DOKUMEN KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

MUTASI PTK PAUD DAN DIKMAS

Nama :
NIP. :
Jabatan :
Satuan Pendidikan :

Alamat :
 SURAT PERMOHONAN

Yth. Kepala Dinas pendidikan,

Pemuda dan Olahraga
Kab. Karawang

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP. / NPYP :
Guru / Kepala Sekolah :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :

Mengajukan permohonan sebagai Guru / Kepala Sekolah yang diinput dalam Dapopaud
dan Dikmas Paud ……… , sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan documen sebagai
berkut
1. SK Pengangkatan
2. SK Penugasan
3. SK Pembagian Tugas Mengajar
4. Fh. Copy Ijazah Terakhir
5. Fh. Copy KTP

Karawang , ......................... 2018

Pendidik/Tenaga Kependidikan

___________________________
NIP.
 FORMULIR PTK BARU PAUD DIKMAS

Data identitas yang diberlakukan (Akte Kelahiran,KTP, Nama Ijazah/SK pengangkatan pertama)

Nama Lengkap

Tempat Lahir

Tanggal Lahir Tgl/Bln/Thn

Nama Ibu Kandung

Jenis Kelamin

NIK

Agama

Kewarganegaraan Indonesia

Status Perkawinan

Nama Suami/Istri

Pekerjaan Suami/Istri

Provinsi (Sesuai Doc. Identitas) Jawa barat

Kabupaten (Sesuai Doc. Identitas) Karawang

Kecamatan (Sesuai Doc. Identitas)

Desa/Kelurahan (Sesuai Doc.
Identitas)
Alamat PTK (Sesuai Doc. Identitas)

Mampu Handle Kebutuhan Khusus

NUPTK

Status Kepegawaian

Sumber Gaji

NPWP

Nama Wajib Pajak

Jenis PTK pada satuan administrasi

pangkal

Sudah Lisensi Kepala Sekolah

No. SK pengangkatan sesuai dengan

jenis kepegawaian yang dipilih

TMT pengangkatan sesuai dengan

jenis kepegawaian yang dipilih
Pendidikan Formal Terakhir

Nama Sekolah/Universitas

NIM

Jenjang Pendidikan

Bidang Studi
Gelar Akademik

Penugasan/Penempatan PTK

Provinsi (Sesuai Doc. Identitas) Jawa barat

Kabupaten (Sesuai Doc. Identitas) Karawang

Kecamatan (Sesuai Doc. Identitas)

Satuan Pendidikan

No. Surat Tugas

Tanggal Surat Tugas Tgl/Bln/Thn

TMT Tugas Tgl/Bln/Thn

Satuan Administrasi Pangkal/Induk

Satuan Yang Berhak Mengedit Data

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

___________________________
NIP.
 FORM 2

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN F-PTK

Tanggal : 27 / 8 / 2018
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah
2 NSS **** NPSN
3 Alamat Sekolah
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku.

6 Jenis Kelamin
7 Tempat, Tanggal Lahir , 1 5 / 1 1 / 1 9 8 6
8 Nama Ibu Kandung
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal
Dusun RT 4 3 RW 1 3
Kelurahan / Desa Kode Pos4 1 3 5 5
Kecamatan
Kabupaten / Kota Kab. Karawang
Propinsi Prov. Jawa Barat

10 Agama Islam
11 N P W P - - - - -
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri MARYUDI
Pekerjaan Suami / Istri Karyawan Swasta
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai GTY/PTY
17 Jika PNS, NIP
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
20 NUPTK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
21 Jenis PTK Guru Kelas
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 421.1./001/03/TKIT/VIII/2017
24 TMT Pengangkatan 0 1 0 8 2 0 1 7
25 Lembaga Pengangkat Ketua Yayasan

Page 5
 FORM 2

26 SK CPNS
27 T M T C P N S
28 T M T P N S
29 Pangkat / Golongan
30 Sumber Gaji Yayasan
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Penugasan
33 No Surat Tugas 421.1/01/TK/VIII/2017
34 Tgl Surat Tugas 1 7 0 7 2 0 1 7
35 TMT Tugas 1 7 0 7 2 0 1 7
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Lainnya
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 1 3 1 7 8 4 3 5 8 1
E-Mail lusiyani@gmail.com
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi Urutan

1 Guru Kelas PAUD 1

ANAK
Tanggal Tahun
No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir
Lahir Masuk

BEASISWA
Dari Sampai Masih
No Jenis Penyelenggara
Tahun Tahun Menerima

Page 6
 FORM 2
Dari Sampai Masih
No Jenis Penyelenggara
Tahun Tahun Menerima

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran

KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi Keterangan

KESEJAHTERAAN
Dari Sampai
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Status
Tahun Tahun

TUNJANGAN
Dari Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Nominal Status
Tahun Tahun

TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan TST Tambahan
Minggu

PENGHARGAAN

Page 7
 FORM 2

No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instansi

NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor

RIWAYAT GAJI BERKALA

Masa Masa
Pangkat
No No SK Tanggal SK TMT KGB Kerja Kerja Gaji Pokok
Golongan
Tahun Bulan

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Masa Kerja Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK
Golongan Tahun Bulan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang Fakult Kependidik Tahun Tahun Mas
No Jenjang Gelar Satuan NIM Smt IPK
Studi as an Masuk Lulus ih
1 Guru Kelas SMA / sedera- SMA PGSD Ya 2002 2005 25 Tidak 0 0

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Sertifikas Bidang Studi NRG No. Peserta
i

Page 8
 FORM 2

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan

RIWAYAT KARIR GURU

Lemba
Jenis Sts TTD
Jenis ga No SK Tgl SK TMT TST Tempa Mapel
No Jenjang Lembag Kepega SK
PTK Penga Kerja Kerja Kerja Kerja t Kerja Diajarkan
a waian Kerja
ngkat

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantu
Mengetahui,
Kepala TK AL IKHSAN Pendidik/Tenaga Kependidikan

NIP: NIP:

Page 9
1. SK Pengangkatan
2. SK Penugasan
3. SK Pembagian Tugas Mengajar
4. Fh. Copy Ijazah Terakhir
5. Fh. Copy KTP