DEPARTEMEN RADIOLOGI Jurnal Cardiology

FAKULTAS KEDOKTERAN February 2018

UNIVERSITAS HASANUDDIN

Cardiac multidetector computed tomography

in infective endocarditis: a pictorial essay

Oleh :
dr. Yohanes Irsandy

Pembimbing :
dr. Luthfy Attamimi, Sp.Rad
dr. Nikmatia Latief, Sp.Rad
dr. Erlin Sjahril, Sp.Rad

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS PPDS I

DEPARTEMEN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018

0
Multi Slice Computed Tomography Scan pada
Endokarditis Infektif: sebuah esai bergambar
Anaïs Grob & Franck Thuny & Chloe Villacampa & Antonin Flavian & Jean
Yves Gaubert & Didier Raoult & J. P. Casalta & Gilbert Habib & Guy Moulin &
Alexis Jacquier

ABSTRAK
Tujuan Tujuan dari esai bergambar ini adalah: (1) menetapkan protokol
pencitraan Multi Slice Computed Tomography (MSCT) untuk menilai
endokarditis infektif (IE); (2) memberikan ikhtisar MSCT tentang keterlibatan
katup dan peri-valvular selama IE; (3) untuk memberikan gambaran CT dari
septik embolisme dan pseudoaneurysms selama IE. Metode Protokol akuisisi
MSCT untuk menilai IE terbagi dalam dua tahap yang berbeda: akuisisi pertama,
di bawah elektrokardiografi (EKG), mencakup struktur jantung selama injeksi
iodin; Akuisisi kedua mencakup daerah toraks, perut, panggul dan serebral. Hasil
Lesi valvular dan peri-valvular selama IE adalah: vegetation - massa hipodens,
homogen, tidak teratur pada katup atau struktur endokard; perforasi - defek pada
katup; aneurisma valvular - hilangnya kehomogenan lengkung katup; Penebalan
katup; abses peri-valvular; pseudoaneurysm; fistula dan disinsertion dari katup
prostetik. Lokasi ekstra jantung bisa melibatkan semua organ tubuh. Kesimpulan
MSCT dapat dianggap sebagai komplemen yang berguna dalam
memvisualisasikan lesi jantung IE jika echocardiography tidak meyakinkan.
MSCT adalah satu-satunya modal pencitraan yang memberikan penilaian
keterlibatan katup dan peri-valvular, lesi ekstra-jantung, dan evaluasi non-invasif
pada anatomi arteri koroner, secara bersamaan.
Pesan Utama
• MSCT memberikan penilaian anatomi koroner, lesi jantung dan ekstra jantung.
• MSCT merupakan alternatif ekokardiografi selama IE.
• Penggantian katup bedah biasanya diperlukan jika vegetasi> 10 mm.
• Perpanjangan luvivalum (abses, pseudoaneurism dan fistula) memerlukan
perawatan bedah.

1
PENDAHULUAN
Endokarditis infektif (IE) adalah infeksi endokardium yang
melibatkan katup dan struktur jantung yang berdekatan, yang disebabkan oleh
berbagai macam bakteri dan jamur. Kejadian IE rendah (3-10 / 100.000) [1],
namun angka kematian di rumah sakit tinggi, berkisar antara 10% dan 26%.
Meskipun ada peningkatan dalam strategi diagnostik dan terapeutik, tingkat
kematian akibat IE tidak mengalami penurunan yang signifikan sejak akhir tahun
1970an; Oleh karena itu, upaya harus dilakukan untuk mengeksplorasi
kemungkinan alat diagnostik baru seperti elektrokardiografi (EKG) gated
computed tomography (MSCT). Pengetahuan yang lebih baik tentang lesi spesifik
yang terjadi selama IE akan memperbaiki dan mempercepat proses diagnostik,
dengan demikian menghindari komplikasi fatal. Diagnosis IE didasarkan pada
kriteria Duke yang dimodifikasi, termasuk temuan klinis, biologi dan pencitraan
(Tabel 1) [2]. Diagnosis IE seringkali sulit, karena gambaran klinis dan
komplikasinya bervariasi. Komplikasi utama penyakit ini dapat mempengaruhi
jantung itu sendiri dengan penghancuran aparatus katup, yang menyebabkan gagal
jantung akut, atau sistemik, menyebabkan kejadian seperti embolisme septik,
perdarahan, pseudoaneurisme arteri atau gagal ginjal. Tantangan sesungguhnya
berada dalam memperbaiki diagnosis IE untuk memulai pengobatan yang tepat
pada tahap awal [3]. Ekokardiografi, baik transthoracic echocardiography (TTE)
dan / atau transesophageal echo-cardiography (TEE), adalah metode "standar
emas" yang digunakan untuk menilai anatomi katup jantung dan aparatus peri-
valvular [4]. Namun, efektivitas echocardiography mungkin dibatasi oleh
morfologi pasien dan oleh artefak karena kalsifikasi valvular atau bahan prostetik;
Selanjutnya, ekokardiografi memerlukan operator yang sangat terlatih dan
hasilnya bergantung pada tingkat operator tertentu. Sensitivitas TEE sekitar 90%
[5], dan ekokardiografi negatif diamati pada sekitar 15-30% kasus IE [6]. MSCT
telah menunjukkan hasil yang menjanjikan pada kerusakan valvular dan peri-
valvular yang memberikan informasi anatomi beresolusi tinggi dan memberikan
pembaharuan multiplanar [7]. MSCT juga memiliki kemampuan untuk menilai
anatomi arteri koroner dan untuk mendiagnosis kejadian emboli perifer dalam satu

