SERAH TERIMA ALKES DAN OPERASIONAL

DANA SILVA JKN TAHUN 2017

PUSKESMAS SIMPANG BAH JAMBI

No. NAMA ALKES DAN OPERASIONAL SATUAN JUMLAH PENERIMA NIP TANDA TANGAN

1 STICK GULA POT 50

Eti Rosali Sonbay 19870523201001 2 026

2 STICK ASAM URAT POT 25

Eti Rosali Sonbay 19870523201001 2 026

3 STICK KOLESTEROL POT 100

Eti Rosali Sonbay 19870523201001 2 026

4 MAK GYNAECOLOG EXAMINATION TABLE 34102 UNIT 1

Desmita Panjaitan 19691227200604 2 004
CHITOSE Caesar N
5 UNIT 15
( Non Jawa & Bali ) Desmita Panjaitan 19691227200604 2 004
CHITOSE BENKYO HSD-01
6 UNIT 15
( Non Jawa & Bali ) Desmita Panjaitan 19691227200604 2 004

7 KRISBOW GENERATOR GASOLINE 3800 WATT 1 PH OPEN UNIT 1

Desmita Panjaitan 19691227200604 2 004

8 KRISBOW FILE CABINET 2 UP 1 DOWN 90X39X180 CM UNIT 3

Desmita Panjaitan 19691227200604 2 004

9 KRISBOWLOCKER 12 DOORS 90X39X180 CM BLUE UNIT 2

Desmita Panjaitan 19691227200604 2 004
MAK WAITING CHAIR 4 SEATS
10 UNIT 3
( 99104 S4 ) Desmita Panjaitan 19691227200604 2 004

11 MAK MEDICINE CABINET 32902 UNIT 1

Desmita Panjaitan 19691227200604 2 004

12 CANON PIXMA G3000 UNIT 1

Lisbet N S 19761216200801 2 001

13 CANON PIXMA G3000 UNIT 1

Melva R Tampubolon 19761110200701 2 005

14 ASUS X441UA-WX095T UNIT 1

Lisbet N S 19761216200801 2 001

15 ASUS X441UA-WX095T UNIT 1

Melva R Tampubolon 19761110200701 2 005
No. NAMA ALKES DAN OPERASIONAL SATUAN JUMLAH PENERIMA NIP TANDA TANGAN

16 DATALITE SCREEN PROJECTOR TRIPOD 84" UNIT 1

Desmita Panjaitan 19691227200604 2 004

17 PANASONIC PROJECTOR PT-SX320 UNIT 1

Desmita Panjaitan 19691227200604 2 004

18 MEDICON Hecting Set UNIT 2

Desmita Panjaitan 19691227200604 2 004

19 MEDICON Partus Set UNIT 1

Desmita Panjaitan 19691227200604 2 004

20 MPM ERKA Stethoscope Finesse Duo Adult & child UNIT 4

Desmita Panjaitan 19691227200604 2 004

21 GEA Bistos Medical Head Lamp UNIT 2

Desmita Panjaitan 19691227200604 2 004

22 MPM MPM ICARE Super Mesh Nebulizer UNIT 1

Desmita Panjaitan 19691227200604 2 004

23 MPM ERKA Tensimeter Air Raksa Erkameter 3000eco UNIT 4

Desmita Panjaitan 19691227200604 2 004

Simpang Bah Jambi 9 Januari 2018

Diketahui Yang Menyerahkan

Kepala Puskesmas Simpang Bah Jambi Bendahara Inventaris barang

dr Novi Silvia Vera Desmita Panjaitan

NIP : 19771118200604 2 005 NIP : 19691227200604 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SIMPANG BAH JAMBI
Jln Asahan Km 17
Bangun

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : /Pusk.SBJ / TU / I /2018
Pada hari ini selasa tanggal Sembilan Januari tahun dua ribu Delapan belas saya yang bertanda tangan dibawah ini

