ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. K DENGAN OLD INFARK MIOKARD (OMI)

DI RUANG INTENSIVE CORONARY CARE UNIT (ICCU)
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

STASE GAWAT DARURAT DAN KRITIS

Disusun oleh :
1. Ilham Maulana Ahlunazar I4B018003
2. Eky Sulistio I4B018004
3. Tallenta Ayu Pratandany I4B018016
4. Cesy Kurnia Putri I4B018025
5. Syienthia Rahmatika I4B018027
6. Nuri Khasanah I4B018039

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROFESI NERS
2018
Tambahkan LP
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
ICU/ICCU
Tanggal masuk : 3 Januari 2019 Jam : 12.30
Tanggal pengkajian : 10 Januari 2019 Jam : 14.00
Ruang : ICCU No. Reg:
Pengkajian

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. K
Usia : 61 th Penanggung jawab
Jenis Kelamin : Perempuan Nama : Ny.R
Pendidikan : SMP Usia :36 Tahun
Pekerjaan : IRT Agama : Islam
Agama : Islam Pendidikan : S1
Dx. Medis : OMI, Pekerjaan : IRT
No RM : 00047615 Alamat :Jatilawang-
Alamat :Jatilawang, Banyumas
Banyumas Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia

II. PENGKAJIAN PRIMER (Primary Survey)

Air Way
Tidak ada sumbatan jalan nafas, kondisi jalan nafas baik, dan suara nafas normal.
Breathing
Tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada lebam, tidak ada nyeri tekan, RR 20 x/m,
suara paru vesikuler, perkusi paru sonor, perkusi jantung pekak dan pasien terpasang
nasala kanu 4 lpm.
Circulation
Akral hangat, nadi 36 x/m, ppasien terpasang infus ditangan kanan dengan tetsan 20 tpm.
TD 157/75 mmHg.
Disability
GCS E4 V5 M6: 15 CM.
Pupil isokhor, pasien mengalami hemipharese sisi kiri dan mulut mencong ke kanan, dan
berbicara pelo.
III. PENGKAJIAN SEKUNDER (Secondary Survey)
A. WAWANCARA
1. Keluhan utama:
Pasien mengeluh lemas
Riwayat penyakit sekarang:
Anak Ny.K Mengatakan tanggal 3 januari 2019 + jam 07.00 pasien masih dapat
beraktifitas seperti biasa. Anak Ny.K pergi keluar rumah untuk ke warung dan
menyapu halaman. Setelah anak Ny.K kembali dan masuk kerumah, Ny.K Sudah
tidak sadarkan diri duduk dikursi. Anak Ny.K tersebut meminta pertolongan ke
Rumah Sakit Al-Nimah jatilawang sehingga dari RS menyarankan untuk dirujuk ke
RS Margono Soekarjo Purwokerto dan sampai di IGD pukul 10.00.
Riwayat penyakit dahulu:
Anak Ny.K mengatakan, Ny.K jarang memiliki Tekanan Darah Tinggi, namun pernah
sekali TD 150/100 mmHg dan biasanya Ny.K memiliki Tekanan Darah rendah.
Riwayat penyakit keluarga:
Orangtua Ny.K Meninggal dikarenakan sakit stroke.
Riwayat Pekerjaan:
Ny.K bekerja menjadi IRT.
Riwayat Geografi:
Pasien tinggal di dataran rendah (Jatilawang-Banyumas)
Riwayat alergi:
Anak Ny.K Mengatakan, pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan.
Kebiasaan sosial:
Anak Ny.K Mengatakan sebelum sakit, Ny.K selalu mengikuti kegiatan pengajian
saat hari minggu dan masih aktif mengikuti PKK.
Kebiasaan merokok:
Ny.K tidak merokok, namun suaminya selalu merokok di hadapan Ny.k jika tidak
bekerja.

B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: Lemah (CM)
1) Kepala dan Leher
Kepala Kepala simetris, tidak ada lesi, bersih, dan tidak ada nyeri tekan
 Mata Mata simetris, mata sebelah kanan sulit terbuka karena kotor
Hidung Hidung simetris dan bersih.
Mulut Mulut simetris, gigi hilang 4 dan bolong 2 sehingga mengalami
perdarahan gusi pada gigi yang goyang.
Telinga Simetris dan tidak memiliki masalah untuk seusianya
Leher Leher simetris, tidak ada jejas dan lesi.