2
pemeriksaan [8]. Penilaian yang tepat dan cepat terhadap lesi jantung dan ekstra
jantung selama IE berdampak pada pilihan pengobatan [1]. Ada beberapa data
mengenai aspek MSCT dari keterlibatan katup dan peri-valvular selama IE pada
literatur. Tujuan dari esai bergambar ini adalah: (1) menetapkan protokol
pencitraan MSCT dan CT untuk menilai IE, anatomi koroner dan emboli perifer;
(2) memberikan ikhtisar MSCT tentang keterlibatan katup dan peri-valvular
selama IE; (3) untuk memberikan gambaran computed tomography (CT) dari
septic embolism dan pseudoaneurysms infeksius yang terjadi selama IE.
Tabel 1 Kriteria Duke yang dimodifikasi untuk diagnosis endokarditis
infektif

Kriteria mayor
- Mikroorganisme khas yang konsisten dengan IE dari dua kultur darah terpisah:
kelompok viridans streptokokus, Streptococcus bovis, kelompok HACEK,
Staphylococcus aureus atau community-aquired enterococcus, tanpa adanya
fokus utama.
ATAU
- Mikroorganisme yang konsisten dengan IE dari kultur darah yang terus-
menerus positif didefinisikan sebagai:
. Dua kultur positif sampel darah diambil> 12 h terpisah, atau
. Semua tiga atau mayoritas empat kultur darah terpisah (dengan sampel
pertama dan terakhir ditarik 1 h terpisah)
ATAU
- Coxiella burnetii terdeteksi oleh setidaknya satu kultur darah positif atau
antiphase I IgG titer antibodi> 1: 800
ATAU
- Ekokardiogram positif yang menunjukkan vegetasi, abses, regurgitasi katup
baru atau dehiscence baru katup prostetik.
Kriteria minor
• Predisposisi penyakit jantung, suntikan obat
• Demam: suhu> 38 °
• Fenomena vaskular: emboli arteri, splenomegali, aneurisma mycotic,
perdarahan konjungtiva, petechiae atau purpura
• Fenomena imunologi: glomerulonefritis, nodus Osler, bintik Roth atau faktor
rheumatoid
• Bukti mikrobiologis tidak sesuai kriteria utama
Pasti IE Kemungkinan IE
• Dua kriteria utama • Salah satu kriteria utama dan satu
ATAU kriteria minor
• Satu kriteria utama dan tiga minor ATAU
ATAU • Tiga kriteria minor
• Lima kriteria minor

3
Protokol akuisisi gambar selama endokarditis infektif
Akuisisi
Protokol akuisisi MSCT untuk menilai IE dilakukan dalam dua tahap
yang berbeda: akuisisi pertama, di bawah ECG gating, mencakup struktur jantung
selama injeksi iodin. Parameter yang digunakan untuk akuisisi ini serupa dengan
yang digunakan untuk penilaian koroner dan telah dijelaskan secara rinci di
tempat lain [9-11]. Teknologi enam puluh empat slice adalah persyaratan
minimum untuk menilai keterlibatan katup dan peri-valvular dan anatomi koroner.
Kami membatasi penggunaan β-blocker untuk pasien dengan status hemodinamik
normal. Di pusat kami, kami menggunakan penalaran injeksi tiga fase yang
dimulai dengan medium kontras yodium murni (60 ml untuk pasien sekitar 70 kg;
kecepatan, 4 ml / s), diikuti oleh campuran 50% media kontras dan salin (40 ml , 4
ml / s), dilanjutkan dengan injeksi garam murni (40 ml, 4 ml / det). Prosedur ini
memiliki keuntungan untuk meningkatkan pohon koroner dan juga jantung yang
benar. Untuk menilai gerak katup prostetik mekanis, kami melakukan akuisisi
retrospektif tanpa modulasi dosis EKG. Akuisisi kedua mencakup daerah toraks,
perut, panggul dan serebral. IE dan terapi antibiotik dapat membahayakan fungsi
ginjal; oleh karena itu kami tidak menggunakan suntikan yodium tambahan untuk
akuisisi kedua; Selanjutnya akuisisi kedua ini dilakukan sekitar 60 detik setelah
injeksi yodium. Parameter akuisisi untuk perolehan kedua tidak spesifik namun
harus disesuaikan agar dosis radiasi tidak diantarkan ke pasien serendah mungkin.

