HONOR PASIEN POLY UMUM Dr MHD.

HAJRAWAN MARTANTA TRG SpB

MULAI 26 APRIL s/d 25 MEI 2016

TANGGAL NO NO.RM NAMA PASIEN BIAYA TINDAKAN JUMLAH

10/3/2016 1 65047 Gloria Sinuhasi Rp - Rp 350.000 Rp 350.000

16-3-2016 1 65320 Nurjanah Rp - Rp 300.000 Rp 300.000

29-3-2016 1 65047 Gloria Sinuhaji Rp - Rp 350.000 Rp 350.000

3/5/2016 1 Turah Rp - Rp 500.000 Rp 500.000

13-5-2016 1 60502 Sella Marcela Rp - Rp 400.000 Rp 400.000

28-4-2016 1 67605 Sukiyanto Rp - Rp - Rp -

2 6765 Nurhabiba Rp - Rp - Rp -

3/5/2016 1 57948 Edy Rp - Rp - Rp -

2 62249 Imanna Rp - Rp - Rp -
3 67366 Misman Rp - Rp - Rp -
4 67104 Tugimin Rp - Rp - Rp -
5 68096 Huka Rp 70.000 Rp - Rp 70.000
6 68055 Angga Rp - Rp - Rp -

4/5/2016 1 67619 Fuadi Surya Rp - Rp - Rp -

2 18442 Suhar Peni Rp - Rp - Rp -
3 67987 Anggi Mutia Rp - Rp - Rp -
4 66850 Rinaldi Rp - Rp - Rp -
5 Eria Rp - Rp - Rp -
6 68122 Hamzah Njoh Rp - Rp - Rp -
7 67950 Rasmidar Rp - Rp - Rp -
8 47544 Achmad Sofian Rp - Rp - Rp -
9 67478 Darma Ihsan Rp - Rp - Rp -
10 67984 Gea Hening Rp - Rp - Rp -
11 60043 Afifa Aziz Rp - Rp - Rp -
12 43037 Nisrawani Rp - Rp - Rp -
13 67605 Sukiyanto Rp - Rp - Rp -
14 68116 Zulkarnain Rp - Rp - Rp -
15 65228 Selamet Rp - Rp - Rp -
16 36331 Zulkarnain Rp - Rp - Rp -
17 66414 Andi Nadi Rp - Rp - Rp -
 18 36331 Hj.Hasanah Rp - Rp - Rp -
19 68001 Agus Sahri Rp - Rp - Rp -
20 63738 Sri Muliati Rp - Rp - Rp -
21 67350 Fiky Prayuda Rp - Rp - Rp -

10/5/2016 1 62437 Misdan Rp - Rp - Rp -

2 45815 Mistam Rp - Rp - Rp -
3 57948 Edy Riswan Rp - Rp - Rp -
4 29130 Keisya Rp - Rp - Rp -
5 67366 Misman Rp - Rp - Rp -
6 68376 Masni Rp - Rp - Rp -

12/5/2016 1 65216 Johan Rp 70.000 Rp - Rp 70.000

2 68582 Sella Marsella Gratis Gratis Gratis
3 68591 Andika Prayogi Rp - Rp - Rp -
4 29130 Keysa Rp - Rp - Rp -
5 67920 M.Fadil Rp - Rp - Rp -
6 57948 Edy Riswan Rp - Rp - Rp -
7 68001 Agus Salim Rp - Rp - Rp -
8 68284 Rama Saputra Rp - Rp - Rp -
9 68594 Tri Wahyuni Rp 70.000 Rp - Rp 70.000

13-5-2016 1 68641 Nuraini Rp - Rp - Rp -

2 68630 Nady Rp - Rp - Rp -
3 66414 Andi Riadi Rp - Rp - Rp -
4 66009 Sumiati Rp - Rp - Rp -
5 68622 Dina Sri Ulina Rp - Rp - Rp -
6 67474 Misnem Rp - Rp - Rp -
7 66850 Rinaldi Rp - Rp - Rp -
8 43037 Nisrawani Rp - Rp - Rp -
9 68631 Siti Chadijah Rp - Rp - Rp -
10 67246 Sal Sal Rp - Rp - Rp -
11 68490 Mela Elisa Rp - Rp - Rp -

17-5-2016 1 68838 Dhea Rp 70.000 Rp - Rp 70.000

2 43369 Rusli Rp 70.000 Rp - Rp 70.000
3 68832 Dia Yusra Rp 70.000 Rp - Rp 70.000
4 68631 Siti Chadijah Rp - Rp - Rp -
5 68001 Agus Salim Rp - Rp - Rp -
6 65695 Nurhayani Rp - Rp - Rp -
7 57948 Edy Riswan Rp - Rp - Rp -
8 68376 Masni Rp - Rp - Rp -
9 68809 Paino Adi Rp - Rp - Rp -

24-5-2016 1 68630 Nadya Rp - Rp - Rp -

2 68376 Masni Rp - Rp - Rp -
3 27557 Tuti Rp - Rp - Rp -
4 68803 Adi Bon Rp - Rp - Rp -
5 68284 Rahma Rp - Rp - Rp -
6 53245 Mix Widi Rp - Rp - Rp -
7 68496 Mela Elisa Rp - Rp - Rp -
8 68622 Dina Sari Rp - Rp - Rp -

Jumlah Rp 2,320.000

Untuk Dokter 60% Rp 1,392.000

G SpB

KET

Bpjs 400
Bpjs 400

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs 400

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
 Bpjs
Bpjs 400
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs 400
 HONOR PASIEN POLY UMUM Dr HJ.SUGIANI S,SpA
MULAI TANGGAL 26 APRIL s/d 25 MEI 2016

TANGGAL NO NO.RM NAMA PASIEN JUMLAH KET

26-4-2016 1 67725 Rani Keyla Rp 70.000

2 67730 M.Fathir Rp 70.000
3 67731 Tariska Rp 70.000
4 67732 Abror Rp 70.000
5 1309 Fatiah Rp 70.000

27-4-2016 1 67795 M.Iqbal Rp 70.000

28-4-2016 1 13110 Zahran Rp 70.000

2 67846 Marvel Ambarita Rp 70.000
3 67848 By.Farida Rp 70.000
4 64874 Al Kalifi Rp 70.000

29-4-2016 1 64638 Sajia Al Muafaq Rp 70.000

2 14663 Nur Muhammad Wali Rp 70.000

2/5/2016 1 61505 Talitha Rp 70.000

2 46238 Salman Rp 70.000

3/5/2016 1 67732 Agror Rp 70.000

2 25065 Aqella Rp 70.000
3 68100 M.Hafiz Rp 70.000
4 3864 M.Whaga Rp 70.000
5 15915 Ricard Rp 70.000

9/5/2016 1 19364 Khansa Rp 70.000

2 35113 Daniel Rp 70.000
3 21635 Aurel Natania Rp 70.000

10/5/2016 1 68439 Irfan Rp 70.000

2 50095 Naila Baizara Rp 70.000
3 34909 Aqilsyah Rp 70.000

11/5/2016 1 65311 M.Mirza Rp 70.000

12/5/2016 1 50879 Afra Rp 70.000

2 68602 Habib Rp 70.000
3 68225 Gilang Rp 70.000
 4 68608 Lana Dwi Rp 70.000

13-5-2016 1 32884 Qahthan Rp 70.000

2 38436 Afika Rp 70.000
3 42660 Khaira Rp 70.000

16-5-2016 1 44321 M.Nizam Rp 70.000

2 8171 Muhaimina Rp 70.000
3 44670 Aisyah Rp 70.000
4 65178 Sofia Rp 70.000
5 68225 Gilang Rp 70.000
6 63713 M.Arief Rp 70.000

17-5-2016 1 56077 Afkar Anshari Rp 70.000

2 55319 Carisa Rp 70.000
3 68861 Asqia Rp 70.000
4 60368 Noval Rp 70.000
5 68850 Michael Rp 70.000

18-5-2016 1 25765 Aqeela Rp 70.000

2 54261 Azriel Rp 70.000

19-5-2016 1 24137 Bagus Rp 70.000

24-5-2016 1 69226 Adyasta Rp 70.000

25-5-2016 1 67730 M.Fathir Rp 70.000

2 60035 Zefanya Rp 70.000
3 53406 Intan Busa Rp 70.000

Jumlah Rp 3,570.000

Untuk Dokter 60% Rp 2,142.000

 HONOR PASIEN POLY UMUM Dr SRI UTAMI WULANDARI,SpTHT (KL)
MULAI DARI 26 APRIL s/d 25 MEI 2016

TANGGAL NO NO.RM NAMA PASIEN JUMLAH TINDAKAN

26-4-2016 1 67698 Salman Rp 50.000 Rp 80.000

2 30742 Nurul Rp 50.000 Rp 70.000
3 67717 Doni Rp 50.000 Rp 75.000
4 65449 Yulia Rp 50.000 Rp 60.000
5 67723 Nesa Aulia Rp 50.000 Rp 75.000

27-4-2016 1 67753 Rio Rp - Rp -

2 67755 Moses Rp - Rp -
3 67781 Naya Adinda Aulia Rp - Rp -
4 67736 M.Faris Rp - Rp -
5 67786 Mariama Rp - Rp -

28-4-2016 1 67843 Rina Fatmala Rp 50.000 Rp 100.000

2 67845 Suluri Kumar Rp 50.000 Rp 50.000
3 46707 Aslamiya Rp 50.000 Rp -
4 43878 Simon Very Rp 50.000 Rp 80.000
5 65449 Yulia Safitri Rp 50.000 Rp 60.000
6 65170 By.Sudani Rp 50.000 Rp -

10/5/2016 1 36430 M.Yusuf Rp 50.000 Rp 70.000

2 68434 Alowiyah Rp 50.000 Rp 60.000
3 68438 Winda Krisna Rp 50.000 Rp 70.000
4 68428 Martini Rp 50.000 Rp 80.000
5 66991 By.Mahdalena Rp 50.000 Rp 50.000

12/5/2016 1 19230 Nayara Rp 50.000 Rp 65.000

2 68605 Ria Rp 50.000 Rp 80.000
3 68606 Cut Rp 50.000 Rp 60.000

17-5-2016 1 37339 M.Hendro Rp 50.000 Rp 80.000

2 68816 Sonya Rp 50.000 Rp 80.000
3 68839 Ida Rp 50.000 Rp 80.000
4 68849 Ishak Rp 50.000 Rp 80.000
5 68848 Obi Rp 50.000 Rp 100.000
6 31418 Sabrina Rp 50.000 Rp 80.000
7 68852 Siska Rp 50.000 Rp 80.000
8 68856 Ririn Rp 50.000 Rp 80.000
18-5-2016 1 68979 Suminah Rp 50.000 Rp 80.000
2 68985 Berlin Hamonangon Rp 50.000 Rp 80.000

Jumlah Rp 1,450.000 Rp 2,005.000

Untuk Dokter 70%

Tindakan Dokter 90%
Jumlah
pTHT (KL)

TOTAL KET

Rp 130.000
Rp 120.000
Rp 125.000
Rp 110.000
Rp 125.000

Rp - Bpjs 50
Rp - Bpjs 50
Rp - Bpjs
Rp - Bpjs 50
Rp - Bpjs 50

Rp 150.000
Rp 100.000
Rp 50.000
Rp 130.000
Rp 110.000
Rp 50.000

Rp 120.000
Rp 110.000
Rp 120.000
Rp 130.000
Rp 100.000

Rp 115.000
Rp 130.000
Rp 110.000

Rp 130.000
Rp 130.000
Rp 130.000
Rp 130.000
Rp 150.000
Rp 130.000
Rp 130.000
Rp 130.000
Rp 130.000
Rp 130.000

Rp 3,455.000

Rp 1,015.000
Rp 1,805.000
Rp 2,820.000
 HONOR PASIEN POLY UMUM DR Dr H.DHARMA LINDARTO SpPD,KEMD
MULAI TANGGAL 26 APRIL S/D 25 MEI 2016

TANGGAL NO NO.RM NAMA PASIEN JUMLAH EKG KET

26-4-2016 1 67719 Tarjuddin Rp 70.000 Rp -

27-4-2016 1 1263 M.Nasir Rp 70.000 Rp -

2 67802 Susanti Rp 70.000 Rp -

29-4-2016 1 18420 Sabarudin Rp 70.000 Rp -

2 38766 Rahma Dani Rp 70.000 Rp -
3 67907 Agus Salim Rp 70.000 Rp -

2/5/2016 1 52612 Krisna Rp - Rp - Bpjs

2 33964 Juniar Rp - Rp - Bpjs
3 28144 Bastiah Rp - Rp - Bpjs
4 67975 Wagini Rp - Rp - Bpjs
5 67959 Hayati Rp - Rp - Bpjs
6 61445 Siswanto Rp - Rp - Bpjs
7 50865 Idawati Rp - Rp - Bpjs
8 33402 Cut Non Rp - Rp - Bpjs
9 Soehesti Rp - Rp - Bpjs
10 21240 Rosima Rp - Rp - Bpjs
11 67951 M.Ibrahim Rp - Rp - Bpjs
12 67604 Asmawati Rp - Rp - Bpjs
13 45701 Misni Rp - Rp - Bpjs
14 56045 Ma'ana Rp - Rp - Bpjs
15 37224 Elly Rp - Rp - Bpjs
16 66813 Farida Rp - Rp - Bpjs
17 66521 Rustina Rp - Rp - Bpjs
18 61738 Sukardi Rp - Rp - Bpjs
19 49393 Maler Rp - Rp - Bpjs

9/5/2016 1 5756 M.Arifin Yatim Rp - Rp - Bpjs

2 56259 Kasta Bangun Rp - Rp - Bpjs Ekg
3 67975 Wagini Rp - Rp - Bpjs
4 56342 Sutriyani Rp - Rp - Bpjs
5 66813 Farida Wati Rp - Rp - Bpjs
6 28144 Bastiah Rp - Rp - Bpjs
7 62084 Murtin Rp - Rp - Bpjs
8 Frista Christmaria Rp - Rp - Bpjs
9 56045 Ma'ana Rp - Rp - Bpjs
 10 66850 Rinaldi Affandi Rp - Rp - Bpjs
11 37224 Elly Mastuti Rp - Rp - Bpjs
12 36954 Chaituman Rp - Rp - Bpjs
13 63305 Rafeah Rp - Rp - Bpjs
14 Iwan Rp - Rp - Bpjs
15 52612 Krisna Samy Rp - Rp - Bpjs
16 67951 M.Ibrahim Rp - Rp - Bpjs
17 30237 Malahayati Rp - Rp - Bpjs
18 57760 Sri Ani Rp - Rp - Bpjs
19 52327 Rasilo Wita Rp - Rp - Bpjs
20 55014 Paijo Rp - Rp - Bpjs
21 66158 Siti Fatimah Rp - Rp - Bpjs
22 64307 Desi Ramayani Rp - Rp - Bpjs
23 55838 Asnah Rp - Rp - Bpjs
24 66221 Rustina Rp - Rp - Bpjs

10/5/2016 1 51300 Dewi Rp 70.000 Rp -

2 68293 Iwan Rp - Rp - Bpjs
3 62247 Edy Rp - Rp - Bpjs
4 66166 Nurnida Rp - Rp - Bpjs
5 68475 Saparuddin Rp - Rp - Bpjs
6 64112 Zairina Rp - Rp - Bpjs
7 68221 Hidayah Rp - Rp - Bpjs
8 67951 M.Ibrahim Rp - Rp - Bpjs
9 56342 Sutriyan Rp - Rp - Bpjs
10 63305 Rafeah Rp - Rp - Bpjs
11 34515 Farida Rp - Rp - Bpjs
12 66850 Rinaldi Rp - Rp - Bpjs
13 37224 Ely Mastuti Rp - Rp - Bpjs
14 56045 Ma'ana Nst Rp - Rp - Bpjs
15 35838 Asnah Rp - Rp - Bpjs
16 66521 Rustina Rp - Rp - Bpjs
17 36954 Chaitaman Rp - Rp - Bpjs
18 64307 Desi Rp - Rp - Bpjs
19 52612 Krisna Rp - Rp - Bpjs
20 67238 Agus Rp - Rp - Bpjs
21 36430 M.Nur Yusuf Rp 70.000 Rp -

