Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG BAH JAMBI
Jln. Asahan Km 17 Bangun

FORMULIR TAGIHAN DUKUNGAN PASIEN TB RO


Bersama ini ;
Nama Pasien : Astri Vindi Dennita Jambak
No Register TB 02 :
Alamat Pasien : Huta I Sahkuda Bayu

Memerlukan dukungan pengobatan TB MDR berupa transport dengan perhitungan sebagai berikut ;

Transport : Bulan Oktober 2018 (30 hari/1 bulan) = 750.000


Bulan November 2018 (30 hari/1 bulan) = 750.000

Total tagihan : Rp. 1.500.000

Tanda Terima

Sudah terima dari : Harmiza Khairunnisa


Banyaknya uang : Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Biaya Dukungan Sosial Pasien TB RO

Jumlah 1.500.000

Diterima oleh,

Astri Vindi Denita Jambak

Anda mungkin juga menyukai