Gambar pasca pengolahan

MSCT memungkinkan penilaian non-invasif anatomi arteri koroner
sebelum operasi, terutama pada pasien dengan risiko rendah penyakit arteri
koroner dan pada pasien dengan IE ekstensif yang angiografi koroner dikaitkan
dengan risiko tinggi emboli sistemik, katup atau dinding dinding aorta. Post-
processing untuk penilaian anatomi koroner telah diuraikan secara rinci di tempat
lain [9, 12].
Katup aorta dan mitral diproses pasca fase diastolik. Fase sistolik
dapat digunakan jika detak jantung pasien di atas 70 menit; rekonstruksi

4
retrospektif sekitar 300 ms lebih disukai jika detak jantung tidak teratur. Gambar
aksial memberikan gambaran umum kumpulan data. Rekonstruksi multiplanar
(MPR) digunakan untuk menganalisis katup dan ruang jantung.

- Katup aorta terdiri dari anulus, tiga katup (kanan, kiri dan non-koroner), dan
tiga komisura; dianalisis dengan menggunakan pandangan tiga dan empat
ruang dan melalui bidang katup aorta. Rekonstruksi tambahan juga bisa
ditambahkan di pesawat masing-masing commissure untuk menilai titik
puncak yang berlawanan.
- Katup mitral [13] terdiri dari anulus, dua selebaran (anterior dan posterior),
dua otot papiler dan chordae; dianalisis pada pandangan empat dan dua ruang,
sumbu tiga ruang (LVOT1) dan sumbu pendek LV.
- Katup trikuspid memiliki tiga selebaran (selebaran anterior, septal dan
posterior); Ini dianalisis pada sumbu panjang empat dan dua ruang dan
pandangan sumbu pendek RV.
- Katup pulmonal terdiri dari anulus, tiga katup dan tiga komisura; dianalisis
pada pandangan RVOT dan sepanjang bidang annulus paru.

Aspek MSCT dari keterlibatan katup dan peri-valvular di IE

Tingkat kematian pasien di rumah sakit dengan IE bervariasi dari 9,6
sampai 26% namun sangat berbeda dari pasien ke pasien. MSCT dan CT dapat
berguna untuk menggambarkan prediktor hasil buruk, menawarkan kesempatan
untuk menyesuaikan pilihan pengobatan (Tabel 2) [1].

Tabel 2 Prediktor hasil buruk pada pasien dengan IE

Karakteristik pasien
Usia yang lebih tua
Katup prostetik IE
Diabetes melitus tergantung insulin
Komorbiditas (misalnya penyakit sebelumnya, kardiovaskular, ginjal, paru)
Adanya komplikasi IE
Gagal jantung
Gagal ginjal

5
 Stroke
Syok septik
Komplikasi peri-annular
Komplikasi valvular dan peri-valvular
Komplikasi peri-annular
Regurgitasi katup sisi kiri yang parah
Fraksi ejeksi ventrikel kiri rendah
Tanda hipertensi pulmonal
Vegetasi besar
Disfungsi tiruan yang parah
Penutupan katup mitral dini dan tanda lain tekanan diastolik yang meningkat

Prediktor yang dapat digambarkan pada MSCT dan CT dicetak miring dari Habib
dkk. [1]