19-5-2016 1 68971 Ahmad Sanjaya Rp 70.000 Rp -

2 8677 Siska Rp 70.000 Rp -

20-5-2016 1 20133 Siti Rp 70.000 Rp -

2 67844 Dermawani Rp 70.000 Rp -
3 69018 Sri Indiya Rp 70.000 Rp -
23-5-2016 1 3710 Eriyati Rp - Rp - Bpjs
2 34515 Faridawati Rp - Rp - Bpjs
3 36954 Chaitamar Rp - Rp - Bpjs
4 64387 Handayani Rp - Rp - Bpjs
5 69104 Didik Rp - Rp - Bpjs
6 42056 Ermayani Rp - Rp - Bpjs
7 64387 Desi Rama Rp - Rp - Bpjs
8 50174 Irpana Rp - Rp - Bpjs
9 3219 Nursih Rp - Rp - Bpjs
10 54266 Ria Hate Rp - Rp - Bpjs
11 56097 Subakti Rp - Rp - Bpjs
12 61738 Sukardi Rp - Rp - Bpjs
13 65218 Alwin Rp - Rp - Bpjs
14 41855 Syamsuddin Rp - Rp - Bpjs
15 56045 Ma'ana Rp - Rp - Bpjs
16 5756 M.Arifin Rp - Rp - Bpjs
17 67460 Rusiyah Rp - Rp - Bpjs
18 47541 Umi Kalsum Rp - Rp - Bpjs
19 68598 Mestinem Rp - Rp - Bpjs
20 66166 Nurmida Rp - Rp - Bpjs
21 69126 Paenah Rp - Rp - Bpjs
22 68964 Kurnia Rp - Rp - Bpjs
23 69127 Senti Sendira Rp - Rp - Bpjs
24 67683 Imam Adillah Rp - Rp - Bpjs

Jumlah Rp 910.000 Rp -

Untuk Doketr 60% Rp 546.000

 HONOR PASIEN POLY UMUM Dr.LUKMANUL HAKIM,SpKK
MULAI TANGGAL 26 APRIL 2015 S/D 25 MEI 2016

TANGGAL NO NO.RM NAMA PASIEN JUMLAH KET

2/5/2016 1 60362 Yani Rp 200.000

4/5/2016 1 58443 Yus Meliana Rp 70.000

9/4/2016 1 68358 M.Renaldi Rp 70.000

2 68364 Jemar Rp 30.000 Inhealth

11/5/2016 1 27321 Raisa Rafa Rp 70.000

2 37115 Elisa Rp 70.000
3 35350 Rokaya Rp 70.000

16-5-2016 1 68776 Antoni Rp 70.000

2 65254 Suriani Rp 200.000

Jumlah Rp 850.000

Untuk Dokter 60% Rp 510.000

 HONOR PASIEN POLY UMUM Dr H.ILHAM BUDIONO SpB
MULAI TANGGAL 26 APRIL S/D 25 MEI 2016

TANGGAL NO NO.RM NAMA PASIEN BIAYA TINDAKAN JUMLAH

20-3-2016 1 65497 Siti Aisyah Rp - Rp 500.000 Rp 500.000

26-4-2016 1 67603 Rakis Rp - Rp 500.000 Rp 500.000

26-4-2016 1 67665 Parlindungan Rp - Rp - Rp -

2 27911 Anggi Rp - Rp - Rp -
3 66414 Andi Riadi Rp - Rp - Rp -

27-4-2016 1 67461 M.Widodo Rp 70.000 Rp - Rp 70.000

2 62249 Imunnadaeli Rp - Rp - Rp -
3 23582 Vivi Nurvidin Rp - Rp - Rp -
4 66850 Rinaldi Rp - Rp - Rp -
5 64458 Lina Maulida Rp - Rp - Rp -
6 67116 Risma Rp - Rp - Rp -
7 67468 Sartika Rp - Rp - Rp -
8 67366 Misman Rp - Rp - Rp -
9 67760 Susilawati Rp - Rp - Rp -
10 67351 Edi Prayetno Rp - Rp - Rp -
11 26205 Rusli Rp - Rp - Rp -
12 47544 Achmad Sofian Rp - Rp - Rp -
13 61974 Rasmi Jhony Rp - Rp - Rp -
14 65735 Suriani Rp - Rp - Rp -
15 67735 Mahpuja Rp - Rp - Rp -
16 36331 Zulkarnain Rp - Rp - Rp -
17 67748 Juliani Rp - Rp - Rp -
18 43037 Nisrawani Rp - Rp - Rp -
19 36167 Irmayani Rp - Rp - Rp -
20 67515 Desi Lestari Rp - Rp - Rp -
21 66507 Sri Irawan Rp - Rp - Rp -
22 43537 Yusmaida Rp - Rp - Rp -
23 67478 Darma Insan Rp - Rp - Rp -
24 37773 Mariati Rp - Rp - Rp -
25 67765 Nur Habibah Rp - Rp - Rp -
26 67350 Fiky Rp - Rp - Rp -
27 Parlindungan Rp - Rp - Rp -
28 Mulyadi Rp - Rp - Rp -
29-4-2016 1 67461 M.Widodo Rp 70.000 Rp - Rp 70.000
2 67735 Mahfya Rp - Rp - Rp -
3 56097 Subakti Rp - Rp - Rp -
4 67116 Risma Rp - Rp - Rp -
5 67246 Saiz Kristina Rp - Rp - Rp -
6 66414 Andi Riadi Rp - Rp - Rp -
7 67603 Rakia Gratis Gratis Gratis
8 65735 Suriani Rp - Rp - Rp -
9 67400 Anggi Shafira Rp - Rp - Rp -
10 43037 Nisrawani Rp - Rp - Rp -
11 26750 Lia Amelia Rp - Rp - Rp -
12 43537 Yusmaida Rp - Rp - Rp -
13 62249 Imana Daeli Rp - Rp - Rp -
14 67475 Minah Rp - Rp - Rp -
15 62437 Misdan Rp - Rp - Rp -
16 67856 Ranti Justin Rp - Rp - Rp -
17 67366 Misman Rp - Rp - Rp -
18 19558 Murah Rp - Rp - Rp -
19 65228 Selamet Helmi Rp - Rp - Rp -
20 15905 Zulham Yusuf Rp - Rp - Rp -
21 59622 Sadi Rp - Rp - Rp -
22 5136 Suyanti Rp - Rp - Rp -
23 67760 Susilawati Rp - Rp - Rp -
24 65358 Ervan Rp - Rp - Rp -
25 67748 Juliani Rp - Rp - Rp -
26 65880 Rosni Rp - Rp - Rp -
27 67038 Sri Muliati Rp - Rp - Rp -
28 61974 Rasmi Jhony Rp - Rp - Rp -
29 65615 Lina Rp - Rp - Rp -
30 67614 Eria Susana Rp - Rp - Rp -

2/5/2016 1 67603 Rakis Rp 70.000 Rp - Rp 70.000

2 67538 Rifki Rp 70.000 Rp - Rp 70.000
3 67619 Fuadi Rp - Rp - Rp -
4 67605 Sukiyanto Rp - Rp - Rp -
5 31726 Zuraida Rp - Rp - Rp -
6 67246 Sal Sal Rp - Rp - Rp -
7 66414 Andi Riadi Rp - Rp - Rp -
8 67038 Sri Muliati Rp - Rp - Rp -
9 67970 M.Fadil Rp - Rp - Rp -
10 58384 M.Rizki Rp - Rp - Rp -
11 67468 Sartika Rp - Rp - Rp -
12 66802 M.Fuat Rp - Rp - Rp -
13 66306 Tanu Wirdaya Rp - Rp - Rp -
14 67987 Anggri Rp - Rp - Rp -
 15 5136 Suyanti Rp - Rp - Rp -
16 67400 Anggi Rp - Rp - Rp -
17 65228 Selamet Rp - Rp - Rp -
18 67116 Risma Rp - Rp - Rp -
19 67459 Muliadi Rp - Rp - Rp -
20 67343 Siti Saleha Rp - Rp - Rp -
21 Nurlina Rp - Rp - Rp -
22 61974 Rasmi Rp - Rp - Rp -
23 67950 Rasmidar Rp - Rp - Rp -
24 40438 Salamudin Rp - Rp - Rp -
25 66274 Salwa Rp - Rp - Rp -
26 67856 Renti Rp - Rp - Rp -
27 60043 Afifa Aziz Rp - Rp - Rp -
28 65737 Suriani Rp - Rp - Rp -
29 67765 Nur Habibah Rp - Rp - Rp -
30 68001 Agus Salim Rp - Rp - Rp -
31 49409 Harry Putra Rp - Rp - Rp -
32 67984 Gea Hening Rp - Rp - Rp -

9/5/2016 1 66414 Andi Riadi Rp - Rp - Rp -

2 67605 Sukiyanto Rp - Rp - Rp -
3 58384 M.Rizki Rp - Rp - Rp -
4 66306 Tanu Wirdaya Rp - Rp - Rp -
5 33339 Supiati Rp - Rp - Rp -
6 31726 Zuraida Rp - Rp - Rp -
7 67246 Sal Sal Rp - Rp - Rp -
8 49409 Harry Putra Rp - Rp - Rp -
9 67665 Parlindungan Rp - Rp - Rp -
10 56097 Subakti Rp - Rp - Rp -
11 43037 Nisrawani Rp - Rp - Rp -
12 67478 Darma Rp - Rp - Rp -
13 66009 Sumiati Rp - Rp - Rp -
14 64788 Sukirman Rp - Rp - Rp -
15 62249 Imanna Rp - Rp - Rp -
16 67350 Fiky Rp - Rp - Rp -
17 58276 Sri Rahayu Rp - Rp - Rp -
18 61054 Paiman Rp - Rp - Rp -
19 65735 Suriani Rp - Rp - Rp -
20 68298 Diah Rp - Rp - Rp -
21 67619 Fuadi Rp - Rp - Rp -
22 67950 Rasmidar Rp - Rp - Rp -
23 18442 Suhar Feni Rp - Rp - Rp -
24 65228 Selamet Rp - Rp - Rp -
25 67735 Manfuja Rp - Rp - Rp -
26 40430 Salaman Rp - Rp - Rp -
 27 66274 Salwa Rp - Rp - Rp -

10/5/2016 1 67970 M.Fadil Lutfi Rp - Rp - Rp -

11/5/2016 1 65228 Selamet Helmi Rp - Rp - Rp -

2 Jumia Rp - Rp - Rp -
3 67748 Juliani Rp - Rp - Rp -
4 47544 Achmad Sofian Rp - Rp - Rp -
5 68469 Arco Ardi Rp - Rp - Rp -
6 68463 Farida Rp - Rp - Rp -
7 68490 Meta Elisa Rp - Rp - Rp -
8 67350 Fiky Prayuda Rp - Rp - Rp -
9 67665 Parlindungan Rp - Rp - Rp -
10 58276 Sri Rahayu Rp - Rp - Rp -
11 66850 Rinaldi Afandi Rp - Rp - Rp -
12 43037 Nisrawani Rp - Rp - Rp -
13 33339 Supiati Rp - Rp - Rp -

16-5-2016 1 68740 Mudari Rp - Rp - Rp -

2 68725 Tiara Maulida Rp - Rp - Rp -
3 40438 Salamudin Rp - Rp - Rp -
4 68747 Revi Istantina Rp - Rp - Rp -
5 58384 M.Rizki Afandi Rp - Rp - Rp -
6 Saring Rp - Rp - Rp -
7 67468 Sartika Rp - Rp - Rp -
8 67844 Dermawani Rp - Rp - Rp -
9 43037 Nasrawani Rp - Rp - Rp -
10 Sulwa Indah Rp - Rp - Rp -
11 Heru Gunawan Rp - Rp - Rp -
12 67246 Salsa Kristina Rp - Rp - Rp -
13 67216 Nanogan Rp - Rp - Rp -
14 49409 Heri Putra Rp - Rp - Rp -
15 31726 Zuraida Rp - Rp - Rp -
16 68771 Siti Hana Rp - Rp - Rp -
17 7950 M.Fadli Rp - Rp - Rp -
18 64708 Sukirman Rp - Rp - Rp -

17-5-2016 1 68469 Arco Ardi Rp - Rp - Rp -

2 68298 Diah Rp - Rp - Rp -
3 68725 Tiara Rp - Rp - Rp -

18-5-2016 1 68920 Bebas Gratis Gratis Gratis

2 67528 Rifki Rp 70.000 Rp - Rp 70.000
3 68803 Adi Boni Rp - Rp - Rp -
4 52223 Lasma Nona Rp - Rp - Rp -
 5 68747 Devi Istantina Rp - Rp - Rp -
6 65376 Sri Asih Rp - Rp - Rp -
7 68771 Siti Hana Rp - Rp - Rp -
8 68921 Elida Rp - Rp - Rp -
9 68925 Sarinah Rp - Rp - Rp -
10 68880 Elias Rp - Rp - Rp -
11 67468 Sartika Rp - Rp - Rp -
12 67760 Susila Wati Rp - Rp - Rp -
13 40438 Salamuddin Rp - Rp - Rp -
14 63281 Saiful Effendi Rp - Rp - Rp -
15 67970 M.Fadil Lutfi Rp - Rp - Rp -
16 Saring Rp - Rp - Rp -
17 4037 Nisrawani Rp - Rp - Rp -
18 58276 Sri Rahayu Rp - Rp - Rp -
19 66274 Salwa Indah Rp - Rp - Rp -
20 66521 Rustina Rp - Rp - Rp -
21 60323 Jumiati Rp - Rp - Rp -
22 57073 Hasnah Rp - Rp - Rp -

20-5-2016 1 65716 Johan Rp 70.000 Rp - Rp 70.000

2 68449 Gunaidi Rp 70.000 Rp - Rp 70.000
3 69015 Ramlan Manalu Rp - Rp - Rp -
4 67468 Sartika Rp - Rp - Rp -
5 67246 Sal Sal Kristina Rp - Rp - Rp -
6 68490 Mela Elisa Rp - Rp - Rp -
7 69007 Ismala Dewi Rp - Rp - Rp -
8 68469 Arco Ardi Rp - Rp - Rp -
9 68284 Rama Saputra Rp - Rp - Rp -
10 42257 Heri Gunawan Rp - Rp - Rp -
11 67365 Misman Rp - Rp - Rp -
12 43037 Misrawani Rp - Rp - Rp -
13 68298 Diah Sari Rp - Rp - Rp -
14 32220 Nurainun Rp - Rp - Rp -
15 69013 M.Aris Rp - Rp - Rp -
16 68622 Dian Sri Ulina Rp - Rp - Rp -
17 40438 Salamuddin Rp - Rp - Rp -
18 68725 Tiara Maulida Rp - Rp - Rp -
19 61054 Paiman Rp - Rp - Rp -
20 68376 Masni Rp - Rp - Rp -

21-5-2016 1 63281 Saiful Efendi Rp - Rp - Rp -

23-5-2016 1 67141 Tiarma Rp - Rp - Rp -

2 32220 Nurainun Rp - Rp - Rp -
3 68880 Elisa Rp - Rp - Rp -
 4 Lia Mutiara Rp - Rp - Rp -
5 68874 Akmal Rp - Rp - Rp -
6 69151 Yunita Rp - Rp - Rp -
7 68298 Diah Sari Rp - Rp - Rp -
8 68744 Zulrachman Gratis Gratis Gratis
9 58584 M.Rizki Rp - Rp - Rp -
10 30334 H.Z.Hasan Rp - Rp - Rp -
11 63281 Saiful Rp - Rp - Rp -
12 65228 Selamet Rp - Rp - Rp -
13 67748 Juliani Rp - Rp - Rp -
14 69015 Ramlan Rp - Rp - Rp -
15 67970 M.Fadil Rp - Rp - Rp -
16 68921 Elida Rp - Rp - Rp -
17 19681 Razali Rp - Rp - Rp -
18 43037 Nisrawani Rp - Rp - Rp -
19 69150 Dika Ratna Rp - Rp - Rp -
20 69154 Martianus Rp - Rp - Rp -
21 68469 Arco Ardi Rp - Rp - Rp -
22 68772 Riani Rp - Rp - Rp -
23 67246 Sal Sal Rp - Rp - Rp -
24 68771 Siti Hawa Rp - Rp - Rp -
25 Sarman Rp - Rp - Rp -
26 Susilowati Rp - Rp - Rp -
27 69170 Risma Rp - Rp - Rp -

24-5-2016 1 68874 Akmal Syauqi Rp - Rp - Rp -

25-5-2016 1 68650 M.Mian Rp 70.000 Rp - Rp 70.000

2 69262 Hendro S Rp 30.000 Rp - Rp 30.000
3 69272 Mhd.Ali Rp - Rp - Rp -
4 69239 Zuraida Rp - Rp - Rp -
5 69007 Ismala Rp - Rp - Rp -
6 64788 Sukiman Rp - Rp - Rp -
7 43037 Nisrawani Rp - Rp - Rp -
8 68869 Juanter Rp - Rp - Rp -
9 69263 Ridwan S Rp - Rp - Rp -
10 68744 Zulrachman Gratis Gratis Gratis
11 68725 Tiara (Lia Mutiara) Rp - Rp - Rp -
12 68771 Siti Hana Rp - Rp - Rp -
13 14716 Siska Rp - Rp - Rp -

