PRESENTASI KASUS

HNP CERVICALIS

Disusun Sebagai Salah Satu Syarat Mengikuti Ujian

Stase Ilmu Penyakit Syaraf di Rumah Sakit Umum Daerah Tidar Magelang

Diajukan Kepada :
dr. Ardiansyah., Sp.S

Disusun Oleh :
Alvi Anandia
20184010054

SMF BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2018

1
 PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS
Nama : Tn. X
Usia : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pakelan
Agama : Islam
Status : Sudah menikah

B. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Pasien merasakan nyeri di belakang leher dan menjalar ke bahu kiri, ketiak,
sampai siku belakang dan terkadang terasa tebal dan kesemutan pada telapak tangan
dari ibu jari, telunjuk, dan jari tengah.
b. Keluhan Tambahan
Tidak ada
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Saraf RSUD Tidar Magelang pada tanggal 13 Agustus
2018 dengan keluhan tebal dan kesemutan pada telapak tangan dari ibu jari, jari
telunjuk dan jari tengah ±2 bulan yang lalu. Keluhan tersebut disertai dengan
kelemahan pada kaki kanan dan rasa pegal pada leher terlebih saat bangun tidur.
Keluhan didahului dengan nyeri pinggang sampai kaki jika digerakkan. Pasien juga
mengatakan sulit bangun dan kaki kanan bergetar jika akan berjalan. Pasien pernah
mengalami kecelakaan lalu lintas ±3 tahun yang lalu tapi tidak mengalami cedera
apapun. Pasien juga mengeluh merasakan perutnya tebal. Pasien mengatakan bahwa
pasien masih mampu melakukan Activity Daily Living (ADL) secara mandiri.

Pasien ditatalaksana dengan penatalaksanaan non-medikamentosa,

medikamentosa, dan rehabilitatif. Pada penatalaksanaan non-medikamentosa
dilakukan tirah baring dan dipasang cervical collar. Penatalaksaan medikamentosa
yaitu diberikan anti-inflamasi non-steroid yaitu Kalium diclofenac (2x50 mg) dan
Omperazole 1x1. Penatalaksanaan rehabilitatif dilakukan fisioterapi.

2
 d. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat penyakit serupa (-)
2. Riwayat trauma kepala (-)
3. Riwayat hipertensi (+)
4. Riwayat penyakit DM (-)
5. Riwayat penyakit stroke (-)
6. Riwayat penyakit jantung (-)
7. Riwayat Alergi (-)
8. Riwayat Asma (-)
e. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa.
2. Riwayat trauma kepala, hipertensi, dm, stroke, jantung, alergi dan asma
disangkal.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan umum : Baik
GCS : E4 V5 M6
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 140/70 mmHg
Nadi : 84x/menit, reguler, kuat angkat
Suhu : 36° Celcius
Frekuensi napas : 20x/menit

Kepala :
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) refleks cahaya langsung (+/+)
Thorax
:
Inspeksi : pergerakan dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : ketertinggalan gerak (-/-)
Perkusi : paru kanan dan kiri sonor
Auskultasi : SDV (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
S1-S2 normal reguler, bising jantung (-)
Abdomen :
Inspeksi : distented (-), jejas (-), striae (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-), supel
Ekstremitas :
Akral teraba hangat, edema (-/-), tidak terdapat tremor pada kaki dan tangan.
3
 2. Pemeriksaan Fisik Neurologis
Sistem Motorik
Ekstremitas atas Kanan Kiri
Kekuatan 5 5
Gerakan involunteer (-) (-)
Refleks brakhioradialis (+) (+)
Refleks Hoffman / Tromner (-) (-)
Ekstremitas bawah Kanan Kiri
Kekuatan 3 5
Gerakan involunteer (-) (-)
Refleks Patella (+) (+)
Refleks Openheim (-) (-)

Pemeriksaan fisik neurologis tambahan:

Tes Laseque -/- Tes Patrick -/-
Tes Kernick -/- Tes Kontrapatrick -/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Tidak didapatkan data
MRI Lumbosacral
MRI didapatkan hasil berupa mielopati setinggi diskus intervertebralis servikal 4-
5, protruded disc tampak pada intervertebralis servikal 4-5 disertai herniasi nukleus
pulposus ke arah posterior difus yang menekan saccus thecalis anterior dan radiks
spinalis bilateral serta menyebabkan stenosis canalis spinalis di daerah tersebut.