Vegetasi
Vegetasi terdiri dari massa jaringan lunak yang terdiri dari platelet,
fibrin, sel inflamasi dan mikroorganisme. Mereka didefinisikan pada
ekokardiografi sebagai massa osilasi atau non-osilasi yang menempel pada katup
atau endokard lainnya struktur atau bahan intracardiac implan [1]. Pada MSCT,
vegetasi dapat muncul sebagai penebalan katup atau sebagai massa hipodens yang
tidak beraturan, homogen, menempel pada katup atau struktur endokard lainnya
(Gambar 1, Tabel 3). Vegetasi dapat bergerak selama siklus jantung dan sering
berkembang di sisi atrium katup mitral dan pada sisi ventrikel katup aorta.
Migrasi vegetasi ini menjelaskan peristiwa emboli yang terjadi selama IE. MSCT
dapat berperan dalam memprediksi kejadian embolik; beberapa faktor dikaitkan
dengan peningkatan risiko emboli termasuk ukuran dan mobilitas, lokasi pada
katup mitral, perubahan ukuran di bawah terapi, jenis mikroorganisme
(staphylococci, Streptococcus bovis, Candida spp.) emboli sebelumnya,
multivalvular IE. Di antara ini, ukuran dan mobilitas adalah prediktor independen
yang paling kuat dari peristiwa emboli [1]. Risiko emboli meningkat dengan
vegetasi besar (> 10 mm) dan sangat tinggi dengan vegetasi yang sangat mobile
dan lebih besar (> 15 mm). Ukuran vegetasi ditentukan oleh panjang maksimal
dari tiga dimensi ruang. Katup mungkin memerlukan penggantian operasi jika
vegetasinya> 10 mm (Tabel 4) [14]. Ada korelasi kuat antara ukuran vegetasi
yang terlihat pada MSCT dan echocardiography [7]. Studi yang berbeda

6
menunjukkan bahwa 100% vegeta- tions> 10 mm didiagnosis oleh MSCT [15].
Sensitivitas ekokardiografi dalam mendeteksi vegetasi sekitar 75% untuk TTE dan
85-90% untuk TEE [16]. Feuchtner dkk. [7] menunjukkan bahwa sensitivitas dan
spesifisitas MSCT dalam mendeteksi vegetasi leaflet sebanding dengan TEE (96%
dan 97% masing-masing) dengan menggunakan temuan bedah intraoperatif
sebagai rujukan standard. Diagnosisnya mungkin sulit dilakukan pada MSCT bila
ada lesi katalitis degeneratif yang sudah ada sebelumnya dan bila vegetasinya
kurang dari 2 mm [17]. Diagnosis banding untuk vegetasi katup adalah trombi
katup prostetik utama dan fibroelastoma

Gambar 1 Hasil studi ekokardiografi dan MSCT pada kasus katup mitral IE.
Gambar menunjukkan pandangan empat ruang dalam studi TEE (a) dan
akuisisi ruang empat MSCT dengan rekonstruksi MPR (b). TEE dan MSCT
menunjukkan vegetasi besar (panah putih) dan penghancuran katup mitral
dengan dilatasi substansial atrium kiri dan efusi perikardial.

Tabel 3 Poin utama temuan MSCT di IE

7
Tabel 4 Indikasi dan waktu operasi untuk mencegah emboli pada
endokarditis infark primer kanan kiri

Indikasi Timing

Aortic atau mitral IE dengan vegetasi besar (> 10 mm) mengikuti satu Urgent
atau lebih episode emboli terapi antibiotik yang tepat
Aortic atau mitral IE dengan vegetasi besar (> 10 mm) dan prediktor Urgent
lain dari komplikasi selanjutnya (gagal jantung, infeksi persisten,
abses)
Vegetasi yang sangat besar dan terisolasi (> 15 mm) Urgent

Dimodifikasi dari Habib dkk. [1]

Penghancuran katup
Sangat penting untuk mendeteksi kerusakan katup, karena hal ini
dapat menyebabkan regurgitasi katup akut, gagal jantung akut dan ketidakstabilan
gejala hemodinamik. Kerusakan katup mungkin memerlukan penggantian katup
surgical yang cepat (Tabel 5)

Tabel 5 Indikasi dan waktu operasi untuk gagal jantung pada endokarditis
infektif katup primer kiri

Indikasi Timing

Aorta atau mitral IE dengan regurgitasi akut parah atau Emergency

penyumbatan katup menyebabkan paru refraktori edema atau
syok kardiogenik.
Aorta atau mitral IE dengan fistula menuju ruang jantung atau Emergency
pericardium menyebabkan refrakter edema paru atau syok
Aorta atau mitral IE dengan regurgitasi akut parah atau Urgent
penyumbatan katup dan gagal jantung yang menetap atau tanda
ekokardiografi hemodinamik yang kurang baik (penutupan mitral
dini atau hipertensi pulmonal)
Aorta atau mitral IE dengan regurgitasi berat dan tidak ada HF Elective