2) Dada
Paru
Inspeksi Pergerakan dada simetris, tidak ada lesi dan lebam.
Palpasi Tidak ada krepitasi dan nyeri tekan
Perkusi Perkusi paru sonor
Auskultasi Auskultasi paru vesikuler

Jantung
Inspeksi Apek jantung tidak terlihat
Palpasi Ada nyeri tekan
Perkusi Perkusi paru pekak
Auskultasi Suara jantung

3) Abdomen

Inspeksi Simetris, tidak ada lebam dan jejas.

Auskultasi Bising usus 8x/m
Palpasi Tidak ada nyeri tekan
Perkusi Timpani

4) Ekstremitas
Ekstremitas atas
Kanan Kiri
Tanggal/jam(WIB)
Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
10 Januari 2019 v - - - - -
Gerak : Tangan kiri tidak bisa bergerak dan tangan kanan bisa bergerak bebas
 Tonus : tonus otot tangan kiri 1 dan tonus otot tangan kanan 5
Ekstremitas bawah
Kanan Kiri
Tanggal/jam(WIB)
Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
10 Januari 2019 - - - - - -
Gerak : kaki kiri tidak bisa bergerak dan kaki kanan dapat bergerak bebas
Tonus : tonus otot kaki kiri 1 dan tonus otot kaki kanan 5

5) Genetalia
Tidak ada masalah pada organ genetalia.

6) Sistem integumen
Tanggal/jam Warna kulit Turgor Mukosa bibir Capillary Kelainan
refil
10 Januari Sawo matang Baik Lembab <3 detik Tidak ada
2019/ 14.30

7) Sistem persyarafan
Tanggal 10 Januari 2019 (15.00)
Status mental
 Tingkat kesadaran CM
 GCS E4 V5 M6 = 15
 Gaya Bicara Pelo
Fungsi Intelektual
 Orientasi waktu Kurang baik
 Orientasi tempat baik
 Orientasi orang baik
Daya pikir
 Spontan, alamiah, masuk akal Alamiah
 Kesulitan berpikir Kadang-kadang
 Halusinasi Kadang-kadang

Status emosional
  Alamiah dan datar
 Peramah
 Cemas cemas

 Apatis

8) Aktivitas dan latihan

Bathing Dressing Toileting Transfering Continence Feeding KATZ
T T T T T T T
Keterangan : T = tergantung
9) Nutrisi dan cairan
Pasien dipuasakan makan dan minum karena ada perdarahan pada gusi.
10) Pola eliminasi
BAK + 6 kali (+ 1000 cc)
BAB 1 x 2hari
11) Kenyamanan
Pasien mengatakan sudah tidak nyeri lagi.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 2 Januari 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 16,4 g/dL 11,2-17,3 H
Leukosit 10290 U/L 3000 - 10600 H
Hematokrit 51 % 40-52 H
Eritrosit 6,3 10^6/uL 4,4-5,9 H
Trombosit 840000 /uL 150,000–440,000
MCV 81,8 fL 80-100
MCH 26,1 pg/cell 26-34
MCHC 31,9 % 32-36 L
RDW 23,9 % 11,5-14,5 H
MPV 9,7 fL 9,4- 12,4
 Hitung Jenis
Basofil 0,5 % 0-1
Eosinofil 0,1 % 2-4 L
Batang 0,5 % 3-5 L
Segmen 79,4 % 50-70 H
Limfosit 11,5 % 25-40 L
Monosit 8,0 % 2-8

Ureum darah 29,90 mg/ dL 14,98-38,52

Kreatinin 1,01 mg/ dL 0,70-1,30
GDS 124 mg/ dL ≤ 200
Natrium 137 mEq/L 134-146
Kalium 4,4 mEq/L 3,4-4,5
Klorida 98 mEq/L 96-108

2. Pemeriksaan Diagnostik
A. Rontgen thoraks tanggal 3 Januari 2019
Kesan :
Cardiomegaly (LV) disertai elongatio aorta
Suspek kongestif pulmonum
Suspek efusi pleura kiri

B. EKG
 C. CT SCAN tanggal 3 januari 2019
Kesan :
Infark pada lobus frontoparietal kanan dan infark lakuner pada korona radiata
kiri
Tak tampak perdarahan maupun SOL intrakranial
Tak tampak tanda peningkatan tekanan intrakranial