Jumlah Rp 1,590.000
Untuk Dokter 60% Rp 954.000
 KET

Bpjs
Bpjs 400
Bpjs 400

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
 Bpjs

Bpjs 400

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs 400
Bpjs 400
Bpjs 400

Bpjs
Bpjs
 Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs 400

Bpjs
Bpjs
Bpjs
 Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs 400

Inhealth
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs
Bpjs
 HONOR PASIEN POLY UMUM Dr H.ZAIRUL ARIFIN SpA,DAFK
MULAI TANGGAL 26 APRIL S/D 25 MEI 2016

TANGGAL NO NO.RM NAMA PASIEN JUMLAH KET

26-4-2016 1 22979 Afkar Abrar Rp - Bpjs

2 66553 Amelia Rp 70.000
3 67715 Fauzan Rp 70.000
4 67718 Aisyah Rp 70.000
5 667721 Kevin Opname

27-4-2016 1 59935 Nuraini Rp 70.000

2 23326 Ahmad Farraz Rp 70.000
3 23187 Shafa Kirana Rp 70.000
4 33399 Falikh Sidqi Rp - Bpjs
5 35148 M.Yakin Rp - Bpjs
6 67752 Fahira Rp - Bpjs
7 55971 Zalfani Rp - Bpjs
8 62631 Anggie Veronika Rp 70.000
9 49321 Erlinda Rp 70.000
10 3002 Rayhan Edianta Rp 70.000
11 60944 Indriani Rp 70.000
12 67462 Elvan Ramadhana Rp 70.000
13 65687 Razwa Rp 70.000
14 67309 Rizky Rp 70.000
15 63547 Azka Afkari Rp 70.000
16 67507 Al Fattan Rp 70.000
17 37823 Claudya Rp 70.000
18 38685 M.Rifqi Rp 70.000

28-4-2016 1 45356 Ruth Mei Rp - Bpjs

2 61755 Michael Darren Rp - Bpjs
3 33257 Damitha Rp - Bpjs
4 Febri Mahrumi Rp - Bpjs
5 67053 Aditiya Azhar Rp - Bpjs
6 67837 Alyana Rp - Bpjs
7 67841 Firani Seiskia Rp 70.000
8 54558 Khanza Adefa Rp 70.000
9 29693 Arfa Rp 70.000

29-4-2016 1 27348 Elvira Carisa Rp 70.000

2 56818 M.Dio Arianda Rp - Bpjs
3 62893 Irma Lasari Rp - Bpjs
 4 Ahmad Azzam Rp - Bpjs
5 49769 M.Azid Rp - Bpjs
6 39722 Atha Raffa Rp - Bpjs
7 3259 Wiryawan Dinata Rp - Bpjs
8 67873 Raphael Hernandes Rp - Bpjs
9 30808 Nagia Meyyani Rp 70.000
10 2049 Arfa Maulana Rp 70.000
11 67904 Fatima Azzara Rp 70.000
12 66953 Afifah Rp 70.000
13 66067 By.Suaiba Rp 70.000

2/5/2016 1 67421 Vania Larisa Rp 70.000

2 67620 By.Lidia Rp 70.000
3 56474 Celonita Rp 70.000
4 67525 Tiara Rp - Bpjs
5 44522 Cindy Rp - Bpjs
6 67053 Aditya Rp - Bpjs
7 67956 Tasya Rp - Bpjs
8 57674 Agung Rp - Bpjs
9 33536 Evelyn Rp - Bpjs
10 67353 Febri Rp - Bpjs
11 54024 Neo Seprasta Rp - Bpjs
12 57276 Nazira Rp - Bpjs
13 67955 Joshua Rp - Bpjs
14 67232 Posma Rp - Bpjs
15 Yeremia Rp - Bpjs
16 5040 Aqilla Kasit Rp 70.000
17 57133 Aisyah Ayudia Rp 70.000
18 17152 M.Hafiz Rp 70.000
19 62409 Dinda Nasita Rp 70.000
20 67495 By.Nurhayati Rp 70.000
21 54558 Khanza Rp 70.000

3/5/2016 1 13032 Khansa Zahira Rp - Bpjs

2 65806 Jovan Rp 70.000
3 64337 By.Septi Rp 30.000
4 67229 Mumtazah Rp 70.000

4/5/2016 1 36077 Doly Al Husein Rp 70.000

2 68124 Rasya Akbar Rp 70.000
3 53465 Anindita Rp 70.000
4 68109 M.Sidiq Rp - Bpjs
5 33536 Evelyn Rp - Bpjs
6 64410 Mahdali Rp - Bpjs
7 35148 M.Yakin Rp - Bpjs
 8 54024 Neo Rp - Bpjs
9 67956 Tasya Rp - Bpjs
10 28644 Nathanael Rp - Bpjs
11 39722 Atha Rp - Bpjs
12 64649 Aldi Rp 70.000
13 67651 Ahmad Zaim Rp 70.000

9/5/2016 1 68317 Carisya Dwi Nova Rp - Bpjs

2 Aditya Azhar Rp - Bpjs
3 Atha Raffa Rp - Bpjs
4 57674 Agung Nugraha Rp - Bpjs
5 33536 Evelyn Nathania Rp - Bpjs
6 61755 Michael Darren Rp - Bpjs
7 33399 Falikh Sidiq Rp - Bpjs
8 68292 M.Yudha Rp - Bpjs
9 51426 Hafizah Rp - Bpjs
10 68109 M.Sidiq Rp - Bpjs
11 56404 Dede Azzam Rp 70.000
12 65562 Alika Rp 70.000
13 68356 Rafa Rp 70.000
14 68360 Mahira Rp 70.000
15 62409 Dinda Rp 70.000
16 56850 Humaraisya Rp 70.000
17 60366 Adiyaksa Rp 70.000

10/5/2016 1 68386 Siska Rp 70.000

2 67886 Ahmad Habibi Rp - Bpjs
3 68393 Daffa Rizki Rp - Bpjs
4 67700 M.Rizki Rp 70.000
5 54258 Aiko Rp 70.000
6 68431 Mathiew Rp 70.000
7 68436 Haura Rp 70.000
8 60410 Salsabila Rp 70.000
9 30996 Multazam Rp 70.000
10 58195 Ahmad Rp 70.000
11 13275 M.Zidane Rp 70.000
12 61372 Faeyza Rp 70.000
13 68431 Fandi Opname

11/5/2016 1 50929 Kamila Naila Rp 70.000

2 66993 Indi Fanisa Putri Rp 70.000
3 64410 Mahdali Qausar Rp - Bpjs
4 35148 M.Yakra Azhar Rp - Bpjs
5 3048 Zulaika Balqis Rp - Bpjs
12/5/2016 1 63263 Zifara Tamisha Rp 70.000
2 51429 Sabila Wiyam Rp 70.000
3 68528 Dzakira Rp 70.000
4 67956 Tasya Kamila Rp - Bpjs
5 13032 Kansa Dzahira Rp - Bpjs
6 45356 Ruth Mei Rp - Bpjs
7 39722 Atha Raffa Rp - Bpjs
8 68519 Azamsya Opname
9 67053 Aditya Rp - Bpjs
10 68595 Kevin Rp 70.000
11 68596 Coki Rp 70.000
12 62685 M.Ismail Rp 70.000
13 66561 Nalfa Rp 70.000

13-5-2016 1 46573 Gia Donatus Rp 70.000

2 51049 Keren Rp 70.000
3 67997 By.Santi Rp 70.000
4 2049 Arfa Maulana Rp 70.000
5 68633 Fathan Rp 70.000
6 68632 M.Rafki Rp 70.000
7 38672 Richard Rp 70.000
8 67109 Windi Rp - Bpjs
9 33536 Evelyn Rp - Bpjs
10 67837 Alyana Rp - Bpjs
11 68617 M.Haikal Rp - Bpjs
12 49269 M.Azid Rp - Bpjs
13 52654 Ahmad Raja Rp - Bpjs
14 68651 Alifia Inaya Rp 70.000
15 574 M.Dzikri Rp 70.000
16 68366 Adi Yaska Nugara Rp 70.000

16-5-2016 1 68193 Nadia Aulia Rp 70.000

2 68733 Nur Amalia Rp 70.000
3 30028 Albert Rp - Bpjs
4 65818 Mhd.Dio Rp - Bpjs
5 68736 Ade Rahmat Rp - Bpjs
6 33399 Faukh Sidiq Rp - Bpjs
7 62413 Ahmad Azzam Rp - Bpjs
8 57674 Agung Nugraha Rp - Bpjs
9 65540 M.Ardani Rp 70.000
10 35739 Balqis Rp 70.000
11 54258 Aiko Syafira Rp 70.000
12 68790 Atifa Khansa Rp 70.000

17-5-2016 1 68807 By.Trisasindo Rp 70.000

 2 68633 Fathan Rp 70.000
3 644110 Mahdali Rp - Bpjs
4 68798 Rifa Rp - Bpjs
5 68840 Nazwa Khaira Rp 70.000
6 68843 Tiara Kasih Rp 70.000
7 58571 Nualliando Rp 70.000
8 31418 Sabrina Rp 70.000
9 68133 M.Raka Rp 70.000
10 68506 Hugo Rp 70.000
11 54569 Rahmad Rp 70.000

18-5-2016 1 52656 Ahmad Raja Rp 70.000

2 64646 Mikhele Rp 70.000
3 61755 Michael Rp - Bpjs
4 68317 Carisya Rp - Bpjs
5 68867 Nailah Rp - Bpjs
6 67956 Tasya Rp - Bpjs
7 35148 M.Yakin Rp - Bpjs
8 68798 Rifa Rp - Bpjs
9 61755 Michael Rp 70.000
10 62336 M.Arhan Rp 70.000
11 68931 Amira Balqis Rp 70.000

19-5-2016 1 67873 Raphael Rp - Bpjs

2 57276 Nazira Umami Rp - Bpjs
3 32321 Aninditi Vicaya Rp - Bpjs
4 62413 Ahmad Azam Sya Rp - Bpjs
5 30509 Glora Pratama Rp - Bpjs
6 68797 Marcel Rp 70.000
7 68974 Ahmad Rp 70.000
8 68975 Raihana Rp 70.000
9 30030 Afiqah Rp 70.000
10 68980 Adam Rp 70.000

20-5-2016 1 Khansa Rp - Bpjs

2 68998 Dedy Rp - Bpjs
3 60414 M.Akhtar Rp 70.000
4 68997 Risky Rp 70.000
5 69017 Hafizah Rp 70.000
6 58431 Raja Rp 70.000
7 69050 M.Al Nabsi Rp 70.000
8 25213 Zaky Rp 70.000

23-5-3026 1 68905 By.Vera Melinda Rp 70.000

2 69129 Elma Violon Rp 70.000
 3 30028 Albert Rp - Bpjs
4 67956 Tasya Rp - Bpjs
5 64410 Mahdali Rp - Bpjs
6 68797 Marcel Rp 70.000

24-5-2016 1 18207 Ekel Totoni Karo Rp 70.000

2 69210 Jimy Al Ikhsan Rp 70.000
3 65627 Rakha Al Khairi Rp 70.000
4 57674 Agung Nugraha Rp - Bpjs
5 68717 Juan Zhafiro Rp - Bpjs
6 69220 Rasyid Rp 70.000
7 54258 Aiko Rp 70.000
8 69222 Ali Gibran Rp 70.000
9 63795 Rizal Rp 70.000
10 63396 Intan Rp 70.000
11 35970 Dante Rp 70.000

25-5-2016 1 39722 Atha Rp - Bpjs

2 33399 Falika Rp - Bpjs
3 49769 M.Azid Rp - Bpjs
4 30509 Gibran Rp - Bpjs
5 35148 M.Yakin Rp - Bpjs
6 54302 Awinas Arwin Rp 70.000
7 68148 By.Desi Ratna S Rp 70.000
8 7234 Mariakesya Rp 70.000
9 60747 Bryan Pratama Rp 70.000
10 67446 Hailah Aditya Rp 70.000
11 67445 Haikah Aditya Rp 70.000
12 67447 Ayla Azura Rp 70.000
13 31374 Jihan Talita Rp 70.000
14 15343 Satria Kirana Rp 70.000

Jumlah Rp 9,130.000

Untuk Dokter 60% Rp 5,478.000

 HONOR PASIEN POLY UMUM Dr REFI SULISTIASARI,SpP
MULI TANGGAL 26 APRIL S/D 25 MEI 2016

TANGGAL NO NO.RM NAMA PASIEN JUMLAH KET

27-4-2016 1 64650 Mariam Rp - Bpjs

2 7626 Dirja Novian Rp - Bpjs
3 67749 Linda Sunaria Rp - Bpjs
4 66009 Sumiati Rp - Bpjs

28-4-2016 1 67419 Koko Novika Rp 70.000

2 67833 Lelita Hutapea Rp 70.000
3 67834 Raniya Rp 70.000
4 54626 Siti Kholijah Rp - Bpjs
5 8483 Arfah Rp - Bpjs
6 46429 Mardi Rp - Bpjs
7 29318 Samsul Khairi Rp - Bpjs
8 48986 Nasib Rp - Bpjs
9 53087 Parmi Rp - Bpjs
10 35892 Sumarno Rp - Bpjs
11 67618 Maya Sari Rp - Bpjs
12 53678 Lin Tek Khun Rp - Bpjs
13 62399 Yatmi Rp - Bpjs

29-4-2016 1 30022 Hindun Rp - Bpjs

2 62716 Winarti Rp - Bpjs
3 67854 Jomsa Paol Rp - Bpjs
4 64783 Roberth Manalu Rp - Bpjs
5 30153 Ratna Rp - Bpjs
6 65653 Nutrianto Rp - Bpjs
7 65957 Chairul Anwar Rp - Bpjs
8 67213 B.Kartini Rp - Bpjs
9 62185 Parman Rp - Bpjs
10 67425 Jekky Roito Rp - Bpjs
11 46903 Nurhaida Rp - Bpjs
12 67853 Buqorstoh Nurdelina Rp - Bpjs
13 49711 Riska Ramadani Rp - Bpjs
14 67407 Enny Maslena Rp - Bpjs

2/5/2016 1 67833 Lelita Rp 70.000

2 66656 Chairil Rp 70.000
3 67871 Rika Juhriani Rp 30.000 Inhealth
4 4593 Baik K Rp - Bpjs
 5 62084 Martin Rp - Bpjs
6 30022 Hj.Hindun Rp - Bpjs
7 62962 Mula Rp - Bpjs
8 61923 Inget Rp - Bpjs
9 56241 Wagirin Rp - Bpjs
10 36745 Suriani Rp - Bpjs
11 39318 Samsul Rp - Bpjs
12 67854 Jemsa Rp - Bpjs
13 8483 Arfah Rp - Bpjs
14 30153 Ratna Rp - Bpjs
15 64656 Hamdan Rp - Bpjs
16 64587 Enny Rp - Bpjs
17 66645 Dartha Rp - Bpjs
18 43989 Yusmanto Rp - Bpjs
19 49359 Siti Kholijah Rp - Bpjs
20 57996 Yenny Rp - Bpjs
21 67618 Maya Sari Rp - Bpjs
22 59274 Suratno Rp - Bpjs
23 64783 Robert Rp - Bpjs
24 46903 Nurhaidah Rp - Bpjs
25 48986 Nasib Rp - Bpjs
26 65957 Chairul Rp - Bpjs

3/5/2016 1 67749 Linda Sunaria Rp - Bpjs

2 7626 Dirja Novian Rp - Bpjs
3 67213 B.Nurdelinda Rp - Bpjs
4 67213 B.Kartini Rp - Bpjs
5 67425 Jekky Roito Rp - Bpjs
6 62185 Parman Rp - Bpjs
7 4680 Mariam Rp - Bpjs
8 18323 Sumita Wati Rp - Bpjs
9 66374 Teguh Br Ginting Rp - Bpjs
10 50360 Sakirah Rp - Bpjs
11 20300 Leginem Rp - Bpjs
12 46429 Mardi Rp - Bpjs
13 67460 Rusiyah Rp - Bpjs
14 65653 Nurtrianto Rp - Bpjs

9/5/2016 1 55783 Ricard Rp - Bpjs

2 68296 Chairuddin Rp - Bpjs
3 49413 Halimatun Rp - Bpjs
4 65035 Maris Gratis
5 64618 Rosniaty Rp - Bpjs
6 53087 Darmi Rp - Bpjs
7 30153 Ratna Hutagaol Rp - Bpjs
 8 58765 Hasnul Muhidin Rp - Bpjs
9 43989 Yusmanto Rp - Bpjs
10 68313 Siti Dawiyah Rp - Bpjs
11 57996 Yenny Marlina Rp - Bpjs
12 46499 Mardi Rp - Bpjs
13 68278 Sanri Rp - Bpjs
14 64587 Enny S Rp - Bpjs
15 64656 Hamdan Rp - Bpjs
16 55094 Sakimin Rp - Bpjs
17 54626 Siti Khaidijah Rp - Bpjs
18 64593 Bait K Rp - Bpjs