Dimodifikasi dari Habib dkk. [1]

Perforasi valvular
Perforasi valvular merupakan gangguan dalam kontinuitas selebaran
katup. Sebuah jet insufisiensi katup yang divisualisasikan dengan warna Doppler
[1] meningkatkan penilaian perforasi selebaran pada ekokardiografi. Pada MSCT

8
perforasi muncul sebagai defek leaflet (Gambar 2). Beberapa rekontruksi MPR
pada tingkat masing-masing selebaran mungkin diperlukan untuk mendeteksi
perforasi. Biasanya perforasi terletak di pinggir atau ujung selebaran. Perforasi
selebaran biasanya berhubungan dengan vegetasi, namun dapat juga berdiri
sendiri. Feuchner dkk. [7] menunjukkan bahwa TEE lebih sensitif dalam
mendeteksi perforasi daripada MSCT. Dalam penelitian mereka, tidak satupun
dari empat perforasi selebaran intraoperatif dikonfirmasi oleh MSCT, sedangkan
keempat perforasi dideteksi dengan ekokardiografi. Selanjutnya, Keith dan al.
[18] menunjukkan bahwa TEE tiga dimensi (3D) nampak lebih sensitif daripada
TEE dua dimensi (2D) dalam penilaian perforasi katup.

Aneurisma valvula
Terkadang selebaran tersebut tampak terdistorsi dengan efek
"menggelembung" pada ekstremitas dan hilangnya kelengkungannya yang
homogen (Gambar 2). Ini mungkin satu-satunya kelainan struktur selebaran dan
telah digambarkan sebagai "aneurisma katup" [1].

Gambar 2 Hasil studi MSCT dalam kasus endokarditis infektif katup aorta. Rekonstruksi MPR
ditunjukkan dalam pandangan sagital oblik (a), pandangan coronal oblik (b) dan tampilan axial
katup aorta (c). Gambar menunjukkan perforasi di ujung kiri dan non-koroner cusp (panah putih
pada a dan b) dan dua aneurisma katup dengan pembengkakan pada sisi kiri dan non-koroner cusp
(panah hitam)

Penebalan valvular
Vegetasi dapat menempel di sepanjang permukaan selebaran sehingga
tampak menebal (Gambar 3). Aspek ini tidak spesifik dan juga bisa ditemui pada
penyakit degeneratif.

9
Gambar 3 Hasil studi ekokardiografi dan MSCT dalam kasus endokarditis infektif
katup aorta. Gambar menunjukkan studi TEE, pandangan sumbu 120 derajat, pada
tingkat jalur keluar ventrikel kiri (a) dan akuisisi MSCT dengan rekonstruksi MPR
pada pandangan LVOT (b), pandangan axial katup aorta (c) dan pandangan
coronal oblik pada tingkat akar aorta (d) menunjukkan vegetasi besar (panah putih)
dan penebalan valvular pada penangkal aorta koroner kanan (panah hitam)

Kerusakan pada peri-valvular

Perpanjangan peri-valvular seperti abses, pseudoaneurism dan fistula
terjadi pada 10-40% dari IE; Komplikasi ini memerlukan perawatan bedah (Tabel
6) [19]. Ekokardiografi diketahui kurang baik dalam menentukan adanya peri-
valvular ekstensi terutama pada kasus lesi ukuran kecil, katup yang sangat
kalsifikasi dan katup prostetik. MSCT tampak menjanjikan untuk mendeteksi
keterlibatan para-valvular selama IE [15, 20]. Feuchtner dkk. menunjukkan bahwa
MSCT mendeteksi ekstensi peri-valvular dengan sensitivitas dan spesifisitas
100%, menggunakan pembedahan sebagai acuan standar.

10
Tabel 6 Indikasi dan waktu operasi untuk infeksi yang tidak terkontrol pada
endokarditis infektif primer katup sisi kiri

Indikasi Timing

Infeksi yang tidak terkontrol secara lokal (abses, false Urgent

aneurisma, fistula, pembesaran vegetasi)
Demam bertahan dan kultur darah positif> 7-10 hari Urgent
Infeksi disebabkan oleh jamur organisme multi resisten Urgent/Elective

Dimodifikasi dari Habib dkk. [1]