3. TERAPI OBAT
Rute
Nama Obat Fungsi Dosis
Pemberian
SA Untuk menaikkan denyut nadi (diberikan 3x2 amp IV
jika nadi <60 x/menit)
Citicolin Untuk mengobati penyakit serebrovaskuler 2x500mg IV
seperti stroke, penyakit parkinson
Mecobalamin Salah satu bentuk vitamin B12 yang 2x1amp IV
berfungsi untuk mengobati neuropati
perifer dan beberapa jenis anemia
Furosemid Untuk mengurangi cairan berlebih dalam 2x1amp IV
tubuh (edema) yang disebabkan oleh
kondisi gagal jantung
Ranitidin Untuk mengobati asam lambung, termasuk 2x1amp IV
kedalam golongan obat H2 histamine
bloker
Dopamin Untuk mengobati beberapa kondisi seperti SP
 tekanan darah rendah yang terjadi saat
syok
Minaspi Untuk mencegah penyakit serebrovaskuler PO
atau infark miokard

1. ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS: Anak Ny.K mengatakan pasien sering Penurunan curah Kontraktilitas
mengeluh cepat lelah jantung jantung
DO: Nadi 36 x/m (Bradikardi) edema kaki
kiri, kulit dingin dan lembab, BAK jarang
(2-3x/hari), cemas cardiomegali.

DS: Anak Ny.K mengatakan ibunya tiba- Ketidakefektifan

tiba sudah pingsan dikursi pada pagi hari perfusi jaringan
DO: Tangan dan kaki kiri tidak dapat otak
digerakkan, mulut menceng kekanan,
berbicara pelo dan tidak jelas.

DS: Pasien mengeluh kadang sesak nafas

jika sudah beraktifitas Intoleransi aktifitas
DO: TD 150/100 mmHg, Nadi 36x/menit,
RR 20 x/m, hasil interpretasi EKG:
Junctional Rhytm

DS : Pasien mengeluh diapersnya penuh Defisit perawatan Kelemahan

DO : Pasien terlihat kurang nyaman, bau diri: mandi
badan kurang enak, berkeringat, pasien tidak
mampu mengakses kamar mandi secara
mandiri, dan pasien tidak mampu untuk
mandi sendiri karena mengalami kelemahan
 gerak akibat stroke yang dialami.

2. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas jantung
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan bla bla bla
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan bla bla bla
4. Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahan
3. RENCANA KEPERAWATAN
No. Tujuan Intervensi Rasional
Dx
1 NOC : Circulation status NIC: Cardiac Care NIC : Cardiac care
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Catat adanya disritmia jantung 1. Untuk mengetahui adanya kelainan
3x24 jam, diharapkan penurunan curah 2. Monitor status kardiovaskuler denyut jantung
jantung dapat teratasi dengan kriteria 3. Monitor status pernafasan yang 2. Untuk mengetahui status
hasil: menandakan gagal jantung kardiovaskuler apakah terdapat
Indicator Awal Tujua 4. Monitor balance cairan abnormal atau tidak
n 5. Monitor adanya perubahan tekanan 3. Untuk mengetahui status
TTV 2 4 darah pernafasan pasien
Edema 3 4 6. Monitor respon pasien terhadap 4. Untuk mengetahui keseimbangan
Kelelahan 2 4 efek pengobatan antiaritmia antara cairan yang masuk dan yang
Keterangan : 7. Atur periode latihan dan istirahat keluar
1= untuk menghindari kelelahan 5. Untuk mengetahui perubahan
2= 8. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekanan darah
3= tekipneu dan ortopneu 6. Untuk mengetahui reaksi obat
4= 9. Ajarkan teknik relaksasi antiaritmia pada pasien
5= 10. Anjurkan istirahat 7. Untuk membantu pasien istirahat
11. Kolaborasi penggunaan obat yang ckup
8. Untuk mengetahui adanya
pernafasan yang abnormal
9. Untuk membantu pasien menjadi
nyaman dan tenang
10. Untuk membantu pasien
beristirahat yang cukup
11. Untuk menangani penyakit secara
farmakologi
2 NOC : NIC : NIC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monotor TTV 1. Untuk mengetahui perubahan
3x24 jam, diharapkan perfusi jaringan 2. Monitor CPR tanda-tanda vital pasien
otak efektif dengan kriteria hasil: 3. Posisikan pasien semifowler 2. Ga tau
Indicator Awal Tujuan 4. Menganjurkan pasien untuk 3. Untuk memberikan posisi yang
TD 3 4 beristirahat nyaman untuk pasien
Komunikasi jelas 3 4 5. Pertahankan pemberian 02 4 lpm 4. Untuk mencegah kelelahan
Konsentrasi dan 3 4 6. Lakukan pemantauan GCS secara 5. Untuk memenuhi kebutuhan
orientasi berkala sesuai kebutuhan oksigen pasien
Keterangan : 7. Lakukan kolaborasi pemberian 6. Untuk mengetahui tingkat
1= obat kesadaran pasien
2= 7. Penanganan secara farmakologis
3=
4=
5=
3 NOC : Activity tolerance NIC : activity therapy NIC : activity therapy
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pantau tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui perubahan
3x24 jam, diharapkan pasien bertoleransi 2. Evaluasi keterbatasan saat ini tekanan darah
terhadap aktifitas dengan kriteria hasil: 3. Jadwalkan latihan ROM 2. Untuk mengetahui kemampuan
Indicator Awal Tujuan 4. Nilai respon cardiopulmonary bergerak pasien
Tanda-tanda vital 3 4 terhadap aktivitas fisik, mengubah 3. Untuk meningkatkan rentang gerak
BP pasien
5. Bantu pasien dengan kegiatan 4. Untuk melihat respon
Keterangan :
6. Tingkatkan aktivitas secara cardiopulmonary setelah
1=
bertahap beraktivitas
2=
7. Dorong ekspresi perasaan yang 5. Untuk meminimalkan aktivitas
3=
dihasilkan dari kondisi tersebut pasien
4=
8. Anjurkan mengehentikan kegiatan 6. Untuk melatih pasien dalam
 5= jika kelelahan meningkatkan rentang gerak pasien
9. Anjurkan istirahat 7. Untuk mengetahui perasaan pasien
8. Untuk mencegah kelelahan
9. Untuk mencegah kelelahan akibat
latihan
4 NOC : Perawatan diri: mandi NIC :Memandikan NIC : Memandikan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Bantu memandikan pasien 1. Untuk menjaga kebersihan badan
3x24 jam, diharapkan pasien dapat dengan posisi yang nyaman pasien