10/5/2016 1 68378 Syamsul Arifin Rp 70.000

2 49711 Riska Ramadhani Rp - Bpjs
3 67749 Linda Sunaria Rp - Bpjs
4 48986 Nasila Rp - Bpjs
5 67213 B.Kartini Rp - Bpjs
6 11896 Kasmini Rp - Bpjs
7 52921 Hasan Basri Gratis
8 65154 Rosdiana Rp - Bpjs
9 67425 Jekky Roito Rp - Bpjs
10 64266 Rony Syahputra Rp - Bpjs
11 60557 Nur Giri Rp - Bpjs
12 7626 Dirja Novian Rp - Bpjs

12/5/2016 1 68534 Suryani Rp 70.000

2 29318 Samsul Khairi Rp - Bpjs
3 22076 Ristan Silabani Rp - Bpjs
4 60486 Bambang Ariadi Rp - Bpjs
5 67049 Talib Rp - Bpjs
6 62084 Martin Nababan Rp - Bpjs
7 53678 Lin Thek Khun Rp - Bpjs
8 67460 Rukiya Rp - Bpjs
9 59168 Abdul Rahim Rp - Bpjs
10 68534 Suryani Rp - Bpjs
11 64806 Masitah Rp - Bpjs
12 8483 Arfa Rp - Bpjs
13 21215 Paini Rp - Bpjs
14 68278 Parman Rp - Bpjs
15 12242 Alfin Rp - Bpjs
16 65653 Nurtrianto Rp - Bpjs
17 66374 Teguh Br Ginting Rp - Bpjs
18 26850 Sumiatun Rp - Bpjs

13-5-2016 1 43884 Sakiman Rp 70.000

 2 64618 Rosniaty Rp - Bpjs
3 65218 Alwin Rp - Bpjs
4 65957 Chairul Rp - Bpjs
5 57996 Yenny Rp - Bpjs
6 30022 H.Hindun Rp - Bpjs

16-5-2016 1 68724 Eli Hakim Rp 70.000

2 4593 Bait K Rp - Bpjs
3 65154 Rosdiana Purba Rp - Bpjs
4 56324 Erwinsayah Rp - Bpjs
5 49413 Halimatun Rp - Bpjs
6 68313 Siti Dawiyah Rp - Bpjs
7 64656 Hamdan Rp - Bpjs
8 30153 Ratna Rp - Bpjs
9 58765 Hasnul Rp - Bpjs
10 53087 Parmi Rp - Bpjs
11 64587 Eny S Rp - Bpjs

17-5-2016 1 46553 Selamet Rp - Bpjs

2 18323 Sumita Rp - Bpjs
3 50360 Sakirah Rp - Bpjs
4 45135 Semal Rp - Bpjs
5 67749 Linda Rp - Bpjs
6 68539 Suryani Rp - Bpjs
7 64650 Mariam Rp - Bpjs
8 67213 B.Kartini Rp - Bpjs
9 67425 Jeky Rp - Bpjs
10 58583 Desi Rp - Bpjs

19-5-2016 1 68724 Eli Hakim Rp 70.000

2 38048 Zulfianto Rp - Bpjs
3 8483 Arfah Rp - Bpjs
4 29318 Syamsul Rp - Bpjs
5 53678 Lin Tek Khun Rp - Bpjs
6 68598 Mestinem Rp - Bpjs
7 58719 Nuraini Rp - Bpjs
8 62185 Paiman Rp - Bpjs
9 46429 Mardi Rp - Bpjs
10 19935 M.Harahap Rp - Bpjs
11 41263 Nurma Rp - Bpjs
12 67460 Rusiya Rp - Bpjs
13 62399 Yatmi Rp - Bpjs

20-5-2016 1 43884 Sakiman Rp 70.000

2 65218 Aiwin Rp - Bpjs
 3 68278 Sanri Rp - Bpjs
4 62716 Winarti Rp - Bpjs
5 55783 Ricat Rp - Bpjs
6 67407 Eny Rp - Bpjs
7 41082 Saimin Rp - Bpjs
8 61923 Inget Rp - Bpjs
9 54626 Siti Rp - Bpjs
10 65653 Nurtrianto Rp - Bpjs
11 64618 Rosniaty Rp - Bpjs
12 69009 Nidaya Rp - Bpjs

23-5-2016 1 55094 Sakimin Rp - Bpjs

2 65035 Maris Gratis
3 65957 Chairul Rp - Bpjs
4 64656 Hamdan Rp - Bpjs
5 56324 Erwin Rp - Bpjs
6 11896 Kasmini Rp - Bpjs
7 67213 B.Kartini Rp - Bpjs
8 7626 Dirja Novian Rp - Bpjs
9 49413 Halimatun Rp - Bpjs
10 53087 Parmi Rp - Bpjs
11 65154 Rosdiana Rp - Bpjs
12 30153 Ratna Rp - Bpjs
13 62962 Mula Rp - Bpjs

24-5-2016 1 41263 Nurmah Rp - Bpjs

2 45135 Semal Barus Rp - Bpjs
3 49711 Riska Rp - Bpjs
4 64266 Rony Syahputra Rp - Bpjs
5 67749 Lina Sunaria Rp - Bpjs
6 68313 Siti Dawiyah Rp - Bpjs
7 60557 Nur Geri Rp - Bpjs
8 67425 Jekky Gratis

Jumlah Rp 800.000

Untuk Dokter 60% Rp 480.000

 HONOR PASIEN POLY UMUM Dr RIDHA ANNISA SpM
MULAI TANGGAL 26 APRIL S/D 25 MEI 2016

TANGGAL NO NO.RM NAMA PASIEN BIAYA TINDAKAN JUMLAH

26-4-2016 1 67283 Jumadi Rp - Rp - Rp -

2 67353 Febri Rp - Rp - Rp -
3 60258 Tioman Rp - Rp - Rp -
4 66860 Sulasmi Rp - Rp - Rp -
5 63628 Gazali Rp - Rp - Rp -
6 58584 Maryapan Rp - Rp - Rp -
7 67685 Erik Rp - Rp - Rp -
8 67694 Daulat Rp - Rp - Rp -
9 67691 Johanris Rp - Rp - Rp -
10 67695 Hermin Rp - Rp - Rp -
11 66899 Teuku Amir Rp - Rp - Rp -
12 43258 Subagiono Rp - Rp - Rp -
13 67696 Resta Riana Rp - Rp - Rp -
14 24874 Sapina Rp - Rp - Rp -
15 67686 Yusniwati Rp - Rp - Rp -
16 67682 Siti Aisyah Rp - Rp - Rp -

27-4-2016 1 67780 Shaquilla Sadhi Rp 100.000 Rp - Rp 100.000

2 67782 Lisa Anisa Rp 100.000 Rp - Rp 100.000
3 21998 Rusli Lubis Rp - Rp - Rp -
4 64692 Monika Sihombing Rp - Rp - Rp -
5 43063 Djisman Simanjuntak Rp - Rp - Rp -
6 63960 Sireng Rp - Rp - Rp -
7 67768 Piller Gultom Rp - Rp - Rp -
8 67766 Suwardi Rp - Rp - Rp -
9 67737 Lai Tjie Jiung Rp - Rp - Rp -
10 67769 Riris Novrietta Rp - Rp - Rp -
11 67783 Robinhot Rp - Rp - Rp -

28-4-2016 1 21109 Widya Afdillah Rp 100.000 Rp - Rp 100.000

2 66914 Prayono Rp - Rp - Rp -
3 5756 M.Arifin Yatim Rp - Rp - Rp -
4 41902 Muttakim Rp - Rp - Rp -
5 67838 Jaboro Rp - Rp - Rp -
6 67812 Fahmi Hardyansa Rp - Rp - Rp -
7 67238 Agus Safii Rp - Rp - Rp -
29-4-2016 1 67874 Kiki Muharezi Rp 100.000 Rp - Rp 100.000
2 67758 Yeni Andayani Rp - Rp - Rp -
3 64807 Gentina Purba Rp - Rp - Rp -
4 66166 Nurmida Rp - Rp - Rp -
5 Suparmi Rp - Rp - Rp -
6 4593 Bait K Rp - Rp - Rp -

30-4-2016 1 65113 Khairul Shall Rp - Rp - Rp -

2 67836 Jaboro Rp - Rp - Rp -
3 66166 Nurmida Rp - Rp - Rp -

2/5/2016 1 67977 Deni Rp 100.000 Rp - Rp 100.000

2 Sabariah Rp - Rp - Rp -
3 Monika Rp - Rp - Rp -
4 49413 Halimatul Rp - Rp - Rp -
5 67978 Yusriani Rp - Rp - Rp -
6 50413 Noerhadi Rp - Rp - Rp -
7 Legimin Rp - Rp - Rp -
8 59740 Nurjanah Rp - Rp - Rp -
9 68004 Deby Rp - Rp - Rp -
10 Rezi Rp - Rp - Rp -
11 Sujana Rp - Rp - Rp -
12 55094 Salamin Rp - Rp - Rp -
13 Jaboro Rp - Rp - Rp -
14 51878 Donansius Rp - Rp - Rp -
15 Nuriah Rp - Rp - Rp -

3/5/2016 1 59581 Nukman Rp - Rp - Rp -

2 60258 Tioman Rp - Rp - Rp -
3 58693 sALMAN Rp - Rp - Rp -
4 66166 Nurmida Rp - Rp - Rp -
5 66899 Teuku Amir Rp - Rp - Rp -
6 67694 Daulat Rp - Rp - Rp -
7 67695 Hermin Rp - Rp - Rp -
8 63628 Gazali Rp - Rp - Rp -
9 66860 Sulasmi Rp - Rp - Rp -
10 57910 M.Ilyas Rp - Rp - Rp -
11 Sarmin Rp - Rp - Rp -

4/5/2016 1 67618 Maya Sari Rp - Rp - Rp -

2 52174 T.Syahniar Rp - Rp - Rp -
3 43258 Subagiono Rp - Rp - Rp -
4 33315 Asbahani Rp - Rp - Rp -
5 38920 Mazna Rp - Rp - Rp -
6 57073 Hasnah Rp - Rp - Rp -
 7 Zairina Rp - Rp - Rp -
8 50865 Idawati Rp - Rp - Rp -
9 67838 Jaboro Rp - Rp - Rp -
10 68127 M.Ilyas Rp - Rp - Rp -

9/5/2016 1 67977 Deni Rp 100.000 Rp - Rp 100.000

2 68331 Wagiyem Rp - Rp - Rp -
3 58964 Rida Rp - Rp - Rp -
4 67766 Suwardi Rp - Rp - Rp -
5 68336 Ngadiyo Rp - Rp - Rp -
6 67460 Sabirah Rp - Rp - Rp -
7 68202 Sutrisno Rp - Rp - Rp -
8 59790 Nurjanah Rp - Rp - Rp -
9 67838 Jaboro Siboro Rp - Rp - Rp -
10 54266 Riahate Rp - Rp - Rp -
11 64692 Monika Rp - Rp - Rp -
12 51740 Raja Sonang Rp - Rp - Rp -
13 68299 Panilian Rp - Rp - Rp -
14 68332 Elya Rp - Rp - Rp -
15 51740 Darnilawati Rp - Rp - Rp -

10/5/2016 1 64136 Salmah Rp - Rp - Rp -

2 Siti Aisyah Rp - Rp - Rp -
3 60258 Tioman Rp - Rp - Rp -
4 66914 Paryono Rp - Rp - Rp -
5 63628 Gazali Rp - Rp - Rp -
6 66860 Sulasmi Rp - Rp - Rp -
7 30544 Dariyati Rp - Rp - Rp -
8 68406 Sugiono Rp - Rp - Rp -
9 65113 Khairul Saleh Rp - Rp - Rp -

11/5/2016 1 65466 Supardi Rp 200.000 Rp - Rp 200.000

2 62437 Misdan Rp - Rp - Rp -
3 68511 Zubaida Rp - Rp - Rp -
4 67758 Yeni Rp - Rp - Rp -
5 67302 Suyadi Rp - Rp - Rp -
6 24874 Sapina Rp - Rp - Rp -
7 58693 Saiman Alfakhrizi Rp - Rp - Rp -
8 43258 Subagiono Rp - Rp - Rp -
9 68585 Mahdariah Rp - Rp - Rp -
10 61973 Nensy Utari Rp - Rp - Rp -
11 33315 Asbahani Rp - Rp - Rp -
12 68584 Tumiyem Rp - Rp - Rp -
13 63960 Sireng Rp - Rp - Rp -
14 68583 Syafrudin Rp - Rp - Rp -
 15 64455 Masnizar Rp - Rp - Rp -
16 68588 Vita Handayani Rp - Rp - Rp -
17 66166 Nurmida Rp - Rp - Rp -
18 66899 T.Amir Rp - Rp - Rp -
19 68530 Suwanto Rp - Rp - Rp -
20 68586 Junati Rp - Rp - Rp -

13-5-2016 1 64807 Gentina Rp - Rp - Rp -

2 68619 Liaw Tjun Rp - Rp - Rp -
3 68620 Tety Rp - Rp - Rp -
4 48522 Jien Rp - Rp - Rp -

14-5-2016 1 68406 Sugiono Rp - Rp - Rp -

2 67758 Yeni Andayani Rp - Rp - Rp -
3 65113 Khairul Rp - Rp - Rp -

16-5-2016 1 Sugiono Rp - Rp - Rp -
2 68745 Rendi Rp - Rp - Rp -
3 30544 Dariyati Rp - Rp - Rp -
4 65118 Khairul Rp - Rp - Rp -
5 68741 Hariani Rp - Rp - Rp -
6 67838 Jaboro Rp - Rp - Rp -
7 62084 Martin Rp - Rp - Rp -
8 Monika Rp - Rp - Rp -
9 54120 Syahdan Rp - Rp - Rp -
10 Jasa Rp - Rp - Rp -
11 68299 Parulian Rp - Rp - Rp -
12 68586 Juliati Rp - Rp - Rp -
13 59740 Nurjanah Rp - Rp - Rp -
14 68734 Suwarni Rp - Rp - Rp -
15 68336 Ngabdiyo Rp - Rp - Rp -

17-5-2016 1 63628 Gazali Rp - Rp - Rp -

2 66860 Sulasmi Rp - Rp - Rp -
3 68806 Saptaria Rp - Rp - Rp -
4 64455 Masnizak Rp - Rp - Rp -
5 68831 Paisah Rp - Rp - Rp -
6 47476 Mucharudin Rp - Rp - Rp -
7 55094 Sakimin Rp - Rp - Rp -
8 Syafrizal Rp - Rp - Rp -
9 68202 Sutrisno Rp - Rp - Rp -
10 68842 Jariah Rp - Rp - Rp -
11 68841 Kasiyok Rp - Rp - Rp -
12 60258 Tioman Rp - Rp - Rp -
13 68818 Leni Rp - Rp - Rp -
18-5-2016 1 41910 Febriano Rp 100.000 Rp - Rp 100.000
2 68923 Anisa Rp 100.000 Rp - Rp 100.000
3 64274 Abdul Rahman Rp - Rp - Rp -
4 68890 May Sarah Rp - Rp - Rp -
5 66166 Nurmida Rp - Rp - Rp -
6 54266 Ria Hate Rp - Rp - Rp -
7 68892 Ngadiono Rp - Rp - Rp -
8 60573 Suwandi Rp - Rp - Rp -
9 58584 Maryapan Rp - Rp - Rp -

19-5-2016 1 68966 Dewi Zulfida Rp 100.000 Rp - Rp 100.000

2 1977 Prilly Rp 100.000 Rp - Rp 100.000
3 68947 Zakaria Rp - Rp - Rp -
4 68954 Abdullah Hakim Rp - Rp - Rp -
5 68960 Wagino Rp - Rp - Rp -
6 65839 Masreni Rp - Rp - Rp -
7 68949 Siti Parida Rp - Rp - Rp -
8 60959 Nilawati Rp - Rp - Rp -
9 67758 Yeni Andayani Rp - Rp - Rp -
10 63270 Rusmini Rp - Rp - Rp -
11 43258 Subagiono Rp - Rp - Rp -

