Sistem Peringatan Dini Termodifikasi (Modified Early Warning

System) Meningkatkan Keselamatan Pasien dan Luaran Klinis

dalam Rumah Sakit Komunitas Akademis
Chirag Mathukia, WuQiang Fan, Karen Vadyak, Christine Beige, Mahesh Krishnamurthy

Abstrak
Latar Belakang dan Tujuan
Peristiwa seperti henti jantung dan kematian sering terjadi ditandai dengan tanda
vital abnormal sebelumnya. Ini membutuhkan trek terorganisir dan mentrigger
pendekatan pengenalan dan respon awal dari perubahan-perubahan tersebut pada
kondisi pasien. Modiefied Early Warning System (MEWS) merupakan satu
sistem yang menggunakan suhu, tekanan darah, nadi, laju respirasi, dan tingkat
kesadaran dengan tiap skor meninggi progressif memicu sebuah tindakan.
Analisis akar penyebab untuk mortalitis pada institute kami telah membawa kita
ke implementasi MEWS untuk berusaha meningkatkan luaran pasien. Di sini
kami mendiskusikan pengalaman kami pada rumah sakit akademis komunitas.

Metode
MEWS diimplementasikan dengan cara terprotokol pada bulan Juni 2013. Data
berikut didapatkan dari bangsal non-ICU tiap bulannya dari Januari 2014: 1)
jumlah tim respon cepat (RRT) per 100 hari pasien (100PD); 2) jumlah ‘Code
Blue” henti jantung per 100PD; dan 3) hasil tiap RRT dan Code Blue (RRT
progresif menjadi Code Blue, tingkat perawatan yang lebih tinggi, transfer ICU,
dll). Seluruhnya data mortalitas pasien dirawat juga dianalisis.

Hasil
Sejak implementasi MEWS, jumlah RRT telah meningkat dari 0.24 per 100PD
pada tahun 2011 sampai 0.38 per 100PD pada tahun 2013, dan 0.48 per 100PD
pada tahun 2014. Persentase RRT yang progresif menjadi Code Blue, sebuah
indikator luaran buruk RRT, telah menurun. Sebaliknya, jumlah Code Blue pada
lantai non-ICU elah menurun secara progresif dari 0.05 per 100PD pada tahun
2011 sampai 0.02 per 100PD pada tahun 2013 dan 2014. Peningkatan luaran
klinis berhubungan dengan penurunan mortalitas pasien rawat inap seluruhnya
dari 2,3% pada 2011 sampai 1,5% pada 2013 dan 1,2% pada 2014.

Kesimpulan
Implementasi MEWS pada institute kami telah menyebabkan pemanfaatan sistem
respon cepat yang lebih tinggi namun kejadian henti jantung yang lebih rendah;
ini berhubungan dengan angka mortalitas yang rendah, dan peningkatan
keselamatan pasien dan luaran klinis. Kami merekomendasikan penggunaan luas
MEWS untuk meningkatkan luaran pasien.

Kata kunci: Modified Early Warning System, mortalitas, sistem repon cepat,
keselamatan pasien

Pengenalan, respon, dan terapi dari pasien memburuk merupakan elemen penting
dalam meningkatkan luaran pasien dan menurunkan kematian pasien rawat inap
yang tidak terantisipasi. Manajemen yang sesuai pada pasien perburukan sering
tidak cukup ketika tidak dilakukan tepat waktu. Perburukan parameter fisiologis
dan vital sering menunjukkan penurunan katastropik pasien di rumah sakit.
Penurunan klinis atau keluhan baru terlihat pada 84% pasien dalam 8 jam sebelum
henti jantung, dan dari angka tersebut 70% terjadi penurunan fungsi respirasi atau
mental. Pengenalan perubahan klinis tersebut, bersamaan dengan intervensi awal
yang baik, dapat mencegah luaran buruk termasuk hentin jantung dan kematian.

