KUESIONER PENELITIAN

PASCA SARJANA

PROGRAM STUDI MAGISTER KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH ACEH

Kepada Yth,
Para Responden
siwa dan siswi sekolah Boarding School dan Non Boarding School
di Kota Banda Aceh

Assalamu’alaikum,, wr…wb…

Bersama ini saya Nurjannah (Penulis) memohon kesediaan siswa dan siswi untuk mengisi
kuisioner penelitian dengan judul “Durasi Tidur dan Obesitas dikalangan Anak Sekolah Boarding
dan Sekolah Reguler di Wilayah Kota Banda Aceh”.

Sehubungan dengan maksud di atas, saya sangat mengharapkan bantuan siswa dan siswi untuk
bersedia mengisi instrumen penelitian ini sesuai dengan pendapat dan pengalaman yang dimiliki.
Instrumen ini dirancang sedemikian rupa sehingga tidak seorangpun dapat menelusuri sumber
informasinya. Oleh karena itu saudara diharapkan dapat memberikan jawaban sejujur-jujurnya
sesuai dengan keadaan sesungguhnya, dan jawaban tersebut tidak berpengaruh terhadap kondisi
saudara. Bantuan dan partisipasi Saudara merupakan sumbangan yang sangat berharga bagi
terselenggaranya penelitian ilmiah ini. Dan untuk itu semuanya saya ucapkan terima kasih.

Wassalam, Wr… Wb…

Salam Hormat,

Nurjannah
Tanggal Pengisian : …………………………………………………. (diisi oleh peneliti)

Nomor Responden : …………………………………………………. (diisi oleh peneliti)

I. Karakteristik Responden

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan (Lingkari pilihan anda)

Riwayat Obesitas keluarga : 1. Ada 2. Tidak Ada (Lingkari pilihan anda)

Berat Badan : Kg

Tinggi Badan : M

II. Durasi Tidur

Berilah Lingkarilah (O) pada jawaban anda pada pertanyaan berikut ini.

1. Berapa jam rata-rata Anda tidur malam dalam sehari?

a. Lebih dari 9 jam

b. 7-9 jam

c. Kurang dari 7 jam

2. Pada jam berapa rata-rata Anda tidur malam?

a. Lebih dari/sama dengan pk. 22.00

b. Kurang dari pk. 22.00

3. Berapa lama rata-rata waktu yang Anda perlukan mulai dari naik ke ranjang sampai
Anda tertidur?

a. 1-5 menit

b. 5-10 menit

c. 10-15 menit

d. > 15 menit, yaitu……menit/……….jam

4. Pada jam berapa rata-rata Anda bangun pagi?

a. Lebih dari 07.00

b. sama dengan pk. 07.00

c. Kurang dari pk. 07.00

5. Apakah Anda sering terbangun saat Anda sedang tidur?

a. Ya

b. Tidak (jika tidak lanjut kepertanyaan no 7)

6. Berapa lama rata-rata waktu yang Anda perlukan untuk tidur kembali?

a. 1-5 menit

b. 5-10 menit

c. 10-15 menit

d. > 15 menit, yaitu……menit/……….jam

7. Apakah Anda tidur siang secara rutin? Bila ya, seberapa sering frekuensinya dalam
seminggu?

a. Ya, frekuensinya ………..kali/minggu, selama ……….jam

b. Tidak

III. Kualitas Tidur

Berilah tanda chek list () pada salah satu jawaban pilihan anda pada kolom di bawah ini
dengan kebiasaan anda dalam mengkonsumsi makanan (dalam 1 bulan terakhir)

NO PERTANYAAN
1 Jam berapa biasanya anda mulai tidur Jam
malam
2 Berapa lama anda biasanya baru bisa Menit
tertidur tiap malam?
3 Jam berapa anda biasanya bangun pagi? Jam