20-5-2016 1 69003 Maria Rp 100.000 Rp - Rp 100.000

2 68728 Jasa Rp - Rp - Rp -
3 60258 Tioman Rp - Rp - Rp -
4 69006 Yusnita Rp - Rp - Rp -
5 69001 Kamariah Rp - Rp - Rp -
6 68892 Ngadino Rp - Rp - Rp -
7 Abdul Rahman Rp - Rp - Rp -
8 69022 Chairudin Rp - Rp - Rp -
9 69010 Bangkit Rp - Rp - Rp -
10 62903 Rahmainim Rp - Rp - Rp -

21-5-2016 1 67828 Jaboro Rp - Rp - Rp -

2 54120 Syahdan Rp - Rp - Rp -
3 68336 Ngadiyo Rp - Rp - Rp -

23-5-2016 1 68949 Siti Faridah Rp - Rp - Rp -

2 58464 R.Ida Rp - Rp - Rp -
3 69153 Indra Syahputra Rp - Rp - Rp -
4 33315 Asbahari Rp - Rp - Rp -
5 64455 Masnizar Rp - Rp - Rp -
6 23127 Hari Suyono Rp - Rp - Rp -
7 69125 Nazwa Rp - Rp - Rp -
 8 33333 M.Daud Rp - Rp - Rp -
9 69158 Siti Rahayu Rp - Rp - Rp -
10 69143 Junaidi Rp - Rp - Rp -
11 69159 Upik Sumini Rp - Rp - Rp -
12 59740 Nurjanah Rp - Rp - Rp -
13 68336 Ngadiyo Rp - Rp - Rp -
14 67838 Jaboro Rp - Rp - Rp -
15 69147 Dedi Lili Rp - Rp - Rp -
16 54120 Syahdan Rp - Rp - Rp -

24-5-2016 1 63330 Legino Jauri Gratis Gratis Gratis

2 67026 Syahbaruddin Rp - Rp - Rp -
3 51878 Donansius Rp - Rp - Rp -
4 69209 Dewi Sartika Rp - Rp - Rp -
5 67639 Sumarni Rp - Rp - Rp -
6 58694 Salman Rp - Rp - Rp -

25-5-2016 1 53187 Suwarningsih Rp 100.000 Rp - Rp 100.000

2 69261 Widya Rp 100.000 Rp - Rp 100.000
3 64807 Gentina Rp - Rp - Rp -
4 67758 Yeni Rp - Rp - Rp -
5 68406 Sugiono Rp - Rp - Rp -
6 58584 Maryapan Rp - Rp - Rp -
7 54266 Ria Hate Rp - Rp - Rp -
8 69236 Zaidar Rp - Rp - Rp -
9 69249 Iriani Rp - Rp - Rp -
10 69255 Susana Rp - Rp - Rp -
11 58131 Bahasa Rp - Rp - Rp -
12 69258 Hendra Rp - Rp - Rp -
13 60258 Monika Rp - Rp - Rp -
14 60258 Tioman Rp - Rp - Rp -

Jumlah Rp 1,500.000

Untuk Dokter 70% Rp 1,050.000

Tindakan Dokter 90% Rp -
Jumlah Rp 1,050.000
KET

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
 Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs Op Katarak
Bpjs Op Katarak

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
 Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs Op Katarak
Bpjs Op Peteregium
Bpjs Op Peteregium

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
 Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs Op Katarak
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs Op Katarak
Bpjs Op Katarak
Bpjs Op Katarak

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
 HONOR PASIEN POLY UMUM Dr.H.MUHAMMAD HAIDIR,SpOG
MULAI TANGGAL 26 APRIL S/D 25 MEI 2016

NO TANGGAL USG PAKAI FILM USG TANPA FILM JUMLAH

1 27-4-2016 0 0 Rp 102.000
2 28-4-2016 0 0 Rp 358.000
3 29-4-2016 0 0 Rp 414.000
4 2/5/2016 0 0 Rp 542.000
5 3/5/2016 0 0 Rp 208.000
6 4/5/2016 0 0 Rp 386.000
7 8/5/2016 0 0 Rp 834.000
8 10/5/2016 0 0 Rp 106.000
9 11/5/2016 0 0 Rp 144.000
10 12/5/2016 0 0 Rp 360.000
11 13-5-2016 0 0 Rp 382.000
12 16-5-2016 0 0 Rp 112.000
13 17-5-2016 1 0 Rp 152.000
14 19-5-2016 0 0 Rp 40.000
15 20-5-2016 0 0 Rp 66.000
16 23-5-2016 1 0 Rp 420.000
17 24-5-2016 0 0 Rp 264.000

Jumlah 2 0 Rp 4,890.000

Jumlah Honor Poly Rp 4,890.000

Usg Pakai Film 2 x Rp 22.500 Rp 45.000
Usg Tanpa Film 0 x Rp 15.000 Rp -
Jumlah Rp 4,935.000
 HONOR PASIEN POLY UMUM Dr.H.ALI AKBAR HSB,M.Ked(OG),SpOG
MULAI TANGGAL 26 APRIL S/D 25 MEI 2016

NO TANGGAL USG PAKAI FILM USG TANPA FILM JUMLAH

1 26-4-2016 12 0 Rp 672.000
2 27-4-2016 18 0 Rp 564.000
3 28-4-2016 19 0 Rp 588.000
4 29-4-2016 18 0 Rp 522.000
5 30-4-2016 44 0 Rp 1,566.000
6 3/5/2016 18 0 Rp 492.000
7 4/5/2016 18 0 Rp 528.000
8 7/5/2016 54 0 Rp 1,662.000
9 10/5/2016 19 0 Rp 648.000
10 11/5/2016 19 0 Rp 606.000
11 12/5/2016 14 0 Rp 354.000
12 13-5-2016 20 0 Rp 438.000
13 14-5-2016 32 0 Rp 762.000
14 17-5-2016 17 0 Rp 456.000
15 18-5-2016 16 0 Rp 408.000
16 19-5-2016 11 0 Rp 336.000
17 20-5-2016 7 0 Rp 294.000
18 21-5-2016 27 0 Rp 888.000
19 24-5-2016 13 0 Rp 540.000
20 25-5-2016 19 0 Rp 492.000

Jumlah 415 0 Rp 12,816.000

Jumlah Honor Poly Rp 12,816,000

Usg Pakai Film 415 x Rp 22.500 Rp 9,337,500
Usg Tanpa Film 0 x Rp 15.000 Rp -
Jumlah Rp 22,153,500
 HONOR PASIEN POLY UMUM Dr TRI MAKMUR SpS
MULAI TANGGAL 26 APRIL S/D 25 MEI 2016

TANGGAL NO NO.RM NAMA PASIEN JUMLAH KET

27-4-2016 1 36331 Zulkarnain Rp 70.000

30-4-2016 1 42722 Suharmi Rp - Bpjs

2 21805 Saminem Rp - Bpjs
3 21801 Tumin Rp - Bpjs
4 2072 Bonar Rp - Bpjs
5 65437 Rusmini Rp - Bpjs
6 42448 Amini Rp - Bpjs
7 67925 Tini Rp - Bpjs
8 67894 Sri Tambar Rp - Bpjs
9 29733 Neng Suryati Rp - Bpjs
10 43390 Bhariani Rp - Bpjs
11 56577 Wagiyem Rp - Bpjs
12 57466 Endang Rp - Bpjs
13 47597 Nurly Rp - Bpjs
14 57910 Drs.Ilyas Rp - Bpjs
15 67514 Saini Rp - Bpjs
16 66988 Rusmawati Rp - Bpjs
17 52838 Azirul Arifin Rp - Bpjs
18 46686 Siti Asni Rp - Bpjs
19 36685 Achmad Rp - Bpjs
20 61279 Khailina Rp - Bpjs
21 58198 Rosma Rp - Bpjs
22 41636 Setia Wati Rp - Bpjs
23 55227 Sri Karina Rp - Bpjs
24 24522 Astika Rp - Bpjs
25 55350 Suryadi Rp - Bpjs
26 58289 Elina Reffa Rp - Bpjs
27 30923 Syamuel Rp - Bpjs
28 24266 Hafni Rp - Bpjs
29 24266 Drs.Asnawi Rp - Bpjs
30 56957 Suhartati Rp - Bpjs
31 26942 Sutini Rp - Bpjs
32 41433 Sartijah Rp - Bpjs
33 62048 Samusi Rp - Bpjs
34 33315 Asbahani Rp - Bpjs
35 2379 Zainab Rp - Bpjs
36 35136 Mariana Rp - Bpjs
37 67524 Nurhani Rp - Bpjs
38 48183 Fahrudin Rp - Bpjs
39 43729 Wakijan Rp - Bpjs
40 64449 Sukarni Rp - Bpjs
41 48148 Hartoto Rp - Bpjs
42 62324 Suartik Rp - Bpjs
43 38964 R.Ida Rp - Bpjs
44 28183 Rosmawati Rp - Bpjs
45 64991 Sukini Rp - Bpjs
46 6669 Hasanudin Rp - Bpjs
47 66134 Sawitni Rp - Bpjs
48 66977 Darwin Rp - Bpjs
49 13798 Legini Rp - Bpjs
50 43828 Sumadi Rp - Bpjs
51 63305 Hafiah Rp - Bpjs
52 60355 Saiman Rp - Bpjs
53 23127 Henni Rp - Bpjs
54 66980 Wakinem Rp - Bpjs
55 40978 Azwar Rp - Bpjs
56 54171 Rihal Abdi Rp - Bpjs
57 51166 Nasiah Rp - Bpjs
58 66521 Rustina Rp - Bpjs
59 66888 Harmin Rp - Bpjs
60 65218 Alwin Rp - Bpjs
61 38920 Maznah Rp - Bpjs
62 66262 Zulyati Rp - Bpjs
63 64520 Suprianto Rp - Bpjs
64 55097 Rumia Rp - Bpjs
65 64538 Suwondo Rp - Bpjs
66 63819 Lisbet Rp - Bpjs
67 64388 Masriah Rp - Bpjs
68 65436 Karolina Rp - Bpjs
69 27078 Abdullah Rp - Bpjs
70 22480 Suriyana Rp - Bpjs
71 29463 Lagu Rp - Bpjs
72 56936 Wakimah Rp - Bpjs
73 64132 Farida Rp - Bpjs
74 66943 Tomson Rp - Bpjs
75 57073 Hasnah Rp - Bpjs
76 7744 Sudarsih Rp - Bpjs
77 60039 Hatjon Rp - Bpjs
78 48917 Misniati Rp - Bpjs
79 66158 Siti Fatimah Rp - Bpjs
80 34877 Siti Hawa Rp - Bpjs
81 43331 Rubiah Rp - Bpjs
 82 21998 Rusli Rp - Bpjs
83 66262 Rukiah Rp - Bpjs
84 56920 Sari Hanum Rp - Bpjs
85 64112 Zairina Rp - Bpjs
86 37894 Razali Rp - Bpjs
87 66076 Ngalemi Rp - Bpjs
88 67915 Fujja Rp - Bpjs
89 59901 Wiranata Rp - Bpjs
90 53142 Supiatik Rp - Bpjs
91 58460 Zaenal Rp - Bpjs
92 56342 Sutriyani Rp - Bpjs
93 67917 Chairiah Rp - Bpjs
94 67185 Abdul Aziz Rp - Bpjs
95 46818 Syarifuddin Rp - Bpjs
96 42452 Suka Dame Rp - Bpjs
97 64509 Masriati Rp - Bpjs
98 68847 Chairul Rp - Bpjs
99 48640 Rupiati Rp - Bpjs
100 67918 Syahputra Rp - Bpjs
101 64212 Sumarni Rp - Bpjs
102 66757 Sanipah Rp - Bpjs
103 48973 Nikmah Rp - Bpjs

7/5/2016 1 34815 Sri Astuti Rp - Bpjs

2 62894 Sri Tumbar Rp - Bpjs
3 60039 Hatjon Rp - Bpjs
4 67925 Tini Rp - Bpjs
5 54171 Rihal Abdi Rp - Bpjs
6 56957 Suhartati Rp - Bpjs
7 57466 Endang Sun Rp - Bpjs
8 53592 Misni Rp - Bpjs
9 62248 Emy Rosdiana Rp - Bpjs
10 64507 Suhartini Rp - Bpjs
11 29733 Neng Suriyati Rp - Bpjs
12 42448 Amini Rp - Bpjs
13 2072 Ponar Rp - Bpjs
14 65437 Rusmini Rp - Bpjs
15 21805 Saminem Rp - Bpjs
16 21806 Tumin Rp - Bpjs
17 61270 Khailina Rp - Bpjs
18 36685 Ahmad Fauzi Rp - Bpjs
19 24266 Hafni Hanum Rp - Bpjs
20 19043 Asnawi Rp - Bpjs
21 35136 Mariana Rp - Bpjs
22 63305 Rafiah Rp - Bpjs
23 33315 Asbahani Rp - Bpjs
24 2379 Zainab Rp - Bpjs
25 30923 Syawal Rp - Bpjs
26 62322 Suartik Rp - Bpjs
27 42052 Rusly Chan Rp - Bpjs
28 52856 Azirul Arifin Rp - Bpjs
29 48183 Fahrudin Rp - Bpjs
30 46686 Siti Asni Rp - Bpjs
31 54074 Sulaseh Rp - Bpjs
32 66988 Rusmawati Rp - Bpjs
33 35838 Asnah Rp - Bpjs
34 58964 Rida Rp - Bpjs
35 28183 Rosmawati Rp - Bpjs
36 Legini Rp - Bpjs
37 66943 Tamson Rp - Bpjs
38 54188 Mawarni Rp - Bpjs
39 51750 Marwati Rp - Bpjs
40 68248 Marrani Rp - Bpjs
41 66980 Wakirun Rp - Bpjs
42 60977 Darwin Rp - Bpjs
43 59906 Wiranata Rp - Bpjs
44 53142 Supiatik Rp - Bpjs
45 30635 Hotna Rp - Bpjs
46 57910 M.Ilyas Rp - Bpjs
47 54266 Ria Hate Rp - Bpjs
48 27662 Rudolf Rp - Bpjs
49 66154 Sawitri Rp - Bpjs
50 66669 Hasanudin Rp - Bpjs
51 58148 Rosma Rp - Bpjs
52 64507 Suriatni Rp - Bpjs
53 64801 Rukini Rp - Bpjs
54 66888 Harmin Rp - Bpjs
55 64520 Suprianto Rp - Bpjs
56 Sundari Rp - Bpjs
57 55097 Rasmia Rp - Bpjs
58 65634 Jamiah Rp - Bpjs
59 14024 Sukani Rp - Bpjs
60 27078 Abdullah Rp - Bpjs
61 43331 Rubiah Rp - Bpjs
62 32852 Istuty Rp - Bpjs
63 38910 Syamsuddin Rp - Bpjs
64 57836 Idayati Rp - Bpjs
65 26942 Sutini Rp - Bpjs
66 36875 H.Chairani Rp - Bpjs
67 66891 Waghinah Rp - Bpjs
 68 68201 Saparuddin Rp - Bpjs
69 61445 Siswanto Rp - Bpjs
70 48917 Misniati Rp - Bpjs
71 42452 Suka Dame Rp - Bpjs
72 35250 Sumiatik Rp - Bpjs
73 51166 Nasiah Rp - Bpjs
74 62720 Siti Elfiana Rp - Bpjs
75 61738 Sukardi Rp - Bpjs
76 68202 Sutrisno Rp - Bpjs
77 35128 Erni Rp - Bpjs
78 67917 Chairiah Rp - Bpjs
79 67987 Anggri Rp - Bpjs
80 68205 Syamsiar Rp - Bpjs
81 32162 Siti Fujiati Rp - Bpjs
82 60355 Saiman Rp - Bpjs
83 Sulastri Rp - Bpjs
84 46818 Sarifudin Rp - Bpjs
85 62477 Asiman Rp - Bpjs
86 64538 Suwondo Rp - Bpjs
87 65470 Erni Rp - Bpjs
88 67959 Hayati Rp - Bpjs
89 41636 Setiawati Rp - Bpjs
90 6620 Rukiah Rp - Bpjs
91 66203 Elisa Rp - Bpjs
92 53752 Fatimah Rp - Bpjs
93 63710 M.Nur Rp - Bpjs
94 68368 Eli Andriani Rp 70.000
95 68361 Betarina Gratis
96 56970 Fauzatulo Rp 70.000

