POSYANDU BALITA

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
Ttd drg.Siswanto Hananta
PUSKESMAS
NIP 196512182002021001
GUBUG II

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah :
1. Petugas melakukan persiapan media/instrumen
pengumpulan informasi.
2. Petugas menentukan jumlah sampel
3. Petugas melakukan pengumpulan informasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
4. Petugas merekap hasil pengumpulan informasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
5. Petugas menganalisa hasil pengumpulan informasi
6. Petugas mempresentasikan hasil pengumpulan
informasi
7. Petugas mendokumentasikan semua hasil
identifikasi dan di arsipkan
JUMLAH

CR: …………………………………………%
Pelaksana/ Auditor

(……………)