menjaga kebersihan diri dengan kriteria 2. Mandikan dengan air yang 2. Untuk menjaga kenyamanan
hasil: mempunyai suhu yang nyaman pasien selama dimandikan
Indicator Awal Tujuan 3. Bantu dalam hal perawatan 3. Untuk menjaga kebersihan
- Mempertahankan 4 5 perineal jika diperlukan perineal pasien
penampilan yang 4. Monitor kondisi kulit saat mandi 4. Untuk mengetahui apakah
rapi terdapat lesi atau luka akibat tirah
- Mempertahankan 4 5 baring yang lama
kebersihan tubuh
Keterangan :
1 = sangat terganggu
2 = banyak terganggu
3 = cukup terganggu
4 = sedikit terganggu
5 = tidak terganggu
4. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Paraf
7/1/2019 1,2,3 Mengkaji dengan keluarga pasien S: Anak pasien mengatakan ibunya tiba-tiba
17.15 tidak sadarkan diri setelah aktifitas seperti Eky
biasa Tallenta
O: Menceritakan RPD, RPS, dan lain-lain.
16.00 1,2 Memberikan o2 5 lpm dan memposisikan pasien S: -
semi fowler O: Pasien telah terpasang O2 dan dan terlihat
nyaman
16.00 1 S: Pasien mengatakan lemas dan sudah tidak
Menanyakan keluhan dan nyeri dada pasien nyeri dada
O: Pasien menjawab dengan gaya bicara pelo
16.00 1,2,3 S: -
Memberikan injeksi SA 2 amp dan furosemid 1 O: Obat berhasil masuk
17.00 1 amp S: Pasien meminta minum
O: 113/75 mmHg, N 36 x/m, RR 23 x/m
17.30 1 Memonitor TTV S: -
O: Nadi 36 x/m (bradikardi)
17.30 1 Memonitor Bradikardi S: -
O: Obat berhasil masuk dan terlihat mengantuk
18.00 2 Injeksi SA 2 amp S: Pasien mengatakan itu anaknya
 O: Pasien berbicara pelo
18.00 1,2 Memantau orientasi pasien terhadap keluarga S: -
O: Pengunjung tenang
19.00 1,2,3 Menganjurkan pengunjung untuk tenang S: -
O: TD 139/67 mmHg, Nadi 43 x/m, RR 22 x/m
19.00 3 Memonitor TTV S: -
O: Pasien tertidur setalh injeksi dan biasanya
Memonitor pola tidur dan istirahat akan terbangun sekitar2-3 jam. Cesy
21.00 S: - Ilham
O: TD 135/90 mmHg, Nadi 31x/m, RR 12 x/m
22.00 Monitor TTV S:-
O: Pasien terlihat nyaman
23.00 Memberikan 02 3 lpm S: -
O: TD 145/96 mmHg, Nadi 26x/m, RR 16x/m
24.00 Memonitor TTV S:-
O: Obat berhasil masuk
01.00 Memberikan onjeksi SA 2 amp, Citicolin 500mg, S: -
Mecobalamin 1 amp, furosemid 1 amp, dan O: TD 137/89, Nadi 43x/m, RR 18 x/m
05.00 ranitidin 1 amp S:-
Memonitor TTV O: Suhu 36,5 C
06.00 S:-
 Memonitor suhu O: TD 154/76, Nadi 39 x/m, RR 14 x/m
Nuri
8/1/2019 Memonitor TTV S:- Syntia
07.00 O: TD 165/89 mmHg, Nadi 34 x/m, RR 15 x/m
S:-
07.50 O :peralatan mandi, baju ganti, dan air hangat
Memonitor TTV pasien telah siap
S : pasien mengatakan nyaman dan segar
08.00 Mempersiapkan air hangat, peralatan mandi, dan O : pasien terlihat lebih nyaman, terdapat luka
baju ganti pasien kecil di punggung pasien
S:-
09.00 Memandikan pasien, membersihkan area perineal, O: TD 128/78 mmHg, Nadi 38x/m, RR 16 x/m
dan memonitor adanya lesi S: Pasien meminta minum
09.00 O: Makan habis 3 sendok
Memonitor TTV S:-
10.00 O: TD 153/77 mmHg, Nadi 36x/m, RR 14 x/m
Memberikan makan pasien S: Pasien mengatakan lemas
11.00 O: Pasien mengantuk
Memonitor TTV S:-
12.00 O: Obat berhasil masuk Eky
Mengkaji keluhan pasien S:- Tallenta
13.00 O:TD 128/80 mmHg, Nadi 46x/m, RR 15 x/m
Memberikan obat injeksi Ranitidin, citicolin dan
mecobalamin
S: Pasien mengeluh lemas
14.00 Memonitor TTV O: -
S:-
15.00 O: TD 130/79, nadi 38x/m, RR 13 x/m
S: -
15.00 Mengkaji keluhan pasien O: makan habis 5 sendok
S:-
16.00 Memonitor TTV O: Nadi masih naik turun dan bradikardi
S:-
16.00 Memonitor nutrisi O: Pasien dapat bergerak dan menggerakkan
tangan dan kaki kanan
Memonitor Respon kardiovaskuler S:-
16.00 O: TD 142/67 mmHg, nadi 53x/m, RR 13 x/m
Memonitor aktivitas pasien S: -
16.00 O: Obat berhasil masuk
S:- Cesy
19.00 Memonitor TTV O: Adanya peningkatan nadi menjadi 76x/m Ilham
S:-
20.00 Injeksi SA 2 amp O: TD 117/83 mmHg, nadi 77x/m, RR 19 x/m

