Anda di halaman 1dari 3

IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)


CABANG GOWA
Sekretariat : Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No 47 Telp. (0411) 866546
SUNGGUMINASA

FORMULIR KTA
I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : ……………….…………………………………………
2. Gelar : Depan : …….………… Belakang : ………......……
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan )*
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : ……………….…………………………………………
6. Tempat Lahir : ……………….…………………………………………
7. Tanggal lahir : ……………….…………………………………………
8. Kartu Identitas : KTP/SIM/Paspor)* Nomor : …………………………
9. Alamat Korespondensi : ……………….…………………………………………
: RT………RW...……Kelurahan….......………………
: Kecamatan .………………………………………….
10. Kota/Kabupaten : ……………….…………………………………………
11. Provinsi : ……………….………...………………..……………..
12. Kode Pos : ……………….………...……………………………….
13. Telp Rumah/HP : ……………….………...……………………………….
14. Email : ……………….………...……………………………….

II. DATA TEMPAT PRAKTIK


15. Tempat Praktik I
Nama Tempat Praktik : ....……………….………...……………………………
Nomor SIP : ....……………….………...……………………………
Alamat : ....……………….………...……………………………
: ....……………….………...……………………………
Telp : ....……………….………...……………………………
IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG GOWA
Sekretariat : Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No 47 Telp. (0411) 866546
SUNGGUMINASA

16. Tempat Praktik II


Nama Tempat Praktik : ....……………….………...……………………………
Nomor SIP : ....……………….………...……………………………
Alamat : ....……………….………...……………………………
: ....……………….………...……………………………
Telp : ....……………….………...……………………………

17. Tempat Praktik III


Nama Tempat Praktik : ....……………….………...……………………………
Nomor SIP : ....……………….………...……………………………
Alamat : ....……………….………...……………………………
: ....……………….………...……………………………
Telp : ....……………….………...……………………………

III. DATA PENDIDIKAN


18. Jenjang Pendidikan Terakhir : …….…........……...…………………
19. Asal Universitas Lulusan Dokter : .....……………….…........……...……
20. Tanggal Ijazah Dokter : .....……………….…........……...……
21. Nomor Ijazah Dokter : .....……………….…........……...……
22. Asal Universitas Lulusan Dokter Sp I : .....……………….…........……...……
23. Bidang Spesialis I : .....……………….…........……...……
24. Tanggal Ijazah Dokter Sp I : .....……………….…........……...……
25. Nomor Ijazah Dokter Sp I : .....……………….…........……...……
26. Nomor STR : .....……………….…........……...……
27. Masa Berlaku STR : .....……………….…........……...……
IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG GOWA
Sekretariat : Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No 47 Telp. (0411) 866546
SUNGGUMINASA

IV. DATA PEKERJAAN


28. Status : ....……………….………...……………………………
29. Nama Institusi : ....……………….………...……………………………
30. Alamat Institusi : ....……………….………...……………………………
: ....……………….………...……………………………
: ....……………….………...……………………………
31. Kab/Kota : ....……………….………...……………………………
32. Provinsi : ....……………….………...……………………………
33. Telp Kantor` : ....……………….………...……………………………
V. DATA KEANGGOTAAN
34. IDI Wilayah : ....……………….………...……………………………
35. IDI CABANG : ....……………….………...……………………………
36. NPA IDI : ....……………….………...……………………………

Hormat Saya, Mengetahui/ Menyetujui Mengetahui/ Menyetujui


Ketua IDI Cabang Pengurus Besar IDI

(..................................) (..................................) (..................................)

Lampiran :
1. Pas Foto 3x4 2 lbr
2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy Ijazah Dokter 2 lbr
4. Foto Copy Ijazah Dokter Spesialis
5. Surat Keterangan Pindah Cabang
6. Foto copy STR
7. Foto copy KTA Lama