Abses peri-valvular
Abses adalah koleksi purulen tertutup. Ini didefinisikan pada
ekokardiografi sebagai daerah peri-valvular yang menebal dan tidak homogen
dengan penampilan echo-dense atau echo-lucent [1]. Pada MSCT, abses peri-
valvular muncul sebagai koleksi kerapatan kerapatan valvular dikelilingi oleh
lapisan tebal jaringan inflamasi yang menyangat dengan injeksi media kontras
(Gambar 4). Abses dapat menyusup ke struktur sekitar katup seperti miokardium
LV atau septum antar-atrium. Abses lebih sering ditemukan pada katup aorta dan
di katup prostetik IE [6].
Gambar 4 Hasil studi
ekokardiografi dan MSCT
dalam kasus katup aorta
IE. Studi TEE, pandangan
sumbu 120 derajat (a) dan
akselerasi MSCT dengan
rekonstruksi MPR pada
pandangan LVOT (b),
menunjukkan vegetasi
besar pada katup aorta
(panah putih). Akselerasi
MSCT dengan MPR
dalam pandangan LVOT
(c) pada tingkat anulus
aorta (d) ditampilkan di
jendela pencitraan yang
sempit, sesuai untuk
menganalisis jaringan
para-valvular, dan
menunjukkan adanya
abses pada anterior bagian
dari akar aorta (panah
hitam)

11
Pseudoaneurysm
Pseudoaneurysm adalah abses yang telah pecah kedalam rongga
jantung atau pada akar aorta atau bisa disebabkan oleh kebocoran para-katup
akibat infeksi. Pada ekokardiografi, pseudoaneurysm berdenyut dengan aliran
Doppler warna yang terdeteksi di rongga [1]. Pada MSCT itu tampak sebagai
rongga abnormal yang dekat dengan katup, menyangat bersamaan dengan jantung
atau lumen aorta (Gambar 5). Komunikasi antara rongga jantung dan
pseudoaneurisma mungkin tidak dapat dideteksi jika pseudoaneurisma
berkembang di sekitar katup mitral.

Gambar 5 Hasil studi MSCT dalam kasus endokarditis infektif katup aorta. Rekonstruksi MPR
ditunjukkan pada pandangan sagital oblik (a), pandangan coronal oblik pada tingkat akar aorta (b)
dan pada pandangan axial katup aorta (c). Gambar menunjukkan pseudoaneurysm dengan
komunikasi antara lumen aorta dan neokavitas (panah putih) di sekitar katup aorta bicuspid
degeneratif, kalsifikasi, bicuspid

Fistula
Fistula adalah abses atau pseudoaneurism yang telah pecah menjadi
rongga peri-valvular, menciptakan komunikasi antara dua rongga tetangga. Ini
adalah komplikasi IE yang jarang dan parah. Pada ekokardiografi, fistula
didefinisikan sebagai komunikasi antara dua rongga yang berdekatan melalui
lubang perforasi yang divisualisasikan pada Doppler warna [1] (Gambar 6).

12
 Gambar 6 Hasil studi
ekokardiografi (TEE)
dan MSCT pada kasus
endokarditis infektif
katup aorta yang
dipersulit oleh fistula
antara aorta dan atrium
kiri. Studi TEE
ditunjukkan pada
pandangan sumbu
panjang 120 derajat (a)
dan kuadran MSCT
dengan rekonstruksi
MPR pada pandangan
LVOT (b), pandangan
bidang katup aorta (c),
pandangan coronal
oblik pada tingkat akar
aorta (d) menunjukkan
fistula antara akar
aorta dan atrium kiri
(panah putih tipis) dan
vegetasi besar pada
katup aorta (panah
putih tebal)

Endokarditis infektif pada katup prostetik

IE dicurigai pada katup prostetik saat massa, disinsertion katup parsial
atau lengkap ditemukan. Ini didefinisikan pada ekokardiografi sebagai regurgitasi
para-valvular dengan atau tanpa gerakan goyang pada katup prostetik [1].
Ekokardiografi normal atau tidak meyakinkan pada sekitar 30% kasus [21].
Ekokardiografi dibatasi oleh pembalikan akustik, terutama bila daerah peri-arortik
anterior dieksplorasi [22]. Pada MSCT, disinsertion katup hadir sebagai
pseudoaneurysm yang mengelilingi katup prostetik (Gambar 7 dan 8). Infiltrasi
peri-valvular merupakan temuan potensial namun biasanya sulit untuk dinilai
karena artifak logam. Vegetasi pada katup buatan juga dimungkinkan dan muncul
sebagai massa yang berkembang pada batas antara bagian gerak dan bagian tetap
katup mekanik atau pada selebaran katup bioprostetik. MSCT menawarkan voxels
isovolumetrik berkualitas tinggi yang memberikan kemungkinan rekonstruksi 3D
dan penilaian dinamis gerakan selebaran. Fagman dkk. [20] membandingkan
MSCT dengan TEE pada 27 pasien dengan IE pada katup aorta prostetik dan