4 Berapa lama anda tidur dimalam hari? Jam

NO PERTANYAAN

5 Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥3x

dibawah ini mengganggu tidur anda? pernah semingg semingg seminggu
u u

a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit

sejak berbaring

b) Terbangun ditengah malam atau terlalu

dini

c) Terbangun untuk ke kamar mandi

d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa

e) Batuk atau mengorok

f) Kedinginan dimalam hari

g) Kepanasan dimalam hari

h) Mimpi buruk

i) Terasa nyeri

j) Alasan lain ………

6 Seberapa sering anda menggunakan

obat tidur

7 Seberapa sering anda mengantuk ketika

melakukan aktifitas disiang hari

Tidak
Kecil Sedang Besar
antusias

8 Seberapa besar antusias anda ingin

menyelesaikan masalah yang anda
hadapi

Sangat Sangat
Baik kurang
baik kurang

9 Pertanyaan preintervensi : Bagaimana

kualitas tidur anda selama sebulan yang
lalu
NO PERTANYAAN

Pertanyaan postintervensi : Bagaimana

kualitas tidur anda selama seminggu
yang lalu

IV. Asupan Makanan

Berilah tanda chek list () pada salah satu jawaban pilihan anda pada kolom di bawah ini
dengan kebiasaan anda dalam mengkonsumsi makanan (dalam 1 bulan terakhir)
Lebih Tidak
No Bahan Makanan 1x/hr
1x/hr 4-6x/mg 1-3x/mg 1-3x/bln
pernah
1 Makanan Pokok
Beras/nasi
Mie
Kentang
Singkong/ubi
Roti Putih
Jagung
Lainnya sebutkan………..
……………………………………
……………………………………
2 Ikan dan Hasil Olahannya
Ikan Segar
Ikan Asin
Udang
Lainnya sebutkan
…………………………
…………………………
3 Daging, Telur dan Hasil Olahannya
Daging Sapi
Daging Kambing
Daging Ayam
Telur Ayam
Nugget
Sosis
Lainnya sebutkan
…………………………
…………………………
4 Kacang-kacangan dan hasil olahannya
 Lebih Tidak
No Bahan Makanan 1x/hr
1x/hr 4-6x/mg 1-3x/mg 1-3x/bln
pernah
Kacang Hijau
Kacang Tanah
Tahu
Tempe
Lainnya sebutkan
………………………..
………………………..
5 Sayur-sayuran
Bayam
Kangkung
Daun Singkong
Sawi Hijau
Kol
Kembang Kol
Brokoli
Timun
Kacang panjang
Buncis
Lainnya sebutkan
…………………………..
…………………………..
6 Buah-buahan
Jeruk
Pepaya
Apel
Pisang
Mangga
Lainnya sebutkan
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
7 Susu dan Hasil Olahannya
Yoghurt
Keju
Ice Cream
Lainnya sebutkan
……………………………
……………………………
……………………………
8 Makanan Jajanan
Donat
Bakso
Siomay
 Lebih Tidak
No Bahan Makanan 1x/hr
1x/hr 4-6x/mg 1-3x/mg 1-3x/bln
pernah
Batagor
Puding/agar-agar
Coklat
Pempek
Lainnya sebutkan
…………………………..
…………………………..
…………………………..
9 Soft Drink
Coca-cola
Fanta
Sprite
Pepsi
Pop Ice
Lainnya sebutkan
……………………………
……………………………
……………………………
10 Suplemen Serat
……………………………
……………………………

V. Aktifitas Fisik

Saya akan bertanya kepada anda mengenai waktu yang anda habiskan untuk
melakukan aktivitas fisik dalam 7 hari terakhir. Mohon jawab setiap pertanyaan walaupun
jika anda tidak menganggap diri anda sebagai orang yang aktif. Pikirkan mengenai aktivitas
yang anda kerjakan di tempat kerja, di rumah, untuk mencapai satu tempat ke tempat lain,
dan saat waktu luang yang anda gunakan untuk rekreasi, ataupun berolahraga.
Sekarang, pikirkan mengenai semua aktivitas berat yang memerlukan usaha fisik yang
berat yang dilakukan dalam 7 hari terakhir. Aktivitas berat membuat anda bernapas lebih
berat daripada biasanya dan termasuk pula mengangkat beban berat, digging, aerobik, atau
bersepeda cepat. Pikirkan hanya mengenai aktivitas fisik yang anda lakukan paling tidak
selama 10 menit.
1. Selama 7 hari terakhir, dalam berapa hari anda melakukan aktivitas fisik yang berat?
a. ________ hari / minggu
b. tidak tahu/tidak yakin (Lanjut Pertanyaan No 3)
2. Berapa lama waktu yang biasanya anda habiskan untuk melakukan aktivitas fisik yang
berat tersebut?
a. _______ jam / hari
b. _______ menit / hari
c. tidak tahu/tidak yakin

Sekarang pikirkan mengenai aktivitas yang memerlukan usaha fisik sedang yang anda
lakukan dalam 7 hari terakhir. Aktivitas fisik sedang membuat anda bernapas sedikit lebih
berat dibandingkan biasanya, dan termasuk membawa beban ringan, bersepeda santai atau
berolahraga. Tidak termasuk berjalan. Pikirkan hanya mengenai aktivitas fisik yang anda
lakukan paling tidak selama 10 menit.
3. Selama 7 hari terakhir, dalam berapa hari anda melakukan aktivitas fisik yang sedang?
a. _______ hari / minggu
b. tidak tahu/tidak yakin (lanjut Pertanyaan No 5)
4. Berapa lama waktu yang biasanya anda habiskan untuk melakukan aktivitas fisik sedang
tersebut?
a. _________ jam / hari
b. _________ menit / hari
c. tidak tahu/tidak yakin