1 Desmita Panjaitan Bendahara Inventaris barang

NIP : 19691227200604 2 004 Untuk selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Untuk selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Eti Rosali Sonbay NIP 19870523201001 2 026 Petugas Laboratorium ( TB )

Desmita Panjaitan NIP 19691227200604 2 004 Bendahara Inventaris barang
Lisbet N Sidabalok NIP 19761216200801 2 001 Bendahara JKN
Melva R Tampubolon NIP 19761110200701 2 005 Petugas P care

Untuk selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang atas Pengadaan Barang / Jasa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan dari dana SILVA JKN
telah diberikan berupa ALKES dan Operasional Puskesmas Yang Menjadi Inventaris Puskesmas dan Dipergunakan untuk sarana pelayanan di
puskesmas Simpang Bah jambi.adapun alat dan operasional yang diterima terlampir

Demikian Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang ini di perbuat dan dilaksanakan dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Simpang Bah jambi Sembilan Januari dua ribu delapan belas

Diketahui Yang menyerahkan

Ka Puskesmas Simpang Bah Jambi Bendahara Inventaris Barang

dr Novi Silvia Vera Desmita Panjaitan

NIP : 19691227200604 2 004 NIP : 19691227200604 2 004
 PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK)
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor: /PPTK/IV/2016

Pejabat
Penyimpan
Barang dan
Pengurus
Barang atas
Kegiatan
Pengadaan
Barang Jasa
dan Belanja
Modal yang
dikelola
Dinas
Kesehatan
Kabupaten
Simalungun
Tahun
Anggaran
2016

NIP : 197509122006041006
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SIMPANG BAH JAMBI
Jln Asahan Km 17
Bangun

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : /Pusk.SBJ / TU / I /2018
Pada hari ini senin tanggal delapan Januari tahun dua ribu Delapan belas saya yang bertanda tangan dibawah ini

1 dr. Novi Silvia Vera : KEPALA PUSKESMAS

NIP. 19771118200604 2 005 : Untuk selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Untuk selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Desmita Panjaitan : Bendahara Inventaris Barang

NIP : 19691227200604 2 004 : Untuk selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Untuk selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang atas Pengadaan Barang / Jasa sesuai dengan Orderan Puskesmas Simpang Bah Jambi tahun
2017 kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima barang tersebut dalam keadaan BAIK, CUKUP dan LENGKAP dimana
daftar Alkes Dan Operasional dari pembelian SILVA JKN Tahun 2017 terlampir

Demikian Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang ini di perbuat dan dilaksanakan dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Simpang Bah jambi delapan Januari dua ribu delapan belas

Yang menyerahkan Barang: Yang menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
KEPALA PUSKESMAS Bendahara Inventaris barang

dr. Novi Silvia Vera Desmita Panjaitan

NIP. 19771118200604 2 005 NIP : 19691227200604 2 004
 PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK)
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor: /PPTK/IV/2016

Pejabat
Penyimpan
Barang dan
Pengurus
Barang atas
Kegiatan
Pengadaan
Barang Jasa
dan Belanja
Modal yang
dikelola
Dinas
Kesehatan
Kabupaten
Simalungun
Tahun
Anggaran
2016

NIP : 197509122006041006
 DISTRIBUSI OBAT SILVA JKN TAHUN 2017
PUSKESMAS SIMPANG BAH JAMBI
PUSKESMAS POSKESDES SBJ PUSTU SBJ BIDAN DESA POSKESDES BISA

NEGRI BUKIT PAMAT

No. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH PAMAT SAHKU
MARIH SERAP NEGRI SAHKU SERAP MARG BANGU SILAU
ANG ANG LINGG MALEL
SBJ BS MALEL MARAJ SAHKU AT MALEL DA OMULY SENIO DA
UH UH N ASILO BAYU A
A A DA BUKIT A BAYU O A
M