Berdasarkan Institute for Healthcare Improvement’s 100.000 Lives Campaign,

konsep tim respon cepat (RRT) telah diimplementasikan pada banyak rumah sakit
di Amerika Serikat demi menurunkan henti jantung dan peristiwa serius lainnya
sejak tahun 2004. Sistem respon cepat konvensional diaktivasi ketika pasien
mememenuhi kriteria klinis seperti perubahan ekstrem tanda vital atau perubahan
tingkat kesadaran. Ketika kondisi pasien memburuk dan mekanisme kompensasi
gagal berrespon, tanda vital pasien mendekati dan akan menemui ambang aktivasi
sistem respon cepat (RRS). Jadi, RRS sendiri bersifat reaktif dibandingkan
preventif.

Pada tahun 1997, Morgan, Williams, dan Wright memperkenalkan Early Warning
System (EWS) dari empat parameter fisiologis dari tanda vital pasien (laju
jantung, laju napas, tekanan darah sistolik, suhu, dan tingkat kesadaran) tidak
hanya untuk memprediksi luaran namun juga sebagai sistem tracking dan trigger
untuk mengenal tanda awal perburukan. Di Inggris, EWS dimodifikasi menjadi
Modified Early Warning System (MEWS). Pada tahun 2007, National Institue for
Health and Cinical Excellence (NICE) merekomendasikan bahwa MEWS harus
digunakan untuk memonitor semua pasien dewasa yang dirawat ke perawatan
akut untuk memungkinkan pengenalan perburukan pasien dengan untuk
memastikan eskalasi perawatan tepat waktu. Poin ditetapkan pada nilai abnormal
untuk memandu intervensi dan untuk memonitor efikasi. Sistem-sistem tersebut
menggantikan grafik tradisional termasuk nilai diplot pada grafik dan tingkat
intervensi yang tidak spesifik. Setelah mencapai ambang, RRT terpacu. Pada
institusi kami RRT terdiri dari spesialis hospitalis, residen ICU tahun ketiga,
residen jaga tahun pertama dan kedua, dan residen bedah jaga, sebagai tambahan
terhadap terapis respirasi, dan perawat ICU.

Latar Belakang
Pada tahun 2011 institut kami mengalami peningkatan angka mortalitas pasien
rawat inap seluruhnya, sekitar 2,30%, dimana di atas tujuan institute kurang dari
2%. Analisis akar penyebab ekstensif dilakukan dan menyebabkan pimpinan
klinis senior organisasi mengajukan permintaan implementasi pendekatan
terorganisir dari pengenalan dan respon awal perubahan cepat kondisi pasien,
untuk meningkatkan luaran pasien. MEWS dipilih berdasarkan ulasan literature.
Walaupun MEWS masih baru di Amerika Serikat, MEWS telah diaplikasikan
secara baik di banyak rumah sakit di Inggris. Impelemntasi EWS secara aktif
mengeksekusi perawat dan staf medis dalam cara kooperatif pada institusi kami.
Pada penelitian ini, kami membagi pengalaman kami dan dampak implementasi
MEWS pada perawatan pasien pada rumah sakit komunitas akademis di
Northeastern Pennsylvania.

Gambar 2.
(a) Angka tahunan RRT ternormalisasi 100 hari pasien sejak 2010. (b) Persentase pasien RRT
telah ditransfer ke perawatan lebih tinggi. (c) persentase RRT progresif menjadi Code Blue. (d)
Angka tahunan Code Blue ternormalisasi 100PD. (2) Persentase pasien yang selamat Code Blue.
(f) Mortalitas pasien rawat inap seluruhnya dari 2011 sampai 2014. Data 2014 diestimasi
berdasarkan hasil dari Januari sampai Juni. Singkatan dapat dilihat.

Material dan Metode

Implementasi MEWS di Easton Hospital
Sebuah formulir MEWS Easton Hospital didapatkan dan disetujui oleh konsil
keperawatan, komite formulis, dan komite eksekutif medis. Formulir terdiri dari
sistem skoring dan panduan aksi. Edukasi staf kemudian dilakukan pada tiga unit
bedah pada semua RN dan staf medis. Setelah proyek tersebut selesai,
implementasi luas dilakukan. Protokol pengukuran MEWS diimplementasikan
tiap 4 jam. Ukuran tambahan juga dilakukan ketika ada indikasi klinis. Ketaatan
terhadap protokol MEWS telah dimonitor oleh pengawasan acak dan ulasan
bulanan. Protokol MEWS mencakup semua pasien yang dirawat pada semua
lantai medis, telemetri, dan stepdown (non-ICU).
 Gambar 1. Formulir MEWS pada Easton Hospital.

