CURICULUM VITAE

TENAGA KONTRAK
RUMAH SAKIT UMUM KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

PA S PHOTO
4X6

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. N a m a : Siki Purnawansyah, Amd.AK

2. NIK : 20180101071
3. Tempat / Tanggallahir : Tangkahen 16 Agustus 1989
4. Jenis Kelamin : Laki - laki
5. Agama : Islam
6. Jenis Kepegawaian : Tenaga Kontrak
7. Alamat Rumah : Jl. Mendawai Komp.Sosial N0 02 RT 004/RW 006, Kel.
Palangka, Kec. Jekan Raya

8. Pangkat/Golongan Ruang : -

9. Jabatan Sekarang : Analis Kesehatan Laboraturium

10. Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Kelas D Kota Palangka Raya
11. Instansi : Pemerintah Kota Palangka Raya

B. DATA KELUARGA
a. Suami / Istri / Anak
NAMA TANGGAL NOMOR AKTE PEKERJAAN / KETERANGAN
NO TEMPAT LAHIR
ISTRI/SUAMI/ANAK LAHIR KELAHIRAN SEKOLAH ( AK, AT, AA )

Ruselinde Amd,Keb Parahangan 1992 474.1 / 3589 / DKCSKB-GM/2007 Tenaga Kontrak Istri
Putry Ashella Palangka Raya 2016 6271 – LU -30122016-0010 Belum Bekerja AK

b. Orang Tua
TANGGAL NOMOR AKTE KETERANGAN
NO NAMA AYAH/IBU TEMPAT LAHIR
LAHIR KELAHIRAN ( Status Hidup )
1 Hj.Harnah Satia Tangkahen 1953 - Hidup
2 H. Dumek Tewah 1950 - Meninggal

c. Keterangan Pernikahan
TANGGAL NOMOR AKTE NOMOR AKTE
NO NAMA SUAMI/ISTRI AKTE CERAI*) KETERANGAN
PERNIKAHAN MENIKAH CERAI
1 Ruselinde Amd,Keb 22 November 2015 00481/38/XI/2015 - - Kawin
2 - - - - - -
C. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN JENIS
N TANGGAL
PANGKAT / GOL. RUANG TMT NOMOR BKN KENAIKAN
O NOMOR TANGGAL BKN
PANGKAT
- - - - - - -
- - - - - - -

D. RIWAYAT JABATAN
TMT SURAT KEPUTUSAN SURAT
NO JABATAN ESELON
JABATAN NOMOR TANGGAL KEPUTUSAN
- - - - - -

E. RIWAYAT JABATAN
1. Pendidikan Umum
JENJANG DAN STTB / IJASAH
NAMA SEKOLAH/AKADEMIK/ NAMA DIREKTUR/DEKAN/
NO JURUSAN
PERGURUAN TINGGI KETUA REKTOR NOMOR TANGGAL
PENDIDIKAN
SD SD Negeri 1 Tewah Riap Tundan 25.Dd 0944807 28 Juni 2002
SMP SMP Negeri - 2 Tewah,Gunung Mas Rawanson Ajang Spd. DN-14-DI 1943367 26 Juni 2006
S MK SMKN 1 Tewah Drs.Penyang D. Masal DN-14 Ma 0001628 17 Juni 2009
Akdemi Analis Kesehatan
Analis Kesehatan Drs. Bulkani, M.pd. 14. 16144 12 Agustus 2014
Muhammdiya Palangka Raya

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

TEMPAT & STTPL
ANGKATAN/ LAMA
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARAAN
TAHUN PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL
DIKLAT

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

TEMPAT & STTPL
ANGKATAN/ LAMA
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARAAN
TAHUN PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL
DIKLAT

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis

TEMPAT & STTPL
ANGKATAN/ LAMA
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARAAN
TAHUN PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL
DIKLAT