E. TATA LAKSANA
Kalium diclofenak 50 mg 2x1
Omeprazole 1x1

F. PROGNOSIS
Kesembuhan (Ad Sanam) : dubia ad bonam
Jiwa (Ad Vitam) : dubia ad bonam
Fungsi (Ad Fungsionam) : dubia ad bonam

4
 TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu keadaan dimana terjadi
pengeluaran isi nucleus dari dalam discus intervertebralis (rupture discus) sehingga
nucleus dari diskus menonjol ke dalam cincin annulus (cincin fibrosa sekitar discus)
dan memberikan manifestasi kompresi saraf. Herniasi pada diskus servikal merupakan
suatu kondisi yang jarang disebabkan karena trauma yang hanya sekali saja. Herniasi
diskus servikalis merupakan suatu kelainan yang bersifat progresif, salah satunya
adalah karena adanya trauma fleksi yang berkepanjangan.
Myelopati cervical adalah suatu kondisi yang disebabkan karena penyempitan
pada canalis spinalis yang dapat menyebabkan disfungsi medulla spinalis, sementara
radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan fungsi dan
struktur radiks akibat proses patologis yang dapat mengenai satu atau lebih radiks
saraf dengan pola gangguan yang bersifat dermatomal. Baik myelopati dan
radikulopati bisa disebabkan karena hernia nukleus pulposus.
Mielopati merupakan suatu kondisi patologis yang menyebabkan disfungsi
atau gangguan pada medulla spinalis. Penyebab mielopati bermacam-macam, yaitu
trauma, penyakit vaskular, infeksi, peradangan, atau proses autoimun dapat
mempengaruhi medulla spinalis, namun penyebab yang paling sering adalah karena
adanya stenosis kongenital atau degeneratif karena adanya spondylosis. Sebanyak
90% pasien dengan rheumatoid arthritis biasanya memiliki kelainan pada bagian
servikal dan 11-58% diantaranya memiliki kelainan neurologis. Karena memiliki
ruangan yang kecil, kerusakan pada medulla spinalis biasanya memiliki efek yang luas
sehingga bisa menimbulkan quadriplegia, paraplegia, dan beberapa defisit sensoris.
Mielopati pada servikal lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan dengan wanita.
Secara radiologis, biasanya mielopati servikal muncul pada pria di usia dekade ketiga
sebanyak 13% dan 100% di usia 70 tahun ke atas. Pada wanita, mielopati muncul
sebanyak 5% di dekade keempat dan 96% di atas usia 70 tahun. Penyebab dari
mielopati servikal adalah adanya kompresi pada medulla spinalis. Diameter normal
pada kanalis servikalis berkisar antara 17 mm hingga 18 mm. Apabila diameter
medulla spinalis berada di bawah 12 mm hingga 14 mm, maka bisa disebut sebagai
stenosis dan akan menyebabkan gejala mielopatik.

5
 Radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan fungsi
dan struktur radiks akibat proses patologis yang dapat mengenai satu atau lebih radiks
saraf dengan pola gangguan yang bersifat dermatomal. Salah satu penyebab
radikulopati adalah hernia nukleus pulposus(HNP). Pada radikulopati, gejala
berdasarkan dermatom, lesi pada cervical ditandai dengan nyeri bahu, area pektoralis
dan medial aksila, posterolateral lengan atas, siku, dorsal lengan bawah, jari ke-2 dan
ke-3, atau seluruh jari. Lesi ini dapat mengakibatkan parestesia jari kedua, ketiga dan
juga jari pertama, atrofi dan kelemahan otot triseps, ekstensor tangan, dan otot
pektoralis.
B. EPIDEMIOLOGI
HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan
paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan
remaja tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun. Dengan insidens
Hernia lumbosakral lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%.

C. ETIOLOGI
Penyebab dari Hernia Nucleus Pulposus biasanya didahului dengan perubahan
degeneratif. Kehilangan protein polisakarida dalam discus menurunkan kandungan air.
Perkembangan pecah yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi
nucleus. HNP kebanyakan oleh karena adanya suatu trauma derajat sedang yang
berulang pada discus intervertebralis sehingga menimbulkan sobeknya annulus
fibrosus. Pada kebanyakan pasien gejala trauma bersifat singkat. Kemudian pada
generasi diskus kapsulnya mendorong kearah medulla spinalis, memungkinkan
nucleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat
muncul dari kolumna spinal.
Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut :
1. Riwayat trauma
2. Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk, mengemudi
dalam waktu lama.
3 Sering membungkuk.
4 Posisi tubuh saat berjalan.
5 Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).
6 Struktur tulang belakang.
7 Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.