12/5/2016 1 68360 Eli Rp 70.000

14-5-2016 1 56957 Suhartati Rp - Bpjs

2 53592 Misni Rp - Bpjs
3 56577 Wagiyem Rp - Bpjs
4 29733 Neng Suryati Rp - Bpjs
5 61279 Kharlina Rp - Bpjs
6 21805 Saminem Rp - Bpjs
7 21806 Tumin Rp - Bpjs
8 4507 Suhartini Rp - Bpjs
9 68664 Haji Usman Rp - Bpjs
10 43390 Bharrani Rp - Bpjs
11 35838 Asnah Rp - Bpjs
12 42448 Amini Rp - Bpjs
13 46686 Siti Asni Rp - Bpjs
14 52856 Azirul Rp - Bpjs
15 64449 Sukarni Rp - Bpjs
16 34877 Siti Hawa Rp - Bpjs
17 58148 Rosma Rp - Bpjs
18 36685 Achmad Rp - Bpjs
19 60733 Suratni Rp - Bpjs
20 45779 Wakidjan Rp - Bpjs
21 13798 Legini Rp - Bpjs
22 19045 Asnawi Rp - Bpjs
23 35250 Suriatik Rp - Bpjs
24 66988 Rusmawati Rp - Bpjs
25 57910 M.Ilyas Rp - Bpjs
26 6669 Hassanuddin Rp - Bpjs
27 30923 Syawal Rp - Bpjs
28 41636 Setiawati Rp - Bpjs
29 41433 Sartijah Rp - Bpjs
30 33315 Asbahani Rp - Bpjs
31 2379 Zainab Rp - Bpjs
32 48183 Fahrudin Rp - Bpjs
33 2374 Suartik Rp - Bpjs
34 42057 Rusli Chan Rp - Bpjs
35 63305 Rafeah Rp - Bpjs
36 64500 Zuraida Rp - Bpjs
37 54266 Riahate Rp - Bpjs
38 54188 Mawari Rp - Bpjs
39 23127 Henri Suryono Rp - Bpjs
40 59906 Wiranata Rp - Bpjs
41 26942 Sutini Rp - Bpjs
42 62894 Sri Tumbar Rp - Bpjs
43 42452 Sukadame Rp - Bpjs
44 27662 Rudolf Rp - Bpjs
45 66154 Suwitri Rp - Bpjs
46 61445 Siswanto Rp - Bpjs
47 67915 Pujja Rp - Bpjs
48 53142 Supiatik Rp - Bpjs
49 30635 Hotna Rp - Bpjs
50 28183 Rosmawati Rp - Bpjs
51 57073 Hasnah Rp - Bpjs
52 64290 Suparmiatun Rp - Bpjs
53 53752 Fatimah Rp - Bpjs
54 38920 Maznah Rp - Bpjs
55 47251 Armainim Rp - Bpjs
56 66980 Wakinem Rp - Bpjs
57 57834 Idayati Rp - Bpjs
58 66888 Harwin Rp - Bpjs
 59 58964 R.Ida Rp - Bpjs
60 64520 Suprianto Rp - Bpjs
61 54171 Rihal Abdi Rp - Bpjs
62 63716 Halusiana Rp - Bpjs
63 68663 Sulika Rp - Bpjs
64 44563 Darwis Rp - Bpjs
65 41855 Syamsuddin Rp - Bpjs
66 55529 M.Kasim Rp - Bpjs
67 65436 Karolina Rp - Bpjs
68 Nasiah Rp - Bpjs
69 68201 Saparudin Rp - Bpjs
70 5979 Esly Rp - Bpjs
71 67119 Chairia Rp - Bpjs
72 62248 Emmy Rp - Bpjs
73 43846 Khairani Rp - Bpjs
74 47609 Indriani Rp - Bpjs
75 67744 Sudarsih Rp - Bpjs
76 27072 Abdullah Rp - Bpjs
77 55097 Dumia Rp - Bpjs
78 60039 Hatjun Rp - Bpjs
79 38386 Aidah Rp - Bpjs
80 64509 Masriati Rp - Bpjs
81 48917 Misniati Rp - Bpjs
82 57760 Sriani Rp - Bpjs
83 46818 Syarifuddin Rp - Bpjs
84 56342 Sutriyani Rp - Bpjs
85 68248 Mariani Rp - Bpjs
86 29463 Lagu Rp - Bpjs
87 64801 Rukini Rp - Bpjs
88 52327 Rosilawati Rp - Bpjs
89 49539 Ramauli Rp - Bpjs
90 62477 Asimah Rp - Bpjs
91 25930 Syawaluddin Rp - Bpjs
92 43331 Rubiah Rp - Bpjs
93 64132 Farida Rp - Bpjs
94 36331 Zulkarnain Rp - Bpjs
95 58460 Zaenal Rp - Bpjs
96 68202 Sutrisno Rp - Bpjs
97 68663 Junianingsih Rp - Bpjs
98 56920 Sari Hanum Rp - Bpjs
99 66262 Zulyati Rp - Bpjs
100 61739 Sukardi Rp - Bpjs
101 67514 Saini Wati Rp - Bpjs
102 32162 Siti Fujiati Rp - Bpjs
103 65897 Chairat Rp - Bpjs
 104 8611 Ahmad Kamal Rp - Bpjs
105 67940 Sumarmin Rp - Bpjs
106 68668 Zuhrianita Rp - Bpjs
107 67335 Indra Rp - Bpjs
108 64112 Zairina Rp - Bpjs

16-5-2016 1 56970 Faozatulo Rp 70.000

2 60022 Budi Anto Rp 70.000

19-5-2016 1 68987 Ngatemi Rp 70.000

21-5-2016 1 69070 Dodik Seftiandi Rp 70.000

2 44624 Seba Rp - Bpjs
3 68664 H.Usan Rp - Bpjs
4 29733 Neng Suriyati Rp - Bpjs
5 61279 Khailina Rp - Bpjs
6 54175 Rihal Abdi Rp - Bpjs
7 36685 Achmad Rp - Bpjs
8 42448 Amini Rp - Bpjs
9 60039 Hatjon Rp - Bpjs
10 62894 Sri Tumbar Rp - Bpjs
11 64449 Sukarni Rp - Bpjs
12 21806 Tumin Rp - Bpjs
13 21805 Saminem Rp - Bpjs
14 42722 Suharni Rp - Bpjs
15 65432 Rusmini Rp - Bpjs
16 54074 Sulaseh Rp - Bpjs
17 60733 Suriatni Rp - Bpjs
18 52585 Fredie Rp - Bpjs
19 37224 Elly Rp - Bpjs
20 35250 Suriatik Rp - Bpjs
21 53592 Misni Rp - Bpjs
22 67514 Saini Wati Rp - Bpjs
23 68663 Sulika Rp - Bpjs
24 46686 Siti Asinil Rp - Bpjs
25 52858 Azirul Arifin Rp - Bpjs
26 2072 Bonar Rp - Bpjs
27 32852 Istuty Rp - Bpjs
28 38910 Syamsuddin Rp - Bpjs
29 19045 Asnawi Rp - Bpjs
30 41636 Setiawati Rp - Bpjs
31 52327 Rosilawati Rp - Bpjs
32 62324 Suartik Rp - Bpjs
33 42057 Rusly Chan Rp - Bpjs
34 48183 Fahrudin Rp - Bpjs
35 56377 Wagiyem Rp - Bpjs
36 64508 Zuraida Rp - Bpjs
37 5426 Rudang Rp - Bpjs
38 57073 Hasnah Rp - Bpjs
39 66669 Hasanuddin Rp - Bpjs
40 54188 Mawarni Rp - Bpjs
41 63305 Rafael Rp - Bpjs
42 28183 Rosmawati Rp - Bpjs
43 23127 Heari Rp - Bpjs
44 33838 Asnah Rp - Bpjs
45 58964 R.Ida Rp - Bpjs
46 27662 Rudolf Rp - Bpjs
47 59901 Wiranata Rp - Bpjs
48 61445 Siswanto Rp - Bpjs
49 26942 Sutini Rp - Bpjs
50 30635 Hotna Rp - Bpjs
51 49539 Ramauli Rp - Bpjs
52 48273 Nimah Rp - Bpjs
53 64507 Suhartini Rp - Bpjs
54 64290 Suparmatun Rp - Bpjs
55 68665 Jumaningsih Rp - Bpjs
56 51750 Maruaty Rp - Bpjs
57 46818 Syarifuddin Rp - Bpjs
58 38920 Maznah Rp - Bpjs
59 69064 Ginem Rp - Bpjs
60 66980 Wakinem Rp - Bpjs
61 43846 Khairani Rp - Bpjs
62 53752 Fatima Rp - Bpjs
63 2962 Musa Rp - Bpjs
64 64447 Moi Eng Rp - Bpjs
65 55097 Rumia Rp - Bpjs
66 57834 Ida Yati Rp - Bpjs
67 27078 Abdullah Rp - Bpjs
68 38048 Zulfianto Rp - Bpjs
69 69068 Farida Hanum Rp - Bpjs
70 68201 Saparuddin Rp - Bpjs
71 64509 Sultimah Rp - Bpjs
72 51166 Nasiah Rp - Bpjs
73 22480 Suriyana Rp - Bpjs
74 29463 Lagu Rp - Bpjs
75 64520 Suprianto Rp - Bpjs
76 56970 Faozahulo Rp - Bpjs
77 48917 Misniati Rp - Bpjs
78 66158 Siti Fatimah Rp - Bpjs
79 36331 Hasan Rp - Bpjs
 80 67472 Ila Suswati Rp - Bpjs
81 42452 Suka Dame Rp - Bpjs
82 66154 Sawitri Rp - Bpjs
83 46731 Nurlela Rp - Bpjs
84 63710 M.Nur Rp - Bpjs
85 68248 Mariani Rp - Bpjs
86 63716 Halusiana Rp - Bpjs
87 58198 Rosma Rp - Bpjs
88 17353 Bangun Rp - Bpjs
89 48640 Rupiati Rp - Bpjs
90 66757 Sanipah Rp - Bpjs
91 55353 Rajali Rp - Bpjs
92 33806 Nurhasanah Rp - Bpjs
93 69078 Muka Rp - Bpjs
94 67764 Ramani Rp - Bpjs
95 13298 Legini Rp - Bpjs

23-5-2016 1 69194 Anggara Rp 70.000

24-5-2016 1 69228 Rifaldi Rp 70.000

Jumlah Rp 700.000

Untuk Dokter 60% Rp 420.000

 HONOR PASIEN POLY UMUM Drg. H.ASMULIAN DWIJAYA
MULAI 26 FEBRUARI s/d 25 MARET 2016

TANGGAL NO NO.RM NAMA PASIEN BIAYA TINDAKAN JUMLAH

26-4-2016 1 13432 Syafa Rp 30.000 Rp 155.000 Rp 185.000

2 9433 Lisna Rp 30.000 Rp 80.000 Rp 110.000

27-4-2016 1 21109 Widya Rp 50.000 Rp 200.000 Rp 250.000

29-4-2016 1 51587 Fitri Handayani Rp 50.000 Rp 100.000 Rp 150.000

2 46537 Susiyati Rp 50.000 Rp - Rp 50.000
3 67320 Julisna Rp 50.000 Rp 150.000 Rp 200.000
4 49039 Hendrik Rp 50.000 Rp 150.000 Rp 200.000

2/5/2016 1 51587 Fitri Handayani Rp 50.000 Rp 150.000 Rp 200.000

2 68026 Jeswita Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 100.000
3 68034 M.Saleh Rp 25.000 Rp - Rp 25.000
4 68036 Marzuki Rp 50.000 Rp 100.000 Rp 150.000
5 60596 Boiman Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 100.000

3/5/2016 1 67940 Sumarmin Rp 50.000 Rp - Rp 50.000

9/5/2016 1 Masdiana Rp 50.000 Rp - Rp 50.000

10/5/2016 1 68447 Yusrizal Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 100.000

13-5-2016 1 68447 Yusfizal Rp 50.000 Rp 70.000 Rp 120.000

16-5-2016 1 68778 Syifatul Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 100.000

17-5-2016 1 68447 Yosfizal Rp 50.000 Rp 250.000 Rp 300.000

Jumlah Rp 2,440.000

Untuk Dokter 50% Rp 1,220.000

 KET

Inhealth
Inhealth
 HONOR PASIEN POLY UMUM Dr FITRIZA MARIANI SpTHT
MULAI 26 FEBRUARI s/d 25 MARET 2016

TANGGAL NO NO.RM NAMA PASIEN BIAYA TINDAKAN JUMLAH

27-4-2016 1 67790 Umi Kalsum Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 100.000

2 67646 Nabila Rp 50.000 Rp 100.000 Rp 150.000
3 67798 Syifana Rp 50.000 Rp 150.000 Rp 200.000

28-4-2016 1 67660 Mei Yuana Rp 30.000 Rp 50.000 Rp 80.000

2 67211 Susilawati Rp - Rp - Rp -
3 65958 Meilani Rp - Rp - Rp -
4 56837 Yeni Rp - Rp - Rp -
5 32002 Agus Salim Rp - Rp - Rp -
6 39968 Ririn Rp - Rp - Rp -
7 67568 Herbeth Rp - Rp - Rp -
8 67830 Rida Rp - Rp - Rp -
9 67033 Singal Rp - Rp - Rp -
10 54516 Manganai Rp - Rp - Rp -
11 67578 Mocro Pranata Rp - Rp - Rp -

29-4-2016 1 5705 M.Akbar Rp 50.000 Rp 120.000 Rp 170.000

2 14582 Afiqa Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 100.000
3 36385 Sulaiman Rp 50.000 Rp - Rp 50.000
4 67908 Rasika Rp 50.000 Rp 150.000 Rp 200.000
5 7660 Mei Yuana Rp 30.000 Rp 50.000 Rp 80.000

2/5/2016 1 67830 Rida Subakti Rp - Rp - Rp -

2 59752 Oloan Rp - Rp - Rp -
3 67609 M.Luthfi Rp - Rp - Rp -
4 Lasman Rp - Rp - Rp -
5 64388 Masriah Rp - Rp - Rp -
6 67660 Mei Yuana Rp - Rp - Rp -
7 67957 Rosmini Rp - Rp - Rp -
8 67668 Sri Ratni Rp - Rp - Rp -
9 68012 She Malem Rp 50.000 Rp - Rp 50.000
10 6549 Yulia Safitri Rp 50.000 Rp 80.000 Rp 130.000
11 68033 Nurhayati Rp 50.000 Rp - Rp 50.000
12 66346 Lutfia Rp 50.000 Rp 80.000 Rp 130.000

4/5/2016 1 68104 Alfi Rp 50.000 Rp 100.000 Rp 150.000

2 64934 Anton Rp 50.000 Rp - Rp 50.000
 3 67845 Saluri Rp 50.000 Rp - Rp 50.000
4 63942 Yusnita Rp - Rp - Rp -
5 M.Naufal Rp - Rp - Rp -
6 68106 Mardiyah Rp - Rp - Rp -
7 68119 Irong Samasta Rp - Rp - Rp -
8 Zulkifli Rp - Rp - Rp -
9 68121 Hermanto Rp - Rp - Rp -
10 M.Rizki Rp - Rp - Rp -
11 49913 Marsinta Rp - Rp - Rp -
12 68164 Rafif Raditya Rp 50.000 Rp 100.000 Rp 150.000
13 67024 Syahfitri Rp 50.000 Rp 100.000 Rp 150.000

9/5/2016 1 53308 M.Rizki Aulia Rp - Rp - Rp -

2 68295 Kartini Rp - Rp - Rp -
3 67578 Nico Pranata Rp - Rp - Rp -
4 49768 Harida Br Sitepu Rp - Rp - Rp -
5 18108 Sherli Aliya Rp - Rp - Rp -
6 68108 M.Naufal Rp - Rp - Rp -
7 67753 Rio Ricca Rp - Rp - Rp -
8 67033 Singah Rp - Rp - Rp -
9 63942 Yusnita Rp - Rp - Rp -
10 56837 Yeni Rp - Rp - Rp -
11 68289 Awaludin Rp - Rp - Rp -
12 68121 Hermanto Rp - Rp - Rp -

11/5/2016 1 68473 Susilawaty Rp 50.000 Rp - Rp 50.000

2 68119 Liong Samasta Rp - Rp - Rp -
3 47051 Agustina Rp - Rp - Rp -
4 52495 Luthfa Rp - Rp - Rp -
5 68461 Yoga Rp - Rp - Rp -
6 68477 Mazdalifah Rp - Rp - Rp -
7 68470 Simon Rp - Rp - Rp -
8 68475 Safarudin Rp - Rp - Rp -
9 68460 Sakdiah Rp - Rp - Rp -
10 68501 Siti Amina Rp 50.000 Rp - Rp 50.000
11 68502 Ricky Rp 50.000 Rp - Rp 50.000
12 68505 Nurlina Rp 50.000 Rp 100.000 Rp 150.000
13 6848 Mistun Rp 50.000 Rp 80.000 Rp 130.000
14 65449 Yulia Safitri Rp 50.000 Rp 200.000 Rp 250.000
15 68510 M.Haykal Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 100.000
16 67660 Mei Yuana Rp 30.000 Rp 80.000 Rp 110.000