13
menemukan bahwa kinerja diagnostik MSCT sebanding dengan TEE dalam
diagnosis abses dan mungkin merupakan pelengkap yang berharga dalam evaluasi
pra operasi pasien dengan prostetik katup aorta [20]. MSCT mengidentifikasi tiga
pseudoaneuryms lagi yang tidak terdeteksi oleh TEE [20]. Keterbatasan utama
MSCT adalah artefak yang disebabkan oleh logam dan kurangnya penilaian
fungsional. Saby et al.[23] menunjukkan bahwa menambahkan serapan
fluorodeoxyglucose (FDG) yang tidak normal pada emisi positron tomography
(PET) / CT di sekitar katup prostetik secara signifikan meningkatkan sensitivitas
kriteria Duke yang dimodifikasi saat masuk dari 70% (52-83%) menjadi 97% (83-
99%); p = 0,008. Hasil ini membuka jalan baru untuk pencitraan fungsional di IE,
dan beberapa penelitian yang sedang berlangsung harus menyoroti penggunaan
pencitraan nuklir di IE, terutama dalam kasus katup prostetik.

Gambar 7 Hasil studi MSCT

dalam kasus endokarditis
infektif pada katup aorta
mekanis. Rekonstruksi MPR
ditunjukkan dalam
pandangan coronal oblik
pada tingkat akar aorta (a)
dan pada pandangan axial
katup aorta (b). Gambar
menunjukkan disinsertion
dari katup prostetik mekanis
(panah putih tipis) dan
pseudoaneurysm besar di
sekitar katup prostetik (panah
putih besar)

Gambar 8 Hasil studi MSCT

dalam kasus endokarditis
katup bioprostetik katup
aorta. Rekonstruksi MPR
ditunjukkan pada tampilan
axial katup aorta (a) dan
pandangan koronal pada
tingkat akar aorta (b).
Gambar menunjukkan
pseudoaneurysm besar di
sekitar katup bioprostik
(panah hitam)

14
Temuan gambar ekstra jantung selama IE dengan CT
Prevalensi kejadian emboli selama IE adalah antara 20 dan 50% [24].
Kejadian embolik dan infeksi metastasis dapat melibatkan organ manapun, namun
sistem saraf pusat dan limpa paling sering terkena. Pemindaian CT seluruh tubuh
sesuai untuk memantau manifestasi / komplikasi ekstra jantung pada IE, namun
sampai saat ini tidak ada rekomendasi yang jelas yang menentukan pengaturan di
mana alat itu harus digunakan. Bagaimana pun, adanya lesi emboli yang
didiagnosis pada CT scan diperhitungkan, saat perawatan bedah dipertimbangkan
untuk mencegah emboli (Tabel 4).

Komplikasi neurologis
Pada kebanyakan peristiwa neurologis seri berkembang pada 20-40%
dari semua pasien dengan IE [24]. Ini terkait dengan tingkat kematian yang tinggi.
Cerebral CT dapat berguna untuk mendeteksi komplikasi neurologis seperti stroke
iskemik, perdarahan serebral dan abses otak. Stroke iskemik adalah komplikasi
umum dari IE dan biasanya muncul sebagai daerah hipodens pada sambungan
abu-abu putih; daerah ini sering multipel. Kontras IV dapat menyangatkan lesi,
yang menunjukkan pemecahan penghalang otak darah (Gambar 9). Perdarahan
intrakranial muncul sebagai hiperaktivitas spontan di ruang subarachnoid pada CT
tanpa kontras (Gambar 10). Angio-CT dan / atau magnetic resonance imaging
(MRI) harus dilakukan untuk menyingkirkan aneurisma mikotoksik, namun
angiografi konvensional tetap menjadi standar emas. Abses otak adalah
komplikasi langka dari IE. CT kontras kontras menunjukkan lesi densitas
campuran dengan sekeliling yang menyangat t yang dikelilingi oleh edema
(Gambar 11). Penting untuk ditekankan bahwa MRI lebih berharga dalam
identifikasi komplikasi neurologis.