6
 Gambar 1. Grade pada HNP

D. PATOFISIOLOGI
Perubahan patologi yang terjadi pada diskus intervertebralis antara lain:
a. Annulus fibrosus menjadi kasar, collagen fiber cenderung melonggar dan muncul
retak pada berbagai sisi.
b. Nucleus pulposus kehilangan cairan
c. Tinggi diskus berkurang
d. Perubahan ini terjadi sebagai bagian dari proses degenerasi pada diskus dan dapat
hadir tanpa menyebabkan adanya tanda-tanda dan gejala.
Sedangkan pada corpus vertebra, terjadi perubahan patologis berupa adanya
lipping yang disebabkan oleh adanya perubahan mekanisme diskus yang
menghasilkan penarikan dari periosteum dari annulus fibrosus. Dapat terjadi
dekalsifikasi pada corpus yang dapat menjadi factor predisposisi terjadinya crush
fracture.
Pada ligamentum intervertebralis dapat menjadi memendek dan menebal
terutama pada daerah yang sangat mengalami perubahan. Pada selaput meningeal,
durameter dari spinal cord membentuk suatu selongsong mengelilingi akar saraf dan
ini menimbulkan inflamasi karena jarak diskus membatasi canalis intervertebralis.
Terjadi perubahan patologis pada sendi apophysial yang terkait dengan
perubahan pada osteoarthritis. Osteofit terbentuk pada margin permukaan articular dan
bersama-sama dengan penebalan kapsular, dapat menyebabkan penekanan pada akar
saraf dan mengurangi lumen pada foramen intervertebralis.
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan
degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam
diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang

7
menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma
(jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat
cedera.
Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan
gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa
bulan maupun tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong
ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus
terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna
spinal.
Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus
menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam
bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat
herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula pada tingkat L2
dan terus kebawah sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis
tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.
Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami
lisis sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

8
 Gambar 2. Gambaran abnormal nucleus pulposus

E. GEJALA KLINIS
Keluhan utama pada hernia servikalis adalah nyeri radikuler pleksus
servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang
kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks
biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan sendi antara tulang
belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol
keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini

9
 menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada
kerusakan kulit.
Manifestasi klinis pada hernia servikalis meliputi :
 Nyeri yang menjalar di area lengan pada distribusi radiks, diperburuk dengan ekstensi
leher, rotasi ipsilateral, dan fleksi lateral.
 Tanda dan gejala lesi LMN: kelemahan motorik atau hipestesi sesuai dengan
dermatom disertai penurunan refleks fisiologis biseps dan triceps.
 Protrusi diskus servikal sentral menyebabkan mielopati dan juga defisit radiks.
 Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.
 Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)
 Atrofi di daerah biceps dan triceps
 Refleks biceps yang menurun atau menghilang
 Otot-otot leher spastik dan kaku kuduk.

F. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan dan bagaimana mulai
timbulnya, lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita
diawali kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau memperingan, ada
riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga penderita penyakit yang
sama. Adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan berulangkali.
Gambaran klinisnya berdasarkan gejala yang terjadi pada herniasi servikalis.

2. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain :
a. Foto polos X-Ray
X-ray mungkin dilakukan untuk mencari arthritis atau peruahan lain di tulang
belakang. Foto dilakukan dengan arah anteroposterior, lateral dan oblique.
b. MRI
MRI dilakukan bila memiliki : nyeri menjalar ke kaki (ishialgia) yang tidak
membaik dengan pengobatan. Kelemahan atau mati rasa di paha atau kaki.
MRI adalah metode yang sangat baik untuk visualisasi struktur non osseus dan
untuk mengevaluasi isi canalis spinalis.
c. CT Scan
10
 CT Scan dapat mengevaluasi penekanan osseus dan pada saat yang sama juga
akan tampak struktur yang lainnya.
d. EMG dan tes kecepatan konduksi saraf dapat dilakukan untuk memeriksa
fungsi akar saraf dan menentukan discus mana yang paling terkena.

G. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa

 Analgetik standar (parasetamol, kodein, dan dehidrokodein yang diberikan tersendiri

atau kombinasi).
 NSAID : penghambat COX-2 (ibuprofen, naproxen, diklofenak) dan penghambat
COX-2 (nabumeton, etodolak, dan meloxicam).
 Analgesic kuat : potensi sedang (meptazinol dan pentazosin), potensi kuat
(buprenorfin, dan tramadol), dan potensi sangat kuat (diamorfin dan morfin).
 Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat
dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi

2. Intervensi fisioterapi
 Sinar Infra Red Sinar infra merah adalah pancaran gelombang elektromagnetik dengan
panjang gelombang sekitar 7700 Ao – 4 juta Ao (Libriana dan Irfan, 2003). Dimana
mempunyai efek fisiologis pada kulit superficial, vasodilatasi pembuluh darah,
berpengaruh terhadap jaringan otot sehingga menaikkan suhu dan membantu terjadi
rileksasi otot, pemanasan akan membuangan sisa metabolisme.
 Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS) TENS merupakan suatu cara
penggunaan energi listrik untuk merangsang sistem saraf melalui permukaan kulit.
Sedang pengertian secara khusus, TENS merupakan jenis arus listrik yang mempunyai
parameter tertentu dalam hubunganya dengan durasi fase, frekuensi arus, bentuk
gelombang dengan segala modifikasinya (Parjoto, 2006).
 McKenzie Cervical Exercise Latihan metode Mc. Kenzie adalah sebuah latihan yang
spesifik untuk tulangbelakang yang dikembangkan oleh Robin Mc. Kenzie.
McKenzie telah berspekulasi bahwa arah lentur yang memusatkan rasa sakit justru
sesuai dengan arah di mana isi nucleus pulposus telah bermigrasi untuk menghasilkan
gejala disebut dengan mekanis merangsang anulus atau akar saraf (Olson, 2009).

11
 Untuk HNP sevicalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung glisson, berat
beban mulai dari 2 Kg berangsur angsur dinaikkan sampai 5 Kg. tempat tidur dibagian
kepala harus ditinggikan supaya traksi lebih efektif.
Untuk HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan pada daerah yang
rekuren. Injeksi enzim chympapim kedalam sendi harus selalu diperhatikan.

3. Terapi Operatif
Penatalaksanaan rehabilitatif dilakukan fisioterapi. Pada pasien, baru bisa
diputuskan terapi operatif dapat dilakukan atau tidak melalui evaluasi pengobatan
setelah tiga bulan. Tujuannya adalah mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk
mengurangi nyeri dan mengubah defisit neurologik.
Macam-macam terapi operatif pada HNP :
 Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral
 Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis
spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis,
mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan
radiks
 Laminotomi : Pembagian lamina vertebra
 Disektomi dengan peleburan : Graf tulang (Dari krista illaka atau bank tulang) yang
digunakan untuk menyatukan dengan prosessus spinosus vertebrata. Tujuan peleburan
spinal adalah untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi kekambuhan.

Terapi operatif pada pasien dilakukan jika:

a. Pasien mengalami HNP grade 3 atau 4.
b. Tidak ada perbaikan lebih baik, masih ada gejala nyeri yang tersisa, atau ada
gangguan fungsional setelah terapi konservatif diberikan selama 6 sampai 12 minggu.
c. Terjadinya rekurensi yang sering dari gejala yang dialami pasien menyebabkan
keterbatasan fungsional kepada pasien, meskipun terapi konservatif yang diberikan
tiap terjadinya rekurensi dapat menurunkan gejala dan memperbaiki fungsi dari
pasien.
d. Terapi yang diberikan kurang terarah dan berjalan dalam waktu lama.

12
H. Pencegahan
Hernia nukleus pulposus dapat dicegah terutama dalam aktivitas fisik dan pola

hidup. Hal-hal berikut ini dapat mengurangi risiko terjadinya HNP:

a. Olahraga secara teratur untuk mempertahankan kemampuan otot,

seperti berlari dan berenang.
b. Hindari mengangkat barang yang berat, edukasi cara mengangkat yang

benar.

c. Tidur di tempat yang datar dan keras.

d. Hindari olahraga/kegiatan yang dapat menimbulkan trauma

e. Kurangi berat badan.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Helmi, Z.N. 2014. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta: Salemba Medika.

2. Maksum, Maradewi. Rizki Hanriko. Hernia Nukleus Pulposus Servikalis. 2016.

Medula Unila.

3. Benjamin, MA. 2009. Herniated Disk. UCSF Department of Orthopaedic Surgery.

URL : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm

4. Arifputera, Andy. Anindhita, Tiara. 2014. Hernia Nukleus Pulposus. Kapita Selekta
Kedokteran. Hal 963-964.

14