Perbedaan asuransi Sosial dengan asuransi komersial dapat dilihat dari 3 sisi, yaitu:

1. Kepesertaan, asuransi sosial bersifat wajib bagi seluruh penduduk, sedangan

asuransi komersial bersifat sukarela.
 Sesuai undang-undang Nomor 24 tahun 2011 tentang BPJS, program
JKN adalah sebuah asuransi sosial yang diamanatkan dalam pasal 1
angka 3 Undang-undang nomor 40/2004 tentang SJSN yang menyatakan
bahwa asuransi sosial adalah suatu mekanisme pengumpulan dana yang
bersifat wajib yang berasal dari iuran guna memberikan perlindungan
atas risiko sosial ekonomi yang menimpa peserta dan anggota
keluarganya.
2. Asuransi sosial bersifat nirlaba atau tidak berorientasi mencari keuntungan
(not for profit), sedangkan asuransi komersial berorientasi mencari
keuntungan (for profit).
 Dalam sistem JKN tidak ada perbedaan premi. Dan dana yang masuk,
uangnya harus berputar untuk kepentingan masyarakat juga dan
semuanya dikelola oleh badan pemerintah yaitu BPJS. (sentralisasi)
3. Asuransi sosial manfaatnya komprehensif (promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif) sesuai dengan kebutuhan medis, sedangkan asuransi komersial
manfaatnya terbatas sesuai dengan premi yang dibayarkan.
4. Pelaksana, asuransi sosial dilaksanakan oleh lembaga pemerintah sedangkan
asuransi komersial oleh swasta dengan bentuk program yang
dilayanitergantungkepadakebutuhandankemampuantertanggung yang
ditentukandalamperjanjian.

Keuntungan JKN/Asurasi Kesehatan Sosial:

 Kenaikan Biaya kesehatan dapat ditekan
 Biaya dan Mutu Yankes dapat dikendalikan
 Kepesertaannya bersifat wajib bagi seluruh penduduk.
 Pembayaran dengan sistem prospektif
 Adanya kepastian pembiayaan yankes berkelanjutan
 Manfaat Yankes komprehensif (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif)
 Portabilitas nasional: peserta tetap mendapatkan jaminan kesehatan yang
berkelanjutan meskipun peserta berpindah tempat tinggal atau tempat bekerja
dalam wilayah NKRI.

Kelemahan Asuransi Sosial :

 Pilihanterbatas
Asuransisosialmewajibkanpendudukdanpengelolanya yang
merupakansuatubadanpemerintahataukuasipemerintah,
makamasyarakattidakmemilikipilihanasuradur.
 Pelayananseragam.
 Pelayanan yang
seragambagisemuapesertamenyebabkanpendudukkelasmenengahataskurangmemilikik
ebanggaankhusus.Pelayanan yang seragamjugaseringmenyebabkanwaktutunggu yang
lama sehinggakurangmenarikbagipendudukkelasatas.

Keuntungan Asuransi Komersial :

 Produkakansangatberagamsehinggamemberikanpilihanbagikonsumen.
Dalamasuransikesehatankomersial,
setiapperusahaanataubapelakanmerancangproduk yang
diharapkandapatmemenuhipermintaancalonkonsumennya (prospeknya).
Akibatnyaakanbanyaksekalitersediaproduk yang
dapatdipiliholehprospeksesuaipersepsikebutuhannyadansesuaijugadengankemampuan
Keuangannya.
 Kepuasanpesertarelatiflebihtinggi.
Karenaasuransikomersialsangatfleksibeldalammenyusunpaketjaminandanbanyaknyap
elakumenimbulkanpersaingan,
makaasuransikomersialdapatmeenuhiselerapesertanyadengancepat.

KelemahanAsuransiKomersial :

 Biayaadministrasitinggi.
Karenakompleksnyaprodukasuransikomersial, makabiayaadministrasi
(loading)
menjadirelatifjauhlebihbesardibandingkandengansistemasuransisosial.Perusahaan
asuransikomersialharusmenyewaaktuaris, melakukanrisetpasar,
melakukanperbagaiupayapemasarandanpenjualan, danharusmembayardividenataslaba
yang ditargetkanpemegangsaham.Seluruhbiaya-
biayatersebutpadaakhirnyaharusdibayarolehpemegang polis/peserta.
 Pool relatifkecil.
Bagaimanapunhebatnyaperusahanasurnasikomersial, pool
jumlahpesertatidakakanmampumenyamai pool asuransisosial.