F. DAFTAR URUT KEPANGKATAN

NO TAHUN URUTAN / PERINGKAT DALAM DUK

G. DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP-3)

(Pengisian DP 3 untuk 4 (empat) Tahun terakhir)
a. PENILAIAN
PRESTASI TANGGUNG
TAHUN KESETIAAN KETAATAN KEJUJURAN KERJASAMA PRAKARSA KEPEMIMPINAN
KERJA JAWAB

b. PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT UNIT
NO TAHUN JABATAN JABATAN
/ NIP PENILAI / NIP ORGANISASI

1
H. HUKUMAN DISIPLIN
a. Hukuman Disiplin
SURAT KEPUTUSAN AKHIR JENIS
HUKUMAN DISIPLIN GOL/ MASA HUKUMAN TINGKATHUKUMAN HUKUMAN
TAHUN HUKUMAN
RUANG (TAHUN,BULAN) DISIPLIN DISIPLIN
NOMOR TANGGAL DISIPLIN

- - - - - - -

b. Pembatalan Hukuman Disiplin

PEMBATALAN HUKUMAN DISIPLIN
TAHUN
NOMOR TANGGAL

I. RIWAYAT UNIT ORGANISASI PNS

SURAT KEPUTUSAN
NO INSTANSI UNIT ORGANISASI
NOMOR TANGGAL

J. DATA LAINNYA

KETERANGAN NOMOR TANGGAL

KARPEG
KARIS/KARSU
ASKES
TASPEN
NP W P

Palangka Raya, 09 Oktober 2018

Yang Membuat,

Siki Purnawansyah, Amd.AK

NIK.20180101071
 SURAT PERMOHONAN
PENUGASAN KLINIS DARI ASSESI KE RUMAH SAKIT

Nomor :
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Analis Kesehatan Laboratorium
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur RSU Kelas D Kota Palangka Raya
Di tempat.

Dengan hormat,
Untuk mendapatkan kepastian hukum dalam rangka menunjang pelayanan kesehatan yang
mengutamakan aspek keselamatan pasien, maka kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis
dan rincian kewenangana klinis Analis Kesehatan Laboraturium.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Palangka Raya, 09 Oktober 2018

Pemohon,

( Siki Purnawansyah, Amd,AK )

NIK.20180101071
 RINCIAN DATA DAN BUKTI PENDUKUNG ASSES

I. RINCIAN DATA ASSESI

A. Data Pribadi
1. Nama Pemohon : Siki Purnawansyah, Amd.AK
2. Tempat / Tanggal Lahir : Tangkahen 16 Agustus 1989
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak
5. Tempat Praktek / Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Kelas D Kota Palangka Raya
6. Bagian : Analis Kesehatan Laboraturium
7. Pendidikan Terakhir : D-III Analis Kesehatan
8. Alamat Rumah : Jl. Mendawai Komp.Sosial No 02 RT 004/RW 006, Kel.
Palangka, Kec. Jekan Raya
9. No. Hp/WA : 085346983093
Telp Kantor :
E-mail : sikimarley11@gmail.com

B. Data Pendidikan
Pendidikan Tahun Institusi
Akademi Analis Kesehatan
D3 Analis Kesehatan 2014
Muhammadiyah Palangka Raya

C. Data Registrasi / Izin Praktek

Nama Registrasi Tgl. Terbit (tgl- Tgl. Akhir (tgl- Tempat
Nomor
Izin praktek bln-th) bln-th) Praktek
23 14 5 1 1 17 - RSUD Kota
STR 18 – 11 - 2017 16 – 08 - 2022
1476135 Palangka Raya
SIP - - - -

II. RINCIAN BUKTI PENDUKUNG

Kelengkapan Bukti *)
Bukti Pendukung
Ada Tidak
Foto copy Ijazah DIII
Foto Copy STR
Foto Copy SIP
Foto Copy Sertifikat Kompetensi
Foto Copy Sertifikat Pelatihan :
1.
2.
3.
4.
5. dst.
Training record
Log Book
Clinical Previlege

Palangka Raya, 09 Oktober 2018

Pemohon,

(Siki Purnawansyah, Amd.AK)