Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat

(SIKP)/ Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Siak
Di
Siak Sri Indrapura

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...............................................................................
Jenis kelamin : ...............................................................................
Tahun Lulusan : ............................................................................

.Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat Sesuai
dengan peraturan Menteri Kesehatan Nomor tahun 17 tahun 2013 Tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02,02/MENKES /148/I/2010 tentang Izin dan
Peyelenggaraan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi KTP Pemohon
2. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan
3. Fotokopi NPWP
4. Fotokopi ijazah keperawatan dilegalisir
5. Fotokopi STR Perawat yang masih berlaku dan dilegalisir oleh Majelis Tenaga Kesehatan
Provinsi (MTKP)
6. Surat rekomendasi dari PPNI cabang Kabupaten Siak
7. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan kab.Siak
9. Surat pernyataan memiliki tempat di praktik mandiri atau fasilitas pelayanan kesehatan
di luar prakti mandiri
10. Surat keterangan sehat fisik dari dokter Pemerintah
11.Pas foto latar belakang merah ukuran 3x4 ( 2 lembar)
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

.....................................,201...

Yang memohon,

(.......................................
)