No PROVINSI SASARAN KEBERHASILAN KEGAGALAN

1 Sulawesi Tata kelola Sasaran 1  Data peserta JKN  Peserta non-PBI
Selatan dari BPJS dapat tidak aktif (23,3%),
diakses khususnya PBPU
(48,3%)
Sasaran 5  Kebijakan dana  Peraturan rujuk
kapitasi online kurang
maksimal
  Belum mempunyai
Pergub
Sasaran 8 -  Tidak menggunakan
data kepesertaan by
name by address
 Laporan
penyelenggaraan
JKN di FKTP (-)
Keadilan Sasaran 2  Capaian target  Kesulitan mendata
sosial peserta = jumlah penduduk yg belum
penduduk ter-cover BPJS
 Program
kesehatan gratis
 Peningkatan
cakupan peserta
JKN
Sasaran 3  Cath lab pada RS  Akses kesulitan
rujukan kelas A geografis
dan swasta
 27 dokter Sp.JP
Sasaran 4  Meningkat  Distribusi RS belum
jumlah RS dan merata
dokter spesialis
Mutu Sasaran 6
layanan Sasaran 7

No PROVINSI SASARAN KEBERHASILAN KEGAGALAN

2 Bengkulu Tata kelola Sasaran 1  Data peserta JKN  Keterlambatan
dari BPJS dapat pembayaran klaim
diakses
 Tersedia akses
data FKTL dan
FKTP - BPJS
Sasaran 5 -  Peraturan rujuk
online
 Tunggakan
pembayaran non
kapitasi / klaim
Sasaran 8 -  Tidak menggunakan
data kepesertaan by
name by address
 Keuangan BPJS
belum digunakan utk
perencanaan dan
manajemen program
kesehatan
 Keadilan Sasaran 2 -  Kepesertaan BPJS
sosial 69,7%
Sasaran 3  Tersedia layanan  3 dokter Sp.JP
cath lab di RS
rujukan kelas B
Sasaran 4 -  Pertumbuhan RS
rendah
 Distribusi RS tidak
merata
Tata kelola Sasaran 6
Sasaran 7

No PROVINSI SASARAN KEBERHASILAN KEGAGALAN

3 Jawa Tata Sasaran 1  Data kepesertaan,  Jumlah peserta yang
tengah kelola keuangan, tunggakan menunggak iuran 1 juta
peserta dapat diakses orang (3,7%)
Sasaran 5  Kebijakan kapitasi
meningkatkan
pelayanan di puskesmas
 Rujukan online
berjenjang mendukung
efektifitas pelayanan
dan tidak melawan
pergub
Sasaran 8  Pemerintah bisa  Tidak menggunakan
meminta data kepada data kepesertaan by
BPJS name by address
Keadilan Sasaran 2  Kepesertaan BPJS
sosial 76,83%
Sasaran 3  96 dokter SpJP
 Rujukan layanan
jantung tersedia di RS
tipe B
Sasaran 4  Pertumbuhan RS
meningkat dan jumlah
dokter meningkat
sinifikan
 Tersedia layanan dokter
spesialis dan subspesialis
Tata Sasaran 6
kelola Sasaran 7

No PROVINSI SASARAN KEBERHASILAN KEGAGALAN

4 Jawa Tata Sasaran 1  Tidak ada defisit  Informasi kemitraan
timur kelola FKTP dan FKTL tidak
terlaporkan
 Sasaran 5 -  Rujukan berjenjang
online membatasi hak
peserta
 Dana kapitasi
terkendala sebesar 40%
Sasaran 8 -  Tidak menggunakan
data kepesertaan by
name by address
 Dukungan pemerintah
daerah belum optimal
Keadilan Sasaran 2 -  Kepesertaan BPJS 67,1%
sosial Sasaran 3  Tersedia layanan cath
lab di RS kelas B dan C
Sasaran 4  Pertumbuhan RS tinggi  Jumlah dokter spesialis
kurang
Tata Sasaran 6
kelola Sasaran 7

No PROVINSI SASARAN KEBERHASILAN KEGAGALAN

5 DI Tata Sasaran 1  Data kapitasi dapat  Data kapitasi FKTP
Yogyakarta kelola diakses swata belum bisa
diakses
Sasaran 5  Kebijakan kapitasi  Rujukan berjenjang
meningkatkan online bertetangan
pelayanan di dengan pergub
puskesmas  program jamkesda
menjadi tidak ada
kepastian hukum
Sasaran 8 -  Tidak menggunakan
data kepesertaan by
name by address
 Dukungan pemerintah
daerah belum optimal
Keadilan Sasaran 2 -  Kepesertaan BPJS 81%
sosial Sasaran 3  Tersedia layanan cath
lab, BKTV, bedah
jantung di RSUP Dr.
Sardjito
 22 dokter SpJP
Sasaran 4  Pertumbuhan RS tinggi  Jumlah dokter spesialis
tidak seimbang
 Pertumbuhan RS
rendah dibanding
nasional
 Distribusi RS terpusat di
kota
 Tata Sasaran 6
kelola Sasaran 7

3. Kendala-kendala yang dialami berbagai provinsi :

 Pendataan kepesertaan yang belum baik
 Pelayanan di bidang KV masih kurang ditingkat FKTRL
 PBI (banyak) sehingga dana pemda yang keluar lebih banyak
 Kepesertaan BPJS masih belum 100%
 Masalah kebijakan dana sistem ina CBGs