SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak Berkedudukan sebagai calon PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………., 26 September 2018

Yang membuat pernyataan

Materai

6000

……………………………..
 ………, 26 SEPTEMBER 2018

KEPADA

PERIHAL : PERMOHONAN PENGANGKATAN YTH. BAPAK BUPATI ……………

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI –

DAERAH ………

DENGAN HORMAT,

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

1. NAMA :
2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
3. JENIS KELAMIN :
4. STATUS PERKAWINAN :
5. AGAMA :
6. PENDIDIKAN / JURUSAN : D-III / KEPERAWATAN
7. ALAMAT/NO.TELP/HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN, KIRANYA SAYA DAPAT DIANGKAT

MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN …………… DENGAN JABATAN PERAWAT TERAMPIL

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, DENGAN INI SAYA LAMPIRKAN:

1. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR SEBANYAK

1 (SATU) RANGKAP
2. SURAT PERNYATAAN BERMATERAI 6000 SEBANYAK 1 (SATU) RANGKAP
3. FOTO COPY SURAT KEPUTUSAN AKREDITASI SEBANYAK 1 (SATU)
RANGKAP
4. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK SEBANYAK 1 (SATU) RANGKAP
5. KARTU TANDA PENDAFTARAN SSCN 2018 SEBANYAK 1 (SATU) RANGKAP
6. PAS FOTO WARNA UKURAN 4x6 SEBANYAK 3 (TIGA) LEMBAR.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT KIRANYA MENJADI BAHAN

PERTIMBANGAN BAPAK DAN ATAS PERKENANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA
KASIH.

YANG BERMOHON

Materai

6000

……………………………………..
Nama :

TTL :

Pendidikan : D-III Keperawatan

Jabatan yang dilamar : Perawat Terampil

No. HP :
KODE JABATAN YANG DILAMAR

KODE PENDIDIKAN

Kepada
Yth. Ketua Tim Seleksi Penerimaan
CPNS Kab. …………………
D/A. PO.BOX. ………… ………….
Di-
Tempat