1 Air untuk injeksi amp 20 ml Ampul 160 10 4 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1

2 Alopurinol tab 100 mg Tab 8,000 500 100 50 50 50 50 50 50 50 20 20 20 20 20 20 50 50
3 Amoksisilin tab 500 mg Tab 16,000 500 100 50 50 50 50 50 50 50 30 30 30 30 30 30 50 50
Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 Tab
4 20,000 500 100 50 50 50 50 50 50 50 30 30 30 30 30 30 50 50
mg + magnesium hidroksida 200 mg
5 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab 12,000 500 100 50 50 50 50 50 50 50 30 30 30 30 30 30 50 50
6 Asam fusidat krim 20mg/Acdat tube 160 5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps 28,800 500 100 50 50 50 50 50 50 50 30 30 30 30 30 30 50 50
8 Ringer Laktat fls 1,200 20 10 5 5 5 5 5 5 5 3 3 3 3 3 3 5 5
9 Asam tranexamat inj 100mg/ml Ampul 240 5 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Azitromisin 500mg tab 1,600 200 50 20 20 20 20 20 20 20 10 10 10 10 10 10 20 20
11 Betahistin 6mg tab 7,980 500 200 100 100 100 100 100 100 100 50 50 50 50 50 50 100 100
12 sefixim syr 100mg/5ml botol 4,000 50 20 10 10 10 10 10 10 10 5 5 5 5 5 5 10 10
13 sefixim 100mg tab 8,000 300 50 20 20 20 20 20 20 20 10 10 10 10 10 10 20 20
14 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 800 10 5 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 3 3
15 Digoksin tab 0,25 mg Tab 2,400 100 40 20 20 20 20 20 20 20 10 10 10 10 10 10 20 20
16 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps 1,600 300 50 20 20 20 20 20 20 20 10 10 10 10 10 10 20 20
17 Efedrin 50mg/ml inj Ampul 160 5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol 400 5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
19 Eritromisin tab 500 mg Tab 1,600 300 50 20 20 20 20 20 20 20 10 10 10 10 10 10 20 20
20 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.) Vial 390 5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
21 Flusinolon asetonid krim 0,025%/synarcus tube 400 5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 PUSKESMAS POSKESDES SBJ PUSTU SBJ BIDAN DESA POSKESDES BISA

NEGRI BUKIT PAMAT

No. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH PAMAT SAHKU
MARIH SERAP NEGRI SAHKU SERAP MARG BANGU SILAU
ANG ANG LINGG MALEL
SBJ BS MALEL MARAJ SAHKU AT MALEL DA OMULY SENIO DA
UH UH N ASILO BAYU A
A A DA BUKIT A BAYU O A
M

22 Gabapentin 300mg tab 1,600 150 30 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g
23 + kalium klorida 0,30 g + trinatrium sitrat 0,58 g Sachet 1,600 300 50 20 20 20 20 20 20 20 10 10 10 10 10 10 20 20
+ glukosa anhidrat 2,7 g
24 Gentamisin inj 40mg Ampul 160 5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
25 Glimepirid tab 3 mg Tab 4,000 100 40 20 20 20 20 20 20 20 10 10 10 10 10 10 20 20
26 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol 800 20 10 5 5 5 5 5 5 5 3 3 3 3 3 3 5 5
27 Hidrokortison krim 2,5% Tube 400 5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
28 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol 800 5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
29 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab 8,000 300 50 20 20 20 20 20 20 20 10 10 10 10 10 10 20 20
30 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet 2,400 300 50 20 20 20 20 20 20 20 10 10 10 10 10 10 20 20
31 Ketokonazol krim 2% tube 240 5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
32 Klindamisin kaps 300 mg Kaps 4,000 100 50 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
33 Kloramfenikol 500mg/ chloramex Kaps 9,600 300 50 20 20 20 20 20 20 20 10 10 10 10 10 10 20 20
34 Kloramfenikol salep kulit 2%/bufacetin Tube 160 5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
35 Klorfeniramin tab 4 mg Tab 16,000 500 100 50 50 50 50 50 50 50 20 20 20 20 20 20 50 50

