PENGELOLAAN

 NYERI  
dan  
STRES  PERIOPERATIF  
Menurut  IASP    
(Interna8onal  Associa8on  On  The  Study  of  Pain)  
 
Nyeri  adalah  suatu  rasa  (  sensori  )  dan  pengalaman  
emosional  yang  8dak  menyenangkan  disebabkan  oleh  
Kerusakan  jaringan  atau  yg  berpotensi  menyebabkan  
Kerusakan  maupun  sesuatu  yg  digambarkan  demikian  
 
 
Pendahuluan  

•  Nyeri  adalah  Sensasi  yang  unik  

•  Ditentukan  oleh  intensitas  s8mulus,perasaan  
&  emosi  
•  Nyeri  :reaksi  fisiologis  krn  reaksi  protek8f  tbh  
untuk  menghindari  s8mulus  yg  
membahayakan  
•     
Pain  is  always  subjec8ve  
 PENGGOLONGAN  NYERI  

•  Menurut  onset  dan  s8mulus  

 Nyeri  akut  :  penyebab  dan  lokalisasi  nyeri  jelas  
 (  kerusakan  jaringan  )  
 Nyeri  kronik  :  Nyeri  menetap  walaupun  
kerusakan  jaringan  telah  sembuh  
 Penggolongan  nyeri  

•  Menurut  mekanisme  terjadinya  

Nyeri  nosisep8f  :  nyeri  yg  di8mbulkaan  oleh  
nosiseptor    ,  rangs  disebabkan  kerusakan  jar  &  
reaksi  inflamasi  
 
Nyeri  non  nosisep8f  (neuropa8k):  nyeri  yg  
disebabkan  kerusakan  jar  syaraf    perifer  
maupun  sentral  
• Menurut  berat  ringannya  nyeri  
 
-­‐ringan  ,  berat  ,sedang  
-­‐parameter  yg  digunakan  :  visual  analog  scale    
(  VAS  )  ,  verbal  scale  (  discrip8ve  scale  )  ,  numeric  
scale  ,  dan  faces  pain  scale    
 
Sis8m  scoring  digunakan  untuk  menilai  efek  analgesi  
 
 
 
 
Skema  Modified  VAS  
 Alur  nyeri  
•  Reseptor  untuk  s8mulus  nyeri  disebut  
nosiseptor  
•  Nosiseptor  adalah  ujung  saraf  tdk  bermielin  A  
delta  &  ujung  syaraf  C  bermielin  
S8mulus  8mbul  akibat  adanya  kerusakan  
jaringan  ,  mekanisme  nya  ada  4  tahapan  
-­‐  Transduksi  
-­‐Transmisi  
-­‐Modulasi  
-­‐Persepsi  
 
 Transduksi  
•  Kerusakan  jaringan  meyebabkan  keluarnya  
senyawa  biokimia  :  Histamin  ,  
Prostaglandin(  dari  sel  yg  rusak  )  ,  bradikinin  
(  dari  plasma  )  ,  histamin  (  dari  sel  mast  )  
•  Senyawa  biokimia  merupakan  mediator    
menyebabkan  perubahan  potensial  nosiseptor    
sehingga  terjadi  arus  elektrobiokimia  
sepanjang  akson  
•  Perubahan  elektrobiokimia  atau  impuls  merup  
proses  TRANSDUKSI  
Tahap  Transduksi  dan  Transmisi  

Site  of  ac*on  

NSAID  (OAINS)  

Nocicep*ve  substance  
Pada  :  
       Tissue  damage  /  
       inflama*on  
 Transmisi  
•  Merupakan  proses  penerusan  impuls  nyeri  
dari  nosiseptor  syaraf  perifer  melewa8  kornu  
dorsalis  korda  spinalis  menuju  korteks  serebri  
 Modulasi  
•  Merupakan  proses  pengendalian  internal  oleh  
sis8m  syaraf  ,  dpt  mengurangi  atau  
meningkatkan  penerusan  impuls  nyeri  
•  Hambatan  melalui  analgesia  endogen  yg  
melibatkan  bermacam  neurotransmiter  
(  endorphin  )  yg  akan  dikeluarkan  sel  otak  &  
neuron  di  korda  spinalis    
•  Impuls  bermula  dari  periaquaductusgrey  dan  
menghambat  transmisi  impuls  pre  maupun  pasca  
sinaps  di  8ngkat  korda  spinalis  
 Persepsi  
•  Hasil  rekonstruksi  susunan  syaraf  pusat  
tentang  impuls  nyeri  yang  diterima  
•  Rekonstruksi  merupakan  hasil  interaksi  sis8m  
syaraf  sensoris  ,  informasi  kogni8f  (  korteks  
serebri  )  dan  pengalaman  emosional  
(  hipokampus  dan  amigdala  )  
•  Persepsi  menentukan  berat  ringan  nyeri  yg  
dirasakan    
•  Mo8vasi  posi8p  memicu  pelepasan  endorphin  
shg  nyeri  berkurang  
 Aspek  Psikososiokultural  