Sekarang pikirkan mengenai waktu yang anda habiskan untuk berjalan dalam 7 hari terakhir.
Termasuk saat berada di tempat kerja dan di rumah, berjalan untuk pindah dari satu tempat
ke tempat lain, dan aktivitas dengan berjalan lainnya seperti rekreasi, olahraga, atau saat
waktu senggang.
5. Selama 7 hari terakhir, dalam berapa hari anda berjalan selama paling tidak 10 menit
dalam satu waktu?
a. __________ hari /minggu
b. tidak tahu/tidak yakin (Lanjut Pertanyaan No.7)
6. Berapa lama waktu yang biasanya anda habiskan untuk berjalan dalam hari-hari
tersebut?
a. __________ jam / hari
b. __________ menit / hari
 c. tidak tahu/tidak yakin

Sekarang pikirkan mengenai waktu yang anda habiskan untuk duduk pada hari kerja dalam 7
hari terakhir. Termasuk waktu yang digunakan saat di tempat kerja, di rumah, saat sedang
bekerja dan saat waktu luang. Juga termasuk waktu yang dihabiskan untuk duduk di meja
kerja, berkunjung ke tetangga, membaca, duduk santai atau saat menonton televisi.

7. Selama 7 hari terakhir, dalam berapa hari anda menghabiskan waktu dengan duduk
selama hari kerja?
a. ___________ jam / hari
b. ___________ menit / hari
c. tidak tahu/tidak yakin

VI. Status Kesehatan Jiwa

Untuk setiap pernyataan, beri tanda V pada kotak Tidak Benar, Agak Benar atau Benar. Akan
sangat membantu kami apabilakamu mau menjawab semua pernyataan sebaik mungkin
meskipun kamu tidak yakin benar. Berikan jawabanmu menurutbagaimana segala sesuatu
telah terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir.

No Pertanyaan Tidak Agak Benar

Benar Benar
1 Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli
dengan perasaan mereka
2 Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama
3 Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam-macam
sakit lainnya
4 Kalau saya memiliki mainan, CD, atau makanan, saya
biasanya berbagi dengan orang lain
5 Saya menjadi sangat marah dan sering tidak dapat
mengendalikan kemarahan saya
6 Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang-
orang yang seumur saya
7 Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh
orang lain
8 Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apa
pun
9 Saya selalu siap menolong jika ada orang yang terluka,
kecewa, atau merasa sakit
10 Bila sedang gelisah atau cemas, badan saya sering
bergerak-gerak tanpa saya sadari
11 Saya mempunyai satu orang teman baik atau lebih
12 Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat
memaksa orang lain melakukan apa yang saya inginkan
13 Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis
14 Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya
15 Perhatian saya mudah teralihkan, saya sulit memusatkan
perhatian pada apa pun
16 Saya merasa gugup dalam situasi baru, saya mudah
kehilangan rasa percaya diri
17 Saya bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih muda
dari saya
18 Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang
19 Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak
atau remaja lainnya
20 Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain
(orang tua, guru, anak-anak)
21 Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang
akibatnya
22 Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah,
sekolah atau dari mana saja
23 Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa
daripada dengan orang-orang yangseumur
saya
24 Banyak yang saya takuti, saya mudah menjadi takut
25 Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan.
 TABEL SKOR

N Variabel yang No Bobot/Skor Rentang

O diteliti urut A B C D
1 Kualitas Tidur 1. Baik : Jika hasil perhitungan PSQI < 5

2. Buruk : Jika hasil perhitungan PSQI > 5

2 Status Kesehatan 1 2 1 0 -
Jiwa 2 0 1 2 - Tidak Terganggu, Jika nilai < 19
3 0 1 2 - Terganggu, Jika nilai > 19
4 2 1 1 -
5 0 1 2 - Kuesioner Strengths and Difficulties
6 0 1 2 - Questionnaire (SDQ) Indonesia yang telah di
7 0 1 2 - validasi
8 0 1 2 -
9 2 1 1 -
10 0 1 2 -
11 2 1 1 -
12 0 1 2 -
13 0 1 2 -
14 2 1 0 -
15 0 1 2 -
16 0 1 2 -
17 2 1 0 -
18 0 1 2 -
19 0 1 2 -
20 2 1 0 -
21 2 1 0 -
22 0 1 2 -
23 0 1 2 -
24 0 1 2 -
25 2 1 0 -
2 Aktivitas Fisik 1. Rendah : Jika tidak memenuhi kriteria 2 & 3
2. Sedang : bila memenuhi kriteria skor total kombinasi aktivitas fisik
berjalan, sedang, dan berat mencapai nilai MET minimal
600 MET-menit/minggu
3. Berat : bila memenuhi kriteria skor total kombinasi aktivitas
berjalan, sedang, dan berat mencapai nilai MET minimal
3000 MET-menit/minggu