36 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : Tab 12,000

sulfametoksazol 400 mg+ trimetoprim 80 mg
500 100 50 50 50 50 50 50 50 20 20 20 20 20 20 50 50
37 Lansoprazole inj 30mg/prosogan ampul 80 5 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 Levofloksasin 500mg tab 2,400 300 50 20 20 20 20 20 20 20 10 10 10 10 10 10 20 20
39 Loperamid tab 2 mg Tab 4,000 100 40 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
40 Metilprednisolon tab 4 mg Tab 4,000 100 40 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
41 Metoklopramid tab 10 mg Tab 4,000 100 40 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
42 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol 400 5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
43 NaCl 0,9% Larutan Botol 800 20 10 5 5 5 5 5 5 5 3 3 3 3 3 3 5 5
44 Ranitidin inj 25mg Ampul 400 5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 PUSKESMAS POSKESDES SBJ PUSTU SBJ BIDAN DESA POSKESDES BISA

NEGRI BUKIT PAMAT

No. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH PAMAT SAHKU
MARIH SERAP NEGRI SAHKU SERAP MARG BANGU SILAU
ANG ANG LINGG MALEL
SBJ BS MALEL MARAJ SAHKU AT MALEL DA OMULY SENIO DA
UH UH N ASILO BAYU A
A A DA BUKIT A BAYU O A
M

45 Ranitidin tab 150 mg Tab 12,000 500 100 50 50 50 50 50 50 50 20 20 20 20 20 20 50 50

46 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol 240 5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
47 Sefadroksil 125mg/5ml syr botol 240 5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
48 Setirizin 10mg tab 4,000 100 40 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
49 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tab 8,000 300 50 20 20 20 20 20 20 20 10 10 10 10 10 10 20 20
50 Theofilin 150mg tab/bronsolvon tab 4,000 100 40 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
51 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps 12,000 500 100 50 50 50 50 50 50 50 20 20 20 20 20 20 50 50
52 Vitamin B kompleks Tab 8,000 300 50 20 20 20 20 20 20 20 10 10 10 10 10 10 20 20
Zuhria Ardine Sriyanti Heris Eni Friawa Tiur Ruman Herawa Rosma Sustry Emrina Meilian Ramad Marian Herlina Herlina
h S Sinaga Fransis Suryani ti Pasarib ti ti wati Henny Wita i Lubis ani a II I
Haraha Simanj ka Sinaga u Siregar Siahaa saragih Manik Purba haraha
p untak n p

NAMA DAN TANDA TANGAN PENERIMA

Diketahui
Kepala Puskesmas Simpang Bah Jambi

dr Novi Silvia Vera

NIP : 19771118200604 2 005
 PUSTU
ES BISA BISA BIDAN DESA

PAMAT SILAU DOLOK BANDA JUMLAH TOTAL

R
ANG MALEL MALEL SIANTA SILULU
GAJING A A R

1 2 1 1 1 38 122
50 50 20 20 20 1330 6,670
50 50 30 30 30 1420 14,580 belum
50 50 30 30 30 1420 18,580
50 50 30 30 30 1420 10,580
1 1 1 1 1 27 133
50 50 30 30 30 1420 27,380
5 5 3 3 3 112 1,088
0 0 0 0 0 7 233
20 20 10 10 10 560 1,040
100 100 50 50 50 2250 5,730
10 10 5 5 5 225 3,775 belum
20 20 10 10 10 660 7,340
3 3 1 1 1 57 743 belum
20 20 10 10 10 450 1,950 belum
20 20 10 10 10 660 940
1 1 1 1 1 27 133
1 1 1 1 1 27 373 belum
20 20 10 10 10 660 940 belum
1 1 1 1 1 27 363
1 1 1 1 1 27 373
 PUSTU
ES BISA BIDAN DESA
BISA