•  Makna  nyeri  sangat  dipengaruhi  aspek  

psikososiokultural  
•  Bila  diberi  s8mulus  nyeri  dgn  intensitas  sama  
pd  bbrp  orang    ,  8ngkat  nyeri  pd  masing2  
individu  be  rbeda                                  toleransi  nyeri  
•  Contoh:  luka  pd  wajah  seorang  ar8s  &  buruh  
•  Norma  dlm  budaya  :  ibu  asia  melahirkan  adlah  
hal  biasa  
 Nyeri  Pembedahan  

•  Merupakan  proto8p  nyeri  akut  krn  kerusakan  

jaringan  
•  Menyebabkan  berbagai  gangguan  fungsi    
tubuh    yg  memperlambt  penyembuhan  
•  Hambatan  penyembuhan  karena  hipoksemia  
dan  infeksi  paru  
 Atelektasis  dan  Infeksi  paru  

•  Pembedahan  abdomen  atas                              hambatan  

gerakan  otot  pernafasan  termasuk  diafragma  ,  
spasme  otot  abdomen                            hambatan  
gerakan  pernafasan  dan  batuk                                    
atelaktasis  retensi  sputum                                mudah  
terjadi  infeksi  
 Gangguan  peristal8k  usus  

•  Refleks  visceral  karena  nyeri  menyebabkan  

gangguan  peristal8k  sis8m  pencernaan  yang  
berakibat  distensi  lambung  ,  mual  muntah  ,    
•  Distensi  lambung  membatasi  gerakan  
diafragma  selanjutnya  menyebabkan  
hipoven8lasi  dan  hipoksia  
 Meningkatkan  refleks  simpa8s    

•  Nyeri  memicu  kegiatan  sis8m  syaraf  simpa8s  

maupun  sekresi  hormon  stress  
•  Terjadi  vasokonstriksi  pembuluh  darah  ,  
disertai  peningkatan  katabolisme  dan  
kebutuhan  oksigen  tubuh  
 Pengelolaan  Nyeri  

•  Nyeri  masa  prabedah                          Hernia  incarcerata  ,  

fraktur  femur  
•  Pemberian  obat  prabedah  harus  ha82  ,  dipilih  
dgn  efek  samping  yg  tdk  memperburuk  gangguan  
fungsi  tbh  
•  Opiat  pd  fraktur  femur  dan  trauma  kepala    dapat  
memperberat  gangguan  pd  otak                          
mempengaruhi  kesadaran  krn  hipoksia  dan  
hiperkarbi  sehingga  terjadi  kenaikan  tekanan  
intrakranial    
Per8mbangan  tentukan  pengelolaan  nyeri  

•  Tingkat  nyeri  
•  Status  psikis  emosi  
•  Jenis  nyeri  (akut  /kronis  ,soma8k/
viscera,nosisep8f/neuropa8k  )  
•  Ada/tdknya  gangguan  /  potensial  
gangguan  fungsi  vital  
•  Lokasi  pembedahan  
 Tingkat  nyeri  
Nyeri  hebat  terjadi  
-­‐  Pembedahan  thoraks  
-­‐  Pembedahan  abdomen  atas  
-­‐  Pembedahan  tulang  besar  
-­‐  Pembedahan  anorektal  

Diperlukan  analgesi  kuat  

Terapi  mul8modal  :  pengelolaan  gunakan  
pendekatan  farmakologis  dan  
nonfarmakologis  
Analgesia  balans  :  pendekatan  farmakologi  
dgn  bbrp  obat  dgn  88k  tangkap  berbeda  
Preememp8ve  analgesia  :  memberikan  
analgesia  sblm  pembedahan  
 Pain  is  complex          Confusing  
 
Inadequate  management  of  pain  
Hubungan  jalur  nyeri  &  Penyulit2  pada  pasien  

Nyeri Hypothalamus

Rangsangan sympatho – adrenal

- Cardiac output
- Tensi
- Nadi
- Glukosa

Pusat tidur Gangguan tidur

Makan Gangguan selera makan

Dari  uraian  diatas  ada  beberapa  konsep  klinik  pen8ng  
 
1.  Pendekatan  komprehensive  (lihat  bagan)  
   -­‐  Edukasi  pasien  
   -­‐  Sasaran  perifer  (dengan  NSAID)  
   -­‐  Sasaran  pusat  (dengan  morphine)  
 
2.  Pendekatan  preemp8ve  
   -­‐  Proses  seper8  tersebut  diatas  dilakukan  sebelum  
       operasi  
 
Tujuan  :  
-­‐  Pengelolaan  nyeri  yang  adekuat  
3.  Landasan  Psychologis  Nyeri  