RRT dilakukan ketika pasien mengalami penurunan klinis yang dapat

menyebabkan henti jantung. Code Blue dipanggil ketika henti jantung terjadi.

Pengumpulan Data dan Statistik

Data berikut didapatkan dari bangsal non-ICU secara bulanan dari Januari 2010
sampai Juni 2014. (MEWS diimplementasikan pada fasilitas kami pada bulan Juni
2013.)
1. Jumlah RRT per 100 hari pasien (100PD)
2. Jumlah Code Blue per 100PD
3. Hasil dari tiap RRT dan Code Blue (RRT progresif menjadi Code Blue,
transfer ICU/perawatan yang lebih tinggi, dll.)
Variabel kategoris diekspresikan sebagai persentasi, pembilang, dan penyebut dan
dibandingkan dengan uji chi-square. Nilai P kurang dari 0.05 didefinisikan
signifikan secara statistic.
Etik
Penelitian ini secara resmi merupakan pengecualin IRB karena merupakan proyek
QI dan hanya melibatkan pengumpulan data secara retrospektif. Penelitian ini
bersifat observasional. Semua data tidak diidentifikasi dan kerahasiaan pasien
dilindungi.

Hasil
Pada bulan Juni 2013, pengukuran MEWS dimulai dengan cara protokol. Tabel 1
menunjukkan pengukuran klinis mayor dari Januari 2010 sampai Juni 2014.

Tabel 1. Beberapa ukuran klinis sejak Januari 2010 sampai Juni 2014.
2010 2011 2012 2013 2014
RRT 152 120 112 176 166
RRT P100PD 0,3 0,24 0,25 0,38 0,48
RRT lebih tinggi (%) 72 63 68 64 50
RRT sampai CB 8 5 8 4 0
% RRT sampai CB 5.2632 4.1667 7.1429 2.2727 0.0000
NICB 24 27 16 10 8
NICB P100PD 0.0467 0.0540 0.0354 0.0230 0.0230
Tingkat kelangsungan hidup (%) 61 65 43 65 71
MEWS telah diimplementasikan sejak Mei 2012. Data 2014 juga estimasi berdasarkan hasil dari
Januari sampai Juni. Abreviasi dapat dilihat.
100PD: 100 patient-day; NICB P100PD: non-ICU Code Blue per 100 patient-day; NICB: non-
ICU Code Blue; RRT P100PD: RRT per 100 patient-day; RRT to CB: RRT progresif sampai Code
Blue; RRT to higher: % pasien RRT ditransfer ke perawatan yang lebih tinggi; RRT: tim respon
cepat.

Gambar 2a (data mentah pada Tabel 1) menggambarkan tren angka RRT tahunan
dinormalisasi oleh 100PD selama perekaman 4,5 tahun. Terbukti bahwa jumlah
RRT telah meningkat sejak MEWS dilaksanakan. Dibandingkan tahun 2011,
ketika 120 RRT telah dipanggil lebih dari 480 100PD, 176 RRT telah dipanggil
lebih dari 463 100PD pada tahun 2013 (data absolut); uji chi-square telah
dilakukan dan satistiknya adalah 18,5306. Nilai P adalah 1.,7E-05. Hasil ini
signifikan pada p<0.01. Angka RRT pada tahun 2013 juga secara signifikan lebih
tinggi daripada tahun 2012 (chi square 17.834, p=2,4E-05). Berdasarkan data 6
bulan pertama, kami mengantisipasi peningkatan angka RRT sampai 0,48 per
100PD pada tahun 2014 seperti dibandingkan dengan 0,38 per 100PD pada tahun
2013 (Gambar 2a, data ternormalisasi).

Menariknya, kami melihat sebuah trend penurunan persentase pasien RRT yang
berakhir ditransfer ke perawatan lebih tinggi sejak MEWS diperkenalkan
(Gambar 2b).

