentang kematian peri-operatif "Masalah akut?" 2005.

http://www.ncepod.org.uk/2005report/index.html (diakses 8 Jan 2013).

23 McQuillan P, Pilkington S, Allan A, dkk. Pertanyaan rahasia tentang kualitas layanan sebelum masuk
ke perawatan intensif. BMJ 1998; 316: 1853–8.

24 Findlay GP, Shotton H, Kelly K, dkk. Waktunya campur tangan? Ulasan pasien yang menjalani
resusitasi kardiopulmoner akibat henti jantung kardiorespirasi. 2012.
http://www.ncepod.org.uk/2012report1/downloads/ CAP_fullreport.pdf (diakses 8 Jan 2013).

25 Gao H, McDonnell A, Harrison DA, dkk. Tinjauan sistematis dan evaluasi jalur fisiologis dan memicu
sistem peringatan untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko di bangsal. Med Perawatan Intensif 2007;
33: 667–79.

26 Grif fi rs JR, Ginjal EM. Penggunaan saat ini skor peringatan dini di departemen darurat UK. Emerg
Med J 2012; 29: 65–6.

27 Perawatan medis akut “Orang yang tepat dalam pengaturan yang tepat — pertama kali” Laporan dari
Satuan Tugas Pengobatan Akut. http://bookshop.rcplondon.ac.uk/details.aspx?e=235 (diakses 8 Januari
2013).

28 Vorwerk C, Loryman B, Coats TJ, dkk. Prediksi kematian pada pasien gawat darurat dewasa dengan
sepsis. Emerg Med J 2009; 26: 254–8.

29 Burch VC, Tarr G, Morroni C. Skor peringatan dini yang dimodifikasi memprediksi kebutuhan untuk
masuk rumah sakit dan dalam kematian rumah sakit. Emerg Med J 2008; 25: 674–8.

30 Shapiro NI, Fisher C, Donnino M, dkk. Kelayakan dan akurasi pengukuran laktat di tempat perawatan
pada pasien gawat darurat dengan dugaan infeksi. J Emerg Med 2010; 39: 89–94.
31 Mikkelsen ME, Miltiades AN, Gaieski DF, et al. Serum laktat dikaitkan dengan kematian pada sepsis
berat yang independen dari kegagalan dan syok organ. Crit Care Med 2009; 37: 1670–7.

32 Jo S, Lee JB, Jin YH, dkk. Modifikasi skor peringatan dini dengan tingkat laktat dini yang cepat pada
pasien medis yang sakit kritis: skor ViEWS-L. Emerg Med J 2013; 30: 123–29.

LAMPIRAN 1: RUMAH SAKIT PARTISIPASI

1. Informasi Ringkas Aberdeen Royal, Aberdeen

2. Rumah Sakit Ayr, Ayr

3. Rumah Sakit Crosshouse, Kilmarnock

4. Informasi Dumfries & Galloway Royal, Dumfries

5. Informasi Glasgow Royal, Glasgow

6. Rumah Sakit Hairmyres, East Kilbride

7. Rumah Sakit Royal Inverclyde, Greenock

8 Rumah Sakit Monklands, Airdrie

9. Rumah Sakit Ninewells, Dundee

10. Rangkuman Perth Royal.

11. Rumah Sakit Queen Margaret, Dunfermline

12. Rumah Sakit Raigmore, Inverness

13. Rumah Sakit Royal Alexandra, Paisley

14. Rangkuman Royal di Edinburgh

15. Rumah Sakit Umum Selatan, Glasgow

16 Stirling Royal dalam ringkasan

17. Victoria dalam ringkasan, Glasgow

18. Victoria Hospital, Kirkcaldy

19. Ringkasan barat, Glasgow

20. Wishaw General Hospital