12/5/2016 1 67578 Nico Pranata Rp - Rp - Rp -

2 57852 Budiman Rp - Rp - Rp -
3 35442 Darmawati Rp - Rp - Rp -
 4 67033 Singah Rp - Rp - Rp -
5 63942 Yusnita Rp - Rp - Rp -
6 32098 Nur Aisyah Rp - Rp - Rp -
7 68518 Saliman Rp - Rp - Rp -

13-5-2016 1 65918 By.Ernawati Rp 50.000 Rp - Rp 50.000

2 30742 Nurul Hasanah Rp 50.000 Rp 80.000 Rp 130.000
3 4475 Rani Rp 50.000 Rp - Rp 50.000
4 68647 Aliang Rp 50.000 Rp 120.000 Rp 170.000
5 68660 M.Dimas Rp 50.000 Rp 80.000 Rp 130.000
6 23518 Darwanta Rp 50.000 Rp 120.000 Rp 170.000

16-5-2016 1 68660 Sakdiah Rp - Rp - Rp -

2 59916 Santi Raka Rp - Rp - Rp -
3 68718 Agung Joko Rp - Rp - Rp -
4 22495 Harianto Rp - Rp - Rp -
5 68726 Ery Rp - Rp - Rp -
6 64388 Masitah Rp - Rp - Rp -
7 68720 Edi Gunawan Rp - Rp - Rp -
8 68477 Mazdalifah Rp - Rp - Rp -
9 6823 Alimuda Rp - Rp - Rp -
10 68470 Simon Rp - Rp - Rp -
11 68108 M.Naufal Rp - Rp - Rp -
12 68789 Fikri Alfariz Rp 50.000 Rp 120.000 Rp 170.000
13 68788 Nur Aisyah Rp 50.000 Rp 80.000 Rp 130.000
14 25321 Dela Krisna Rp 50.000 Rp 100.000 Rp 150.000
15 25243 Susanti Rp 50.000 Rp 100.000 Rp 150.000
16 68795 M.Iqbal Rp 50.000 Rp 100.000 Rp 150.000
17 36430 M.Nur Yusuf Rp 50.000 Rp - Rp 50.000
18 6848 Mistun Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 100.000

18-5-2016 1 68606 Cut Ahmad Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 100.000

2 68934 Michael Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 100.000
3 65449 Yulia Safitri Rp 50.000 Rp - Rp 50.000

19-5-2016 1 68470 Simon Rp - Rp - Rp -

2 68723 Alimuda Rp - Rp - Rp -
3 68956 Reza Pratama Rp - Rp - Rp -
4 56837 Yeni Rp - Rp - Rp -
5 40335 Mikaila Nadia Rp - Rp - Rp -
6 68955 Sinar Rp - Rp - Rp -
7 68726 Ery Supratikno Rp - Rp - Rp -
8 68865 Aqytha Putri Rp - Rp - Rp -
9 59916 Santi Roika Rp - Rp - Rp -
10 61889 Marsiah Rp 50.000 Rp 80.000 Rp 130.000
23-5-2016 1 15723 Riska Natalia Rp 50.000 Rp - Rp 50.000
2 69142 Eldma Rp 50.000 Rp 80.000 Rp 130.000
3 31854 Alwi Rp 50.000 Rp - Rp 50.000
4 66655 Wakidi Rp - Rp - Rp -
5 69148 M.Syafii Rp - Rp - Rp -
6 68058 Syamsul Rp - Rp - Rp -
7 68106 Mardiyah Rp - Rp - Rp -
8 59982 Zaskya Rp - Rp - Rp -
9 11179 Habibah Rp - Rp - Rp -
10 69124 Asmah Rp - Rp - Rp -
11 59916 Santi Roika Rp - Rp - Rp -
12 68470 Simon Rp - Rp - Rp -
13 32098 Nur Aisyah Rp - Rp - Rp -
14 69108 Adam Septiaji Rp - Rp - Rp -
15 69105 Puji Hastuti Rp - Rp - Rp -

25-5-2016 1 69256 Hamidah Rp 50.000 Rp - Rp 50.000

2 67660 Mei Yuana Rp 30.000 Rp 80.000 Rp 110.000
3 69257 Witama Sari Rp - Rp - Rp -
4 53308 M.Rizki Rp - Rp - Rp -
5 68865 Aqytha Rp - Rp - Rp -
6 69252 Linawati Rp - Rp - Rp -
7 50173 Benda Rp - Rp - Rp -
8 69108 Adam Rp - Rp - Rp -
9 56837 Yeni Rp - Rp - Rp -
10 62803 Hotmaida Rp - Rp - Rp -
11 68434 Alowiyah Rp 50.000 Rp - Rp 50.000
12 67844 Dermawan Rp 50.000 Rp 100.000 Rp 150.000
13 69276 Andi Purnama Rp 50.000 Rp 100.000 Rp 150.000

Jumlah Rp 2,470.000 Rp 3,180.000 Rp 5,650.000

Untuk Dokter 70% Rp 1,729.000

Tindakan Dokter 90% Rp 2,862.000
Jumlah Rp 4,591.000
 KET

Inhealth
Bpjs
Bpjs 50
Bpjs 50
Bpjs 50
Bpjs
Bpjs
Bpjs 50
Bpjs
Bpjs 50
Bpjs 50

Inhealth

Bpjs 50
Bpjs
Bpjs
Bpjs 50
Bpjs 50
Bpjs 50
Bpjs 50
Bpjs
 Bpjs
Bpjs 50
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs 100
Bpjs
Bpjs

Bpjs 50
Bpjs 50
Bpjs 50
Bpjs
Bpjs 50
Bpjs 50
Bpjs 50
Bpjs 50
Bpjs
Bpjs 50
Bpjs
Bpjs 50

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Inhealth

Bpjs 50
Bpjs 50
Bpjs 50
Bpjs 50
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Bpjs 50
Bpjs 50
Bpjs 50
Bpjs 50
Bpjs 50
Bpjs 50
Bpjs 50
Bpjs 50
Bpjs
Bpjs
Bpjs 50

Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs 50
Bpjs 50
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs 50
 Bpjs
Bpjs 50
Bpjs
Bpjs
Bpjs 50
Bpjs
Bpjs
Bpjs 50
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs 50

Bpjs
Bpjs
Bpjs 50
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs 50
 HONOR PASIEN POLY UMUM dr.DEWI MURNI SARTIKA,SpPD
MULAI TANGGAL 26 APRIL S/D 25 MEI 2016

TANGGAL NO NO.RM NAMA PASIEN JUMLAH EKG KET

26-4-2016 1 67677 Cut Hariani Rp 70.000 Rp -

2 30022 Hindun Rp - Rp - Bpjs
3 67668 Sri Ratni Rp - Rp - Bpjs
4 67683 Imam Abdullah Rp - Rp - Bpjs
5 21910 Ratna Juwita Rp - Rp - Bpjs
6 30237 Malahayati Rp - Rp - Bpjs
7 26383 Daniar Ridha Rp - Rp - Bpjs
8 62084 Martin Rp - Rp - Bpjs
9 67278 Suhaimi Rp - Rp - Bpjs
10 57786 Tioranna Rp - Rp - Bpjs
11 67238 Asus Syafri Rp - Rp - Bpjs
12 42452 Suhadame Rp - Rp - Bpjs
13 64806 Masitah Rp - Rp - Bpjs
14 67471 Kim Hwe Rp - Rp - Bpjs
15 5706 M.Arifin Rp - Rp - Bpjs
16 56920 Sari Hanum Rp - Rp - Bpjs
17 22076 Risten Rp - Rp - Bpjs

28-4-2016 1 46553 Selamet Mujiman Rp - Rp - Bpjs

2 50015 Sutimin Rp - Rp - Bpjs
3 41326 Asmaini Rp - Rp - Bpjs
4 6458 Enny Rp - Rp - Bpjs
5 33227 Suriono Rp - Rp - Bpjs
6 58765 Hasnul Muhidin Rp - Rp - Bpjs
7 57786 Tio Rana Rp - Rp - Bpjs
8 61381 Siti Anggur Rp - Rp - Bpjs
9 66913 Edi Irawan Rp - Rp - Bpjs
10 36954 Chaitaman Rp - Rp - Bpjs
11 5229 Sudirman Rp - Rp - Bpjs
12 67423 Jonhalver Rp - Rp - Bpjs
13 66374 Teguh Br Ginting Rp - Rp - Bpjs
14 51740 Darnila Wati Rp - Rp - Bpjs
15 54170 Nanik Rp - Rp - Bpjs

29-4-2016 1 1828 Efrida Rp 70.000 Rp -

2 67026 Rinaldi Rp - Rp - Bpjs
3 67026 Syahbanudin Rp - Rp - Bpjs
4 17800 Armaya Rp - Rp - Bpjs
 5 56427 Ngalusi Rp - Rp - Bpjs
6 51817 Abdullah Rp - Rp - Bpjs
7 67471 Kim Huen Rp - Rp - Bpjs
8 67472 Ila Rp - Rp - Bpjs
9 67278 Sulaini Rp - Rp - Bpjs
10 67474 Misnem Rp - Rp - Bpjs
11 65470 Erni Rp - Rp - Bpjs
12 67811 Candra Rp - Rp - Bpjs

2/5/2016 1 52174 T.Syahniar Rp - Rp - Bpjs

2 30237 Malahayati Rp - Rp - Bpjs
3 68000 Agustini Rp - Rp - Bpjs
4 67983 Siti Rahmah Rp - Rp - Bpjs
5 52153 Darimin Rp - Rp - Bpjs
6 68015 Timo Dahlia Rp 70.000 Rp -
7 68016 Nursiah Rp 70.000 Rp -
8 1608 Devi Andriyani Rp 70.000 Rp -

3/5/2016 1 68054 Darmawan Rp 70.000 Rp -

2 66158 Siti Fatimah Rp - Rp - Bpjs
3 45779 Wakidjan Rp - Rp - Bpjs
4 67614 Rosida Rp - Rp - Bpjs
5 44200 Syafrizal Rp - Rp - Bpjs
6 21910 Ratna Juwita Rp - Rp - Bpjs
7 64991 Sulastri Rp - Rp - Bpjs
8 66590 Jawiyah Rp - Rp - Bpjs
9 54170 Nanik Rp - Rp - Bpjs
10 65776 Jhoni Pohan Rp - Rp - Bpjs
11 67683 Imam Abdillah Rp - Rp - Bpjs
12 57786 Tioranna Rp - Rp - Bpjs
13 64861 Rukini Rp - Rp - Bpjs
14 67474 Misnem Rp - Rp - Bpjs
15 67633 Jenni Wati Rp - Rp - Bpjs
16 65279 Nirwani Rp - Rp - Bpjs
17 22636 Suherno Rp - Rp - Bpjs
18 55114 Mahadia Rp - Rp - Bpjs
19 62399 Yatmi Rp - Rp - Bpjs
20 14024 Suhani Rp - Rp - Bpjs
21 47457 Sy.Masthura Rp - Rp - Bpjs
22 29237 Suriadi Rp - Rp - Bpjs

4/5/2016 1 16441 Tumini Rp - Rp - Bpjs

2 68156 Yuli Syahputri Rp 70.000 Rp -
3 36430 M.Nuryusuf Rp 70.000 Rp -
4 17800 Armaya Rp - Rp - Bpjs
 5 26383 Daniar Ridha Rp - Rp - Bpjs
6 23127 Henri Rp - Rp - Bpjs
7 57329 Ibrahim Rp - Rp - Bpjs
8 62084 Martin Rp - Rp - Bpjs
9 55097 Rumia Rp - Rp - Bpjs
10 62903 Rohmainim Rp - Rp - Bpjs
11 30022 Hj.Hindun Rp - Rp - Bpjs
12 29318 Syamsul Rp - Rp - Bpjs
13 21998 Rusli Rp - Rp - Bpjs
14 45726 Nuraini Rp - Rp - Bpjs
15 51740 Darnila Rp - Rp - Bpjs
16 49711 Riska Rp - Rp - Bpjs
17 61279 Khailina Rp - Rp - Bpjs
18 50945 Jasalpen Rp - Rp - Bpjs
19 49917 Erna Rp - Rp - Bpjs
20 55094 Sakimin Rp - Rp - Bpjs
21 37357 M.Rasyid Rp - Rp - Bpjs
22 64087 Eny Rp - Rp - Bpjs
23 67246 Sal Sal Rp - Rp - Bpjs
24 49768 Harida Rp - Rp - Bpjs
25 42108 Saena Rp - Rp - Bpjs
26 56693 Lesini Rp - Rp - Bpjs
27 62720 Siti Rp - Rp - Bpjs
28 67471 Kim Hwe Rp - Rp - Bpjs
29 64656 Hamdan Rp - Rp - Bpjs
30 66645 Dartha Rp - Rp - Bpjs
31 61054 Paiman Rp - Rp - Bpjs
32 36875 Chairani Rp - Rp - Bpjs
33 39939 Nurmala Rp - Rp - Bpjs
34 Zulkarnain Rp - Rp - Bpjs
35 60323 Muarsono Rp - Rp - Bpjs
36 5229 Sudirman Rp - Rp - Bpjs
37 68152 Sugiati Rp - Rp - Bpjs

9/5/2016 1 66202 Rukiah Rp - Rp - Bpjs

2 68338 Nursenjawati Rp - Rp - Bpjs
3 67460 Rusiyah Rp - Rp - Bpjs
4 68330 Hasrul Ikhsan Rp - Rp - Bpjs
5 68000 Agustini Rp - Rp - Bpjs
6 50865 Idawati Rp - Rp - Bpjs
7 68152 Sugiati Rp - Rp - Bpjs
8 67472 Ila Suswati Rp - Rp - Bpjs
9 41855 Syamsuddin Rp - Rp - Bpjs
10 59180 Akhmad Rp - Rp - Bpjs
11 Ramani Rp - Rp - Bpjs
10/5/2016 1 68377 Rosmala Dewi Rp 70.000 Rp -
2 38048 Zulfianto Rp - Rp - Bpjs
3 55114 Mahadia Rp - Rp - Bpjs
4 55524 M.Kasim Rp - Rp - Bpjs
5 41326 Asmaini Rp - Rp - Bpjs
6 49539 Ramauli Rp - Rp - Bpjs
7 67933 Nur Fahmi Rp - Rp - Bpjs
8 66166 Nur Mida Rp - Rp - Bpjs
9 68387 H.Sahono Rp - Rp - Bpjs
10 61381 Siti Anggur Rp - Rp - Bpjs
11 59939 Nur Mala Dewi Rp - Rp - Bpjs
12 29318 Syamsul Khairi Rp - Rp - Bpjs
13 50173 BenDA Br Sembiring Rp - Rp - Bpjs
14 68399 Aidil Wasif Rp - Rp - Bpjs
15 68402 Jariah Rp - Rp - Bpjs
16 63179 Yeyen Romianti Rp - Rp - Bpjs
17 67983 Siti Rahmah Rp - Rp - Bpjs
18 65765 Rosmelina Rp - Rp - Bpjs
19 26617 Elli Nababan Rp - Rp - Bpjs
20 21817 Perpulungan Rp - Rp - Bpjs
21 56978 Beni Iskandar Rp - Rp - Bpjs
22 10846 Ade Reza Rp 70.000 Rp -

11/5/2016 1 68495 Chairani Rp 70.000 Rp -

2 6575 Syukri Johor Rp 70.000 Rp -

12/5/2016 1 52858 Azirul Arifin Rp - Rp - Bpjs

2 65154 Rusdiana Rp - Rp - Bpjs
3 64587 Eny S Rp - Rp - Bpjs
4 66239 Barisan Rp - Rp - Bpjs
5 68537 M.Yusuf Rp - Rp - Bpjs
6 51740 Darnila Wati Rp - Rp - Bpjs
7 54958 Alena Rp - Rp - Bpjs
8 39709 Syafruddin Rp - Rp - Bpjs
9 11896 Kasmini Rp - Rp - Bpjs
10 68177 Lusi Rp - Rp - Bpjs
11 63028 Handayani Rp - Rp - Bpjs
12 20300 Leginem Rp - Rp - Bpjs
13 34792 Diana Rp - Rp - Bpjs
14 68580 Adry Rp - Rp - Bpjs
15 67940 Sumarmin Rp - Rp - Bpjs
16 68589 Mulyani Rp - Rp - Bpjs

13-5-2016 1 68649 Khadiza Rp 70.000 Rp -

16-5-2016 1 68783 Nila Wati Rp 70.000 Rp -
2 66955 Suardi Rp 70.000 Rp -
3 Guat Moi Rp - Rp - Bpjs
4 41855 Syamsuddin Rp - Rp - Bpjs
5 25964 Padillah Rp - Rp - Bpjs
6 68641 Nuraini Rp - Rp - Bpjs
7 65228 Selamet Rp - Rp - Bpjs
8 62108 Nurbayani Rp 70.000 Rp -
9 68787 Trio Rismono Rp 70.000 Rp -