Pentingnya, persentase RRT yang progresif menjadi Code Blue, sebuah indikator
hasil buruk RRT, telah menurun juga (Gambar 2c). Pada tahun 2013, 4 dari 176
RRT perogresif menjadi Code Blue, yang secara signifikan lebih rendah
dibandingkan angka yang kita lihat pada tahun 2012 (8 dari 112, data absolut).
Statistik chi-square adalah 4,0655; nilai P adalah 0,043768. Hasilnya signifikan
pada p<0.05. Angka 2014 juga menjadi trend dibanding tahun 2011 dan 2010,
walaupun nilai P mencapai 0,05. Kami tidak memiliki kasus RRT sampai progresi
Code Blue pada 6 bulan pertama 2014 (Gambar 2c).

Berlawanan dengan RRT, angka Code Blue disebut lantai non-ICU telah menurun
secara progresif setelah implementasi MEWS (Gambar 2d). Pada tahun 2013, 10
peristiwa Code Blue terpanggil dari 463 100PD, sedangkan pada tahun 2011,
jumlahnya adalah 27 peristiwa Code Blue pada 480 100PD (data absolut).
Statistik chi-square adalah 7,5068. Nilai P adalah 0.006147. Hasilnya signifikan
pada p<0.01. Seperti pada Gambar 2d, Code Blue pada setting non-ICU adalah
0.02 per 100PD pada tahun 2013, yang merupakan penurunan dari 0.05 per
100PD pada tahun 2011 dan 0.04 per 100PD pada tahun 2012 (data
dinormalisasi). Angka estimasi pada tahun 2014 adalah 0.02 per 100PD (data
ternormalisasi).

Terdapat trend hasil yang lebih baik dari Code Blue sebagaimana angka
kelangsungan hidup meningkat dari tahun 2013 dan 2014 dibandingkan dengan
tahun-tahun sebelumnya, walaupun tidak terdapat signifikansi statistic pada hal
ini (Gambar 2e).
Dari catatan, keseluruhan mortalitas pasien rawat inap pada institute kami
menurun dari 2,3% pada tahun 2011 sampai 1,5% pada tahun 2013, dan kami
mengharapkan angka menjadi 1,2% pada tahun 2014 (Gambar 2f). Persentase
mortalitas didapatkan dari angka mortalitas pasien rawat inap (tidak termasuk
rumah perawatan) dibagi dengan angka pemulangan pasien rawat inap.

Diskusi
Berdasarkan fakta bahwa peristiwa buruk seperti henti jantung dan kematian
sering dimula idengan tanda vital abnormal beberapa jam sebelum peristiwa
tersebut, NICE (Inggris) merekomendasikan pada tahun 2007 bahwa sistem
tracking dan trigger fisiologis harus digunakan untuk memonitor semua pasien
dewasa pada gambaran akut. Sampai saat ini, lebih dari 100 sistem yang berbeda
telah didapatkan dan dipublikasi. Sistem-sistem tersebut dapat dikategorikan
sebagai parameter tunggal, parameter ganda, dan sistem agregat. Sebuah sistem
parameter tunggal, seperti kriteria MERIT, terdiri dari daftar kriteria fisiologis
individu. Sistem parameter ganda, seperti yang didapatkan oleh Bleyer dkk.,
menggunakan kombinasi kriteria fisiologis yang berbeda, tanpa kalkulasi
kompleks dari sebuah skor. Sistem skoring agregat (AWSS), sebaliknya,
merupakan sistem kompleks dimana tanda vital dan variabel lain diskoring
berdasarkan derajat abnormalitas, sehingga menyebabkan stratifikasi risiko pasien
dan respon berdasarkan tingkat berat ringannya. AWSS tipikal termasuk Early
Warning Score asli, MEWS seperti dideskripsikan pada penelitian sebelumnya,
Standardized Early Warning Score (SEWS), skor CART, dan lain-lain.

Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa AWSS terlihat lebih efektif

dibandingkan sistem parameter tunggal dalam mendapatkan perawatan optimal
untuk pasien perburukan, dan menyarankan bahwa pendekatan “sistem
keseluruhan” harus dilakukan. Dari banyak AWSS, MEWS merupaakn yang
paling baik dan paling banyak dipelajari.
Konsisten dengan penelitian sebelumnya, data dari penelitian kami menunjukkan
bahwa implementasi luas institusi dari MEWS telah menyebabkan penggunaan
sistem repons cepat yang lebih banyak, namun peristiwa henti jantung yang lebih
sedikit dan luaran keseluruhan RRT yang lebih baik seperti dibuktikan dengan
sedikitnya progresi dari RRT ke Code Blue. Pola perawatan intensif/perawatan
yang lebih tinggi dan penggunaannya juga berubah. Hasil-hasil ini menyarankan
bahwa EWS merupakan alat stratifikasi risiko yang efektif yang dapat membantu
klinisi untuk mengidentifikasi perubahan signifikan pada satus pasien
sebelumnya. Usahanya terlihat bermanfaat bagi semua angka mortalitas pasien
rawat inap, yang menunjukkan penurunan signifikan dari 2,3% pada tahun 2011
sampai 1,5% pada tahun 2014. Walaupun kontribusi MEWS terhadap penurunan
keseluruhan mortalitas pasien rawt inap sulit untuk dikuantifikasi, seperti proyek
QI, dan/atau perubahan pada prakteknya juga berkontribusi, kami melihat trend
postif terhadap peningkatan tingkat keselamatan dan hasil klinis setelah
penggunaan MEWS. Seseorang bisa khawatir bahwa RRT dapat mentrigger
beberapa pasien untuk mendapatkan perawatan di rumah perawatan sehingga
secara tidak langsung memengaruhi keseluruhan mortalitas. Kami membutuhkan
data yang mendetil untuk membuktikan kemungkinan ini.

Walaupun terdapat kekurangan data kuantitatif, kami melihat komunikasi yang

lebih baik dari disiplin yang berbeda, terutama pada perawat dan dokter dengan
MEWS, kemungkinan karena MEWS memberikan cara kuantitatif untuk evaluasi
beratnya pasien. Perawat yang tidak berpengalaman dapat mengetahui kapan
untuk memanggil dokter atau RRT dengan pertolongan MEWS, yang
memberikan skor obyektif dan kuantitatif yang memandu aksinya. Namun, ini
tidak menyarankan bahwa MEWS dapat menggantikan atau merusak kemampuan
berpikir klinis kritis.

Kami percaya bahwa ketika diimplikasikan pada sebuah institusi, tingkat

kepatuhan yang tinggi terhadap EWS diperlukan untuk memungkinkan potensi
terbesar untuk meningkatkan luaran pasien. MEWS awalnya direkam pada bagan
berbasis kertas (Gambar 1) pada lembaga kami; sekarang dimasukkan ke dalam
sistem rekam medis elektronik (EMR), memungkinkan penerapan sistem
terstandarisasi dan universal di seluruh rumah sakit. Proses ini menghilangkan
kesalahan yang terkait dengan perhitungan manual dan juga membuat evaluasi
kepatuhan yang jauh lebih efektif. Versi EMR termasuk saturasi oksigen dan
merepresentasikan versi lebih baik dari MEWS, disebut SEWS. Dari catatan, data
yang penelitian kami didapatkan dari formulir kertas.

Kerugian sistem MEWS merupakan angka alarm palsu yang relative tinggi.
Dengan implikasi luas EMR dan komputasi retrospektif skala besar, kami
mengantisipasi sistem skoring baru dengan akurasi meningkat akan muncul dalam
waktu dekat.

Kesimpulan
Implementasi MEWS pada institute kami telah menyebabkan pemanfaatan sistem
respon cepat yang lebih tinggi namun peristiwa henti jantung yang lebih rendah;
hal ini berhubungan dengan angka mortalitas yang lebih rendah, peningkatan
keselamatan pasien, dan luaran klinis yang lebih baik. Walaupun penelitian kami
dilakukan pada setting rumah sakit akademis komunitas, kami yakin bahwa sistem
ini dapat diimplementasikan pada semua rumah sakit.