PAMAT SILAU DOLOK BANDA JUMLAH TOTAL

R
ANG MALEL MALEL SIANTA SILULU
GAJING A A R

10 10 10 10 10 380 1,220
20 20 10 10 10 660 940
1 1 1 1 1 27 133
20 20 10 10 10 450 3,550
5 5 3 3 3 112 688
1 1 1 1 1 27 373
1 1 1 1 1 27 773 belum
20 20 10 10 10 660 7,340
20 20 10 10 10 660 1,740
1 1 1 1 1 27 213
10 10 10 10 10 350 3,650
20 20 10 10 10 660 8,940
1 1 1 1 1 27 133
50 50 20 20 20 1330 14,670

50 50 20 20 20 1330 10,670
0 0 0 0 0 7 73
20 20 10 10 10 660 1,740
10 10 10 10 10 340 3,660
10 10 10 10 10 340 3,660
10 10 10 10 10 340 3,660
1 1 1 1 1 27 373
5 5 3 3 3 112 688
1 1 1 1 1 27 373
 PUSTU
ES BISA BIDAN DESA
BISA

PAMAT SILAU DOLOK BANDA JUMLAH TOTAL

R
ANG MALEL MALEL SIANTA SILULU
GAJING A A R

50 50 20 20 20 1330 10,670
1 1 1 1 1 27 213
1 1 1 1 1 27 213 belum
10 10 10 10 10 340 3,660
20 20 10 10 10 660 7,340
10 10 10 10 10 340 3,660
50 50 20 20 20 1330 10,670
20 20 10 10 10 660 7,340
Wahyu Roida Adrian Lilis Sri
ni Manur a I Suryani Budiati
ung Siallaga
n

Simpang Bah Jambi 9 Januari 2018

Yang Mendistribusikan obat

Pengelola Obat

Friska N Barus
NIP : 19871229201101 2 007
 SERAH TERIMA ALKES DAN OPERASIONAL
DANA SILVA JKN TAHUN 2017
PUSKESMAS SIMPANG BAH JAMBI
No. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH

1 Stick Gula POT 50

2 Stick Asam Urat POT 25

3 Stick Cholesterol POT 100

4 MAK GYNAECOLOG EXAMINATION TABLE 34102 UNIT 1

5 CHITOSE Caesar N UNIT 15

( Non Jawa & Bali )

6 CHITOSE BENKYO HSD-01 UNIT 15

( Non Jawa & Bali )

7 KRISBOW GENERATOR GASOLINE 3800 WATT 1 PH OPEN UNIT 1

8 KRISBOW FILE CABINET 2 UP 1 DOWN 90X39X180 CM UNIT 3

9 KRISBOWLOCKER 12 DOORS 90X39X180 CM BLUE UNIT 2

10 MAK WAITING CHAIR 4 SEATS UNIT 3

( 99104 S4 )

11 MAK MEDICINE CABINET 32902 UNIT 1

12 CANON PIXMA G3000 UNIT 2

13 ASUS X441UA-WX095T UNIT 2

14 DATALITE SCREEN PROJECTOR TRIPOD 84" UNIT 1

15 PANASONIC PROJECTOR PT-SX320 UNIT 1

16 MEDICON Hecting Set UNIT 2

17 MEDICON Partus Set UNIT 1

18 MPM ERKA Stethoscope Finesse Duo Adult & child UNIT 4

19 GEA Bistos Medical Head Lamp UNIT 2

20 MPM MPM ICARE Super Mesh Nebulizer UNIT 1

21 MPM ERKA Tensimeter Air Raksa Erkameter 3000eco UNIT 4

Simpang Bah Jambi 8 Januari 2018

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Kepala Puskesmas Simpang Bah Jambi Bendahara Inventaris barang

dr Novi Silvia Vera Desmita Panjaitan

NIP : 19771118200604 2 005 NIP : 19691227200604 2 004
2018