17-5-2016 1 48960 Nasib Rp - Rp - Bpjs

2 65318 Frista Rp - Rp - Bpjs
3 61054 Paiman Rp - Rp - Bpjs
4 61738 Sukardi Rp - Rp - Bpjs
5 59939 Nurmala Rp - Rp - Bpjs
6 68330 Hasrul Rp - Rp - Bpjs
7 41088 Lulu Rp - Rp - Bpjs
8 68820 Marajudin Rp - Rp - Bpjs
9 21215 Paini Rp - Rp - Bpjs
10 67460 Rusyah Rp - Rp - Bpjs
11 29318 Syamsul Rp - Rp - Bpjs
12 62399 Yatmi Rp - Rp - Bpjs
13 65649 Dewi Rp - Rp - Bpjs
14 30022 Hj.Hindun Rp - Rp - Bpjs
15 5756 M.Arifin Rp - Rp - Bpjs
16 68821 Krisman Rp - Rp - Bpjs
17 52586 Hanif Rp - Rp - Bpjs
18 38902 Sumarni Rp - Rp - Bpjs
19 43386 Mariina Rp - Rp - Bpjs
20 38048 Zulfianto Rp - Rp - Bpjs

19-5-2016 1 68969 Ramayuda Rp - Rp - Bpjs

2 51740 Darnilawati Rp - Rp - Bpjs
3 64587 Eny Rp - Rp - Bpjs
4 64030 Heri Susanto Rp - Rp - Bpjs
5 58248 Ninik Yuliarti Rp - Rp - Bpjs
6 55114 Mahadia Rp - Rp - Bpjs
7 55529 M.Kasim Nst Rp - Rp - Bpjs
8 61381 Siti Anggur Rp - Rp - Bpjs
9 68885 Ainun Jariah Rp - Rp - Bpjs
10 67633 Jenniwati Rp - Rp - Bpjs
11 68959 Saiful Bahri Rp - Rp - Bpjs
12 33998 Rusdan Rp - Rp - Bpjs
13 62062 Megawati Rp - Rp - Bpjs
 14 66913 Edi Irawan Rp - Rp - Bpjs
15 48344 Supriadi Rp - Rp - Bpjs
16 17800 Armaya Hernaz Rp - Rp - Bpjs
17 68964 Kurnia Rp - Rp - Bpjs
18 68338 Nursenjawati Rp - Rp - Bpjs
19 64788 Sukirman Rp - Rp - Bpjs
20 54170 Nanik Rp - Rp - Bpjs
21 66239 Barisan Rp - Rp - Bpjs
22 64207 Diompu Nababan Rp - Rp - Bpjs
23 54958 Alena Rp - Rp - Bpjs

23-5-2016 1 2996 Syahrum Gratis Gratis

2 68876 Rosmina Rp - Rp - Bpjs
3 54005 Rusdi Rp - Rp - Bpjs
4 14024 Sukani Rp - Rp - Bpjs
5 31431 Rusdiah Rp - Rp - Bpjs
6 68475 Saparuddin Rp - Rp - Bpjs
7 57996 Yenny Rp - Rp - Bpjs
8 32306 Rosmawarni Rp - Rp - Bpjs
9 Jumali Rp - Rp - Bpjs
10 31131 M.Latif Rp - Rp - Bpjs
11 64587 Eny Rp - Rp - Bpjs
12 68863 Sunarni Rp - Rp - Bpjs
13 68152 Sugiati Rp - Rp - Bpjs
14 69174 Wahyudi Rp 70.000 Rp -
15 68639 Hj.Asmah Rp 70.000 Rp -
16 Selamet Rp - Rp - Bpjs
17 Suprianto Rp - Rp - Bpjs

24-5-2016 1 68318 Frista Rp - Rp - Bpjs

2 65696 Siar M.Taufiq Rp - Rp - Bpjs
3 29893 Abdullah Rp - Rp - Bpjs
4 65450 Lengsi Sihombing Rp - Rp - Bpjs
5 48986 Nasib Rp - Rp - Bpjs
6 67983 Siti Rahmah Rp - Rp - Bpjs
7 69213 Julinawati Rp - Rp - Bpjs
8 67604 Asmawati Rp - Rp - Bpjs
9 44563 Darwis Rp - Rp - Bpjs
10 68821 Krisman Rp - Rp - Bpjs
11 43258 Subagiono Rp - Rp - Bpjs
12 29318 Samsul Khairi Rp - Rp - Bpjs
13 62720 Siti Elfiana Rp - Rp - Bpjs
14 55529 M.Kasim Rp - Rp - Bpjs
15 30022 JHj.Hindun Rp - Rp - Bpjs
16 65279 Nirwani Rp - Rp - Bpjs
 17 58719 Nuraini Rp - Rp - Bpjs
18 21998 Rusli Rp - Rp - Bpjs
19 56920 Sari Hanum Rp - Rp - Bpjs

25-5-2016 1 63635 Samuel Rp 70.000 Rp -

2 69221 Sudarno Rp 70.000 Rp -
3 Sakimin Rp - Rp - Bpjs
4 Mardian Rp - Rp - Bpjs
5 Asiah Rp - Rp - Bpjs
6 63322 Djariah Rp - Rp - Bpjs
7 45208 M.Khaidir Rp - Rp - Bpjs
8 67181 Chadijah Rp - Rp - Bpjs
9 30356 M.Hasni Rp - Rp - Bpjs
10 67185 Abdul Aziz Rp - Rp - Bpjs
11 46429 Mardi Rp - Rp - Bpjs
12 Bait K Rp - Rp - Bpjs
13 Rusly Chan Rp - Rp - Bpjs
14 26383 Daniar Ridha Rp - Rp - Bpjs
15 49768 Harida Rp - Rp - Bpjs
16 6645 Darta Rp - Rp - Bpjs
17 64112 Zairina Rp - Rp - Bpjs
18 45726 Nuraini Rp - Rp - Bpjs
19 67839 Maria Rp - Rp - Bpjs
20 53590 Martin Rp - Rp - Bpjs
21 54170 Nanik Rp - Rp - Bpjs
22 3533 Nurhayati Rp - Rp - Bpjs
23 68338 Nursenja Wati Rp - Rp - Bpjs
24 55097 Rumia Rp - Rp - Bpjs
25 66158 Siti Fatimah Rp - Rp - Bpjs
26 47251 Armainim Rp - Rp - Bpjs
27 28790 Syamsul Bahri Rp - Rp - Bpjs
28 67210 Manongam Rp - Rp - Bpjs
29 Sujanah Rp - Rp - Bpjs

Jumlah Rp 1,470.000 Rp -

Untuk Dokter 60% Rp 882.000

 HONOR PASIEN POLY UMUM dr.BRAMA IHSAN SAZLI,M.Ked(PD),SpPD
MULAI TANGGAL 26 APRIL S/D 25 MEI 2016

TANGGAL NO NO.RM NAMA PASIEN JUMLAH EKG KET

25-4-2016 1 67602 Berlin Rp 70.000 Rp -

2 67614 Rosida Rp - Rp - Bpjs
3 53087 Parmi Rp - Rp - Bpjs
4 67598 Pirwati Rp - Rp - Bpjs
5 67604 Asmawati Rp - Rp - Bpjs
6 67633 Jenni Wati Rp - Rp - Bpjs
7 29120 Sagini Rp - Rp - Bpjs
8 26880 Sumiatun Rp - Rp - Bpjs
9 30153 Ratna Rp - Rp - Bpjs
10 67574 Sugianto Rp - Rp - Bpjs
11 66891 Waginah Rp - Rp - Bpjs
12 48986 Nasib Rp - Rp - Bpjs
13 67631 Rommel Manalu Rp - Rp - Bpjs
14 67608 Hj.Mardyana Rp - Rp - Bpjs
15 67286 Saniah Rp - Rp - Bpjs
16 66451 Paulina Rp - Rp - Bpjs
17 54862 Ernilawati Rp - Rp - Bpjs
18 45359 Lamria Rp - Rp - Bpjs
19 56097 Subakti Rp - Rp - Bpjs
20 45701 Misni Rp - Rp - Bpjs
21 56045 Ma'ana Rp - Rp - Bpjs
22 67185 Abdul Aziz Rp - Rp - Bpjs
23 49917 Erna Syafrida Rp - Rp - Bpjs
24 26590 Desi Ramayani Rp - Rp - Bpjs
25 56342 Sutriyani Rp - Rp - Bpjs
26 65035 Maria Rp - Rp - Bpjs
27 64367 Irwan Rp - Rp - Bpjs
28 60391 Chairiah Rp - Rp - Bpjs
29 50188 Nurhayati Rp - Rp - Bpjs
30 44266 Riahate Rp - Rp - Bpjs
31 56549 Dewi Handayani Rp - Rp - Bpjs
32 67181 Chadijah Rp - Rp - Bpjs
33 64862 Misno Rp - Rp - Bpjs
34 42723 M.Julian Rp - Rp - Bpjs
35 46429 Mardi Rp - Rp - Bpjs
36 65241 Sartini Rp - Rp - Bpjs
37 29463 Lagu Rp - Rp - Bpjs
26-4-2016 1 66590 Jawiyah Rp - Rp - Bpjs
2 45779 Wakidjan Rp - Rp - Bpjs
3 67427 Sarah Rp - Rp - Bpjs
4 63981 Rosmaini Rp - Rp - Bpjs
5 59260 Rumini Rp - Rp - Bpjs

27-4-2016 1 12242 Alfindo Rp - Rp - Bpjs

2 48148 Hartoto Rp - Rp - Bpjs
3 65450 Lensi Sembiring Rp - Rp - Bpjs
4 6219 Nursih Rp - Rp - Bpjs
5 59939 Nurmala Dewi Rp - Rp - Bpjs
6 45726 Nuraini Rp - Rp - Bpjs
7 3533 Nurhayati Rp - Rp - Bpjs
8 64290 Suparmi Atun Rp - Rp - Bpjs
9 62903 Rohmainim Rp - Rp - Bpjs
10 65279 Nirwani Rp - Rp - Bpjs
11 55094 Sakimin Rp - Rp - Bpjs
12 51750 Marwati Rp - Rp - Bpjs
13 64212 Sumarni Rp - Rp - Bpjs
14 54074 Sulaseh Rp - Rp - Bpjs
15 47609 Indrani Rp - Rp - Bpjs
16 55114 Mahadia Rp - Rp - Bpjs
17 66102 M.Nur Rp - Rp - Bpjs
18 27295 Suparman Rp - Rp - Bpjs
19 39709 Syafruddin Rp - Rp - Bpjs
20 37224 Elly Deastuti Rp - Rp - Bpjs
21 22480 Suryana Rp - Rp - Bpjs
22 66645 Dartha Rp - Rp - Bpjs
23 49711 Riska Ramadani Rp - Rp - Bpjs
24 49768 Harida Br Sitepu Rp - Rp - Bpjs
25 54188 Mawarni Rp - Rp - Bpjs
26 Ramani Rp - Rp - Bpjs

28-4-2016 1 61054 Paiman Rp - Rp - Bpjs

2 56936 Wakimin Rp - Rp - Bpjs

3/5/2016 1 63981 Rasmaini Rp - Rp - Bpjs

2 41062 M.Sailan Rp - Rp - Bpjs
3 56342 Sutriyani Rp - Rp - Bpjs
4 68058 Syamsul Rp - Rp - Bpjs
5 67427 Sarah Rp - Rp - Bpjs

9/5/2016 1 36430 M.Nur Yusuf Rp 70.000 Rp -

10/5/2016 1 63981 Rosmaini Rp - Rp - Bpjs

 68409 Samin Rp - Rp - Bpjs Ekg

11/5/2016 1 63687 Rata Rp - Rp - Bpjs

2 61279 Khailina Rp - Rp - Bpjs
3 47609 Indrani Rp - Rp - Bpjs
4 33964 Juniar Rp - Rp - Bpjs
5 66645 Dartha Rp - Rp - Bpjs
6 44563 Darwis Rp - Rp - Bpjs
7 45726 Nuriani Rp - Rp - Bpjs
8 55094 Sakimin Rp - Rp - Bpjs
9 66158 Siti Rp - Rp - Bpjs
10 50865 Idawati Rp - Rp - Bpjs
11 39709 Nurhayati Rp - Rp - Bpjs
12 67216 Sal Sal Rp - Rp - Bpjs
13 67216 Manongam Rp - Rp - Bpjs
14 30022 Hj.Hindun Rp - Rp - Bpjs
15 55097 Rumia Rp - Rp - Bpjs
16 60733 Suriatni Rp - Rp - Bpjs
17 Miswanto Rp - Rp - Bpjs
18 64656 Hamdan Rp - Rp - Bpjs
19 66590 Sawiyah Rp - Rp - Bpjs
20 49768 Harida Rp - Rp - Bpjs
21 49768 Waginah Rp - Rp - Bpjs
22 Maria Rp - Rp - Bpjs
23 36875 H.Chairani Rp - Rp - Bpjs
24 65279 Nirwani Rp - Rp - Bpjs
25 58771 Khadijah Rp - Rp - Bpjs
26 61445 Siswanto Rp - Rp - Bpjs
27 54170 Nanik Rp - Rp - Bpjs
28 26383 Dhaniar Ridha Rp - Rp - Bpjs
29 39892 Mardiah Rp - Rp - Bpjs
30 56607 Ir.Isbenu Rp - Rp - Bpjs
31 5229 Sudirman Rp - Rp - Bpjs
32 67474 Misnem Rp - Rp - Bpjs

13-5-2016 1 66211 Pestamen Rp - Rp - Bpjs

2 43849 Syahril Rp - Rp - Bpjs
3 14586 Wanti Rp - Rp - Bpjs

14-5-2016 1 68825 Kartini Rp - Rp - Bpjs Ekg

2 68409 Samin Rp - Rp - Bpjs
3 68826 Rosmida Rp - Rp - Bpjs
4 Rusidan Rp - Rp - Bpjs

18-5-2016 1 68864 Rohani Rp 70.000 Rp -

 2 68885 Ayu Rp 70.000 Rp -
3 3621 Meliana Rp - Rp - Bpjs
4 3033 Nurhayati Rp - Rp - Bpjs
5 62903 Rohmainim Rp - Rp - Bpjs
6 5218 Siti Salamah Rp - Rp - Bpjs
7 56269 Kasta Rp - Rp - Bpjs
8 63687 Rata Rp - Rp - Bpjs
9 H.M.Sailan Rp - Rp - Bpjs
10 66645 Dartha Rp - Rp - Bpjs
11 21998 Rusli Lbs Rp - Rp - Bpjs
12 64132 Farida Rp - Rp - Bpjs
13 42257 Heri Rp - Rp - Bpjs
14 49768 Rumia Rp - Rp - Bpjs
15 49768 Harida Rp - Rp - Bpjs
16 43849 Syahril Rp - Rp - Bpjs
17 26383 Daniar Rp - Rp - Bpjs
18 68058 Syamsul Rp - Rp - Bpjs
19 68863 Sunarni Rp - Rp - Bpjs
20 67839 Maria Rp - Rp - Bpjs
21 66590 Jawiyah Rp - Rp - Bpjs
22 67246 Sal Sal Rp - Rp - Bpjs
23 54228 Zairina Rp - Rp - Bpjs
24 54228 Siti Hajar Rp - Rp - Bpjs
25 65653 Nur Trianto Rp - Rp - Bpjs

20-5-2016 1 25778 Parni Rp - Rp - Bpjs

2 60323 Jumiati Rp - Rp - Bpjs
3 49711 Risna Rp - Rp - Bpjs
4 19681 Razali Rp - Rp - Bpjs
5 62437 Misdan Rp - Rp - Bpjs
6 67026 Syahbanudin Rp - Rp - Bpjs
7 68580 Adri Rp - Rp - Bpjs
8 65228 Slamet Rp - Rp - Bpjs

23-5-2016 1 69185 Denni Rp 70.000 Rp -

24-5-2016 1 59260 Rummini Rp - Rp - Bpjs

2 63981 Rosmairi Rp - Rp - Bpjs
3 69215 Selamet Rp - Rp - Bpjs
4 68409 Samin Rp - Rp - Bpjs

25-5-2016 1 29463 Lagu Rp - Rp - Bpjs

2 68708 Herman Rp - Rp - Bpjs
3 67246 Sal Sal Kristina Rp - Rp - Bpjs
4 33333 M.Paud Rp - Rp - Bpjs
5 58964 R.Ida Rp - Rp - Bpjs

Jumlah Rp 350.000 Rp -

Untuk Dokter 60% Rp 210.000