Monitor pemberian antiaritmia

S: -
21.00 Monitor TTV O: TD 120/95 mmHg, Nadi 72x/m, RR 27 x/m
S:-
22.00 O: Pasien terlihat nyaman
S: -
23.00 Monitor TTV O: TD 135/96 mmHg, Nadi 79x/m, RR 18x/m
S:-
24.00 Memberikan 02 3 lpm O: Obat berhasil masuk
S: -
01.00 Memonitor TTV O: TD 112/79, Nadi 76x/m, RR 18 x/m Nuri
S:- Sintia
05.00 Memberikan onjeksi SA 2 amp, Citicolin 500mg, O: Suhu 36,5 C
Mecobalamin 1 amp, furosemid 1 amp, dan S:-
06.00 ranitidin 1 amp O: TD 124/76, Nadi 81 x/m, RR 19 x/m
Memonitor TTV
9/1/2019 S: Pasien mengeluh lemas
14.00 Memonitor suhu O: -
S:-
15.00 Memonitor TTV O: TD 130/79, nadi 81x/m, RR 21 x/m
S: -
15.00 O: makan habis 6 sendok
Mengkaji keluhan pasien S:-
16.00 O: Nadi masih sudah stabil dan tidak terjadi
Memonitor TTV bradikardi
16.00 S:-
Memonitor nutrisi O: Pasien dapat bergerak dan menggerakkan
tangan dan kaki kanan
Memonitor Respon kardiovaskuler
S:-
16.00 Memonitor aktivitas pasien O: TD 129/67 mmHg, nadi 62x/m, RR 15 x/m
S: -
16.00 O: Obat berhasil masuk
S:-
19.00 O: Adanya peningkatan nadi menjadi 79x/m
Memonitor TTV S:-
20.00 O: TD 117/83 mmHg, nadi 83x/m, RR 23 x/m
Injeksi SA 2 amp S: -
21.00 O: TD 135/95 mmHg, Nadi 74x/m, RR 17 x/m
Monitor pemberian antiaritmia S:-
22.00 O: Pasien terlihat nyaman
Monitor TTV S: -
23.00 O: TD 145/96 mmHg, Nadi 80x/m, RR 19 x/m
Monitor TTV S:-
24.00 O: Obat berhasil masuk
Memberikan 02 3 lpm S: -
01.00 O: TD 137/89, Nadi 78x/m, RR 19 x/m
Memonitor TTV S:-
05.00 O: Suhu 36,5 C
Memberikan onjeksi SA 2 amp, Citicolin 500mg, S:-
06.00 Mecobalamin 1 amp, furosemid 1 amp, dan O: TD 124/76, Nadi 66 x/m, RR 15 x/m
ranitidin 1 amp S:-
07.00 Memonitor TTV O: Pasien kooperatif

Memonitor suhu

Memonitor TTV

Evaluasi pasien
5. EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi (SOAP) Paraf

Rabu, 9 1 S: Anak Ny. K mengatakan bahwa Ny. K sudah lebih baik dari sebelumnya lemesnya sudah
Januari berkurang.
2019 O: TD 124/76 mmHg, Nadi 66 x/menit, RR 15 x/menit. Masih terdapat edema pada kaki dan tangan
pukul baik kanan maupun kiri. Pasien sudah bias BAB, dan akral teraba dingin
06.00 - A: Masalah teratasi sebagian
07.00 Indicator Skala awal Skala tujuan Skala akhir
TTV 2 4 4
Edema 3 4 3
Kelelahan 2 4 4

P: Lanjutkan intervensi perawatan jantung

- Monitor balance cairan
- Pemberian obat furosemide
- Monitor tanda-tanda vital
2 S: Anak pasien Ny. K mengatakan bahwa Ny. K masih belum mampu untuk berkomunikasi secara
efektif. Ny. K hanya mampu membuat kata tetapi tidak mampu membuat kalimat secara jelas
O: Keadaan umum lemah, kesadaran komposmentis, kekuatan otot pada tangan dan kaki kiri yaitu 1.
Sedangkan pada tangan dan kaki kanannya 4. TD 124/76 mmHg, Nadi 66 x/menit, RR 15 x. Ny. K
juga tidak mengetahui hari bulan dan tahun saat ini (disorientasi waktu), tetapi Ny. K mengetahui saat
 anaknya menjenguknya (tidak disorientasi orang), dan tidak mengetahui sedang dirawat di ruangan
apa (disorientasi tempat)
A: Masalah teratasi sebagian
Indicator Skala awal Skala tujuan Skala akhir
TD 3 4 4
Komunikasi jelas 3 4 3
Konsentrasi dan orientasi 3 4 3
P: Lanjutkan intervensi
3 S:
O:
A:
Indicator Skala awal Skala tujuan Skala akhir
TD 3
Komunikasi jelas 3
Konsentrasi dan orientasi 3
P:
7-1-2019 4 S : pasien mengatakan lebih segar
Jam O : pasien terlihat lebih nyaman, lebih segar, dan wangi
10.30 A : Masalah defisit perawatan diri: mandi teratasi
Indicator Skala awal Skala tujuan Skala akhir
- Mempertahankan penampilan yang 4 5 5
 rapi
- Mempertahankan kebersihan tubuh 4 5 5

P : Lanjutkan intervensi