15
Gambar 9 CT serebral dengan Gambar 10 CT serebral non- Gambar 11 CT serebral
kontras mengikuti stroke kontras menunjukkan dengan kontras
selama endokarditis infektif. hiperaktivitas spontan di menunjukkan abses otak
basal karena perdarahan sebagai lesi hipodens
Kontras CT serebral
subarachnoid (panah hitam) berbentuk oval dengan
menunjukkan penyangatan
lapisan kortikal, yang penyangatan perifer (panah
putih) dan edema
menunjukkan pemecahan
sekitarnya di daerah
penghalang darah-otak (panah parietal kiri.
putih)

Komplikasi abdomen
Emboli limpa dan ginjal umum terjadi, diperkirakan 40% untuk limpa
[25]. Infark serak muncul sebagai daerah hipodens segitiga pada CT setelah
injeksi kontras (Gambar 12). Infark ginjal menunjukkan pola yang sama (Gambar
13). Abseses bisa terbentuk mengikuti infark. Abses muncul sebagai massa
berbentuk bulat yang menonjol keluar dari batas normal limpa, dengan koleksi
cairan pusat yang tidak menyangat dan dinding tebal dan tidak beraturan yang
meningkat setelah injeksi kontras. Perhatikan bahwa komplikasi hati jarang
terjadi.
Gambar 12 CT abdomen dengan kontras
menunjukkan beberapa lesi hypodense pada limpa
(panah hitam). Semua lesi ini berbentuk segitiga
dengan dasar terluas di pinggiran limpa

16
 Gambar 13 CT abdomen dengan kontras
menunjukkan beberapa area segitiga hipodensik
pada ginjal kiri. Lesi ini memiliki bentuk segitiga
dengan dasar terluas di pinggiran ginjal (panah
putih)

Komplikasi vaskular
Emboli arteri terjadi pada 22-50% kasus. Emboli perifer hadir sebagai
iskemia akut pada ekstremitas; CT dengan kontras IV pada fase arteri
menunjukkan adanya defek pada arteri.
Mycotic aneurysm adalah komplikasi langka yang didefinisikan
sebagai infeksi dinding pembuluh darah. Aneurisma mikobik lebih sering terjadi
pada sistem saraf pusat, aorta perut dan arteri mesenterika superior [26].
Aneurisma mikosis muncul di CT sebagai dilatasi vaskular segmental yang
biasanya saccular (Gambar 14). Adanya edema peri-aneurysmal dan pengikat
lemak harus menyarankan diagnosis [27].

Gambar 14 CT abdomen dan

panggul dengan kontras dilakukan
untuk onset nyeri punggung kiri
baru-baru ini pada pasien dengan
endokarditis infektif. Gambaran
aksial menunjukkan aneurisma
saccular ostium arteri iliaka internal
kiri (panah hitam)

17
Komplikasi muskuloskeletal
Manifestasi IE meliputi spondylodiscitis, osteomyelitis dan septic
arthritis [26]. MRI harus lebih memilih untuk menilai komplikasi muskuloskeletal
karena temuan CT dapat normal pada tahap awal. Seiring perkembangan penyakit
ini, temuan CT adalah: penghancuran korpus vertebral dan fragmentasi ujung
vertebralis dengan penyempitan ruang disk (Gambar 15). Kehadiran koleksi
paraspinal sangat membantu dalam diagnosis spondylodiscitis.
Gambar 15 CT scan Lumbar dengan rekonstruksi
sagital dan bone windowing menunjukkan penghancuran
disk T12 / L1 dan erosi pada kedua endplate (panah
putih)

Komplikasi toraks dan extracardiac

Ada hampir secara eksklusif terkait dengan endokarditis kanan dan
mencakup emboli paru, infark paru, abses paru, efusi pleura dan empiema [26].
Pada CT scan, emboli septik paru muncul sebagai nodul kavitasi dominan, infark
paru sebagai segitiga perifer keruh (Gambar 16). Efusi pleura dan empiema
divisualisasikan sebagai koleksi pleura dengan penyangatan pleura (Gambar 17).

18
 Gambar 16 CT thorak dengan
kontras menunjukkan lesi kavitasi
perifer (panah hitam) dengan nodul
paru-paru banyak (panah putih)
yang menyulitkan evolusi
endokarditis infektif sisi kanan.

Gambar 17 CT thorak
menunjukkan koleksi pleura dengan
penyangatan pleura (panah putih)

Kesimpulan
MSCT dapat dianggap sebagai pelengkap yang berguna dalam
memvisualisasikan lesi jantung IE jika ekokardiografi tidak meyakinkan. MSCT
adalah satu-satunya modalitas pencitraan yang menghasilkan penilaian
keterlibatan katup dan peri-valvular, lesi ekstra jantung, dan evaluasi non-invasif
pada anatomi arteri koroner, secara bersamaan.

19