Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota SIMALUNGUN

Bulan dan Tahun Laporan

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
Formulir 11

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota PAK-PAK BHARAT

Periode Laporan (Bulan/Tahun) JANUARI /2017

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada 0
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini 0
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *) 0

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat 0
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini 0
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *) 0
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *) 0

4. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada 0
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini 0
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *) 0
d. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *) 0
e. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini *) 0

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kabid / Kadinkes

…………………..
NIP.