PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RINA YETI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. ALAM SENTOSA

Dalam rangka Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan
Kependudukan Provinsi Riau T A 2015 dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

Pekanbaru, 19 Mei 2015

CV. ALAM SENTOSA

RINA YETI
Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RINA YETI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. ALAM SENTOSA
Alamat : JL. T. Bey Perum. Griya Bumi Utama A No. 34
Simpang Tiga, Bukit Raya -Pekanbaru
Telepon/Fax : (0761) 7874011
Email : alamsentosa_cv@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Saya secara sah untuk dan Atas nama perusahaan berdasarkan Surat Nomor : 08 Tanggal 04
Oktober 2012 Notaris, H. Riyanto, SH. MKn dengan Perubahan Surat Nomor : 11 Tanggal 08
Oktober 2014;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3. Saya sedang tidak menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
5. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data-data saya badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

• Data Administrasi

1. Nama : CV. ALAM SENTOSA

2. Satus : CV Pusat Cabang

3. Alamat : Jl. T. Bey. Griya Bumi Utama
Blok A / 34 - Pekanbaru
No Telp : (0761) 7874011
No. Fax : (0761) 7874011
4. Alamat Kantor Pusat : -
No. Telepon : -
No. Fax : -
• Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor 08
b. Tanggal 04 Oktober 2012
c. Nama Notaris H. RIYANTO, SH. MKn
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor 11
b. Tanggal 08 Oktober 2014
c. Nama Notaris H. RIYANTO, SH. MKn

•Pengurus
1. Komisaris ( untuk PT )

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan

1 ZAINAL ABIDIN 1471070907740041 Komenditer

• Ijin Usaha

1. No. SITU : 2789/ BPT/ XI/2012

Masa Berlaku Izin : 05 November 2017
Instansi Pemberi Izin Usaha : Badan Pelayanan Terpadu

2. No. SIUP : 2636/BPT 04.01/XI 2012

Masa Berlaku Izin : 27 November 2017
Instansi Pemberi Izin Usaha : Badan Pelayanan Terpadu

3. No. TDP : 040034781838

Masa Berlaku Izin : 27 November 2017
Instansi Pemberi Izin Usaha : Badan Pelayanan Terpadu
 1. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan

1 RINA YETI 1471074712740021 Direktur

• Data Keuangan
1. Susunan Persero

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1 RINA YETI 1471070907740041 Jl T Bey Komp Griya Bumi 50 %

Utama A 34

2 ZAINAL ABIDIN 1471074712740021 Jl T Bey Komp Griya Bumi 25 %

Utama A 34

3 JONNY LUKINAR 1471091101700002 Jl Camar VII Blok F No 130 25%

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak 31.634.996.8-216.000

b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir 216-01-00002823

c. Tanggal 18 Maret 2015

• Data Pengalaman Perusahaan

Bidang/Sub Pengguna Jasa Kontrak

Nama
No. Bidang Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat No. Tgl Nilai ( Rp )
Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8

1
• Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Bidang/Sub Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

Nama
No Bidang Lokasi No. Nilai Jangka Prestasi
Pekerjaan Nama Alamat
Pekerjaan Tgl (Rp) Waktu Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL

Pekanbaru, 19 Mei 2015

CV. ALAM SENTOSA

RINA YETI
Direktur
• Kemampuan Keuangan
1. Perhitungan SKK / SKP
Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) dan sisa kemampuan mengenai kemampuan pekerjaan
(SKP) jasa pemborong.

a. Data Perusahaan
Kualifikasi / Golongan Usaha : Kecil
Kekayaan Bersih (KB) ( Neraca Akhir ) : Rp. 318.724.219,-
Jumlah paket yang sedang dilaksanakan : -
Jumlah nilai paket yang sedang dilaksanakan : -
b. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)
1. Modal Kerja (MK)

MK = FL x KB

FL = Faktor Likuiditas
= 0.3 untuk golongan kecil ( K1,K2,K3 )
= 0.6 untuk golongan menengah ( M1 & M2 )
KB = Kekayaan Bersih ( diambil dari neraca akhir )
MK = 0.3 X 318.724.219,-
= Rp. 95.617.265,7,-

2. Kemampuan Keuangan (KK)

KK = FP x MK

PP = Faktor Perputaran Modal

= 6 untuk golongan kecil ( K )
= 7 untuk golongan menengah ( M )
MK = Modal Kerja ( hasil hitungan diatas )

KK = FP X MK
= 6 X Rp. 95.617.265,7,-
= Rp. 573.703.594,2,-

Sisa Kemampuan Keuangan

SKK = KK – ( NK – Prestasi )

SKK = Rp. 573.703.594,2- 0

= Rp. 573.703.594,2,-
•Sisa Kemampuan Paket (SKP) Untuk Penyedia Jasa
Untuk penyedia Jasa Usaha Kecil, KP = 3
Untuk penyedia Jasa Usaha Menengah KP = 5
Untuk penyedia Jasa Usaha Besar, KP = 8 atau KP = 1,2 N

SKP = KP – ( Jumlah paket yang sedang dikerjakan )

SKP = 3– 0

= 3,-

Dimana :

N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak tahunan yang dapat ditangani pada saat yang
bersamaan selama kurun waktu 5 tahun terakhir.
KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan.

Pekanbaru, 19 Mei 2015

CV. ALAM SENTOSA

RINA YETI
Direktur
 PEKERJAAN YANG DI SUB KONTRAKAN
CV. ALAM SENTOSA

URAIAN JUMLAH JUMLAH HARGA

NO SATUAN VOLUME KETERANGAN
PEKERJAAN HARGA SUB KONTRAK

NIHIL

Pekanbaru, 19 Mei 2015

CV. ALAM SENTOSA

RINA YETI
Direktur
 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Pekanbaru, 19 Mei 2015

CV. ALAM SENTOSA

RINA YETI
Direktur