Secara  psikologis  apa  yang  dihaya8  pasien  

Dapat  digolongkan  menjadi  3  :  
 
 1.  Sensory  –  discrimina8ve  
 
 2.  Affec8ve  –  mo8va8onal  
 
 3.  Cogni8ve  -­‐  evalua8ve  
Sensory discripminative
•  Bobot indrawinya besar
•  Nyeri dimana, berapa berat, berapa sering

Affective motivational
•  Terkait dengan perasaan
•  Khawatir, takut, sedih

Cognitive evaluative
•  Terkait dengan pengetahuan, makna
•  Berbahaya, tidak berbahaya
Pendekatan  cogni8ve  
 

•  Menjelaskan pada pasien

•  Agar pasien dapat menyikapi nyeri secara wajar

•  Tidak takut berlebihan

Pendekatan cognitive memperkuat jalur inhibitory
Hasil penelitian

•  Kebutuhan morphine pada post op turun 30

%

•  Ibu hamil
-  Proses persalinan lebih pendek
-  Intensitas nyeri kurang
-  Apgar score bayi lebih baik
 PENDEKATAN  FARMAKOLOGIS  

OPIAT  
=  Baku  emas  obat  analgesi  
-­‐  Memp  3  macam  reseptor  opiat  tersebar  di  
otak  ,  korda  spinalis  dan  jaringan  perifer  
-­‐  Dapat  diberi  oral  ,  transdermal  ,  sun8kan  
intramuskuler  ,  intravena  dan  peridural  
-­‐  Efek  samping  :  depresi  nafas  dan  sedasi  ,  efek  
lain  yg  mengganggu  kons8pasi  
Non  opiat  
NSAID  (  Non  Steroidal  An8  Inflamatory    
Drugs  )  
-­‐  Cara  kerja  menghambat  sintesa  dan  
pelepasan  prostaglandin  
-­‐  Hambatan  sintesis  prostaglandin  
berperan  sbg  penangkal  nyeri  krn  
menghambat  terjadinya  hipersensi8vitas  
nosiseptor  pd  jaringan  trauma  
 
 NSAID

-­‐  Tidak  mempengaruhi    fungsi  kesadaran  dan  

nafas  
-­‐  Efek  samping    :  gangguan  fungsi  ginjal  ,  
gangguan  pembuluh  darah  ,  meningkatnya  
terjadinya  ulkus  lambung  dan  saluran  
pencernaan  
 
 Peridural  
•  Diberikan  kedalam  rongga  peridural  dgn  
menggunakan  katheter  
•  Menyebabkan  analgesia  karena  terikat  pd  
reseptor  spesifik  di  neuron  spinal  cord  
•  Efek  samping  yg  terjadi  sama  dgn  pemberian  
intravena  yi  :  mual  muntah  ,  pruritus  tetapi  
kurang  memberikan  sedasi  dan  gangguan  
pernafasan  
•  Depresi  nafas  berjalan  lambat  ,  pada  morphin  
angka  kejadian  1  %  
 PCA  
(  Pa8ent  Controlled  Analgesia  )  
•  Suatu  alat  yg    memungkinkan  mendapat  obat  
intravena  sesuai  kebutuhan  analgesi  dari  saat  
ke  saat  hanya  dgn  menekan  tombol  
permintaan  pd  alat  tersebut  
•  Sebelum  dipakai  alat  diatur  agar  tdk  
membahayakan  penderita    
Nyeri ringan VAS 1-3
Analgesic non opioid

Nyeri sedang VAS 4 – 6

Analgesic non opioid atau
Opioid sedang (Codein)

Nyeri berat VAS 7-10

Opioid kuat (morphine)
 SKOR SEDASI
( MODIFIKASI RAMSAY )
TINGKAT  SEDASI   NILAI   KETERANGAN  
Sadar  penuh   0   Sedasi  ringan  :    
Sedasi  ringan   1   Mengantuk  dpt  berkomunikasi  
     
Sedasi  berat   2   Sedasi  berat  :    
    Mengantuk,sukar  komunikasi  
Tidur  dapat  dibangunkan   3   Tidur  dpt  dibangunkan  
    Tidur  sepanjang  
Tidur  tak  dapat   4   hari  ,dibangunkan  dgn  rangs  
dibangunkan   keras  
Nyeri  kanker  
Nyeri  kanker  akut  
-­‐Nyeri  akut  ditandai  ak8fitas  syaraf  otonom  :  
takhikardi  ,  hiperhidrosis  midriasis  dan  pucat  
-­‐Terdapat  perubahan  pd  wajah  :  menyeringai  ,  
cemas  menangis    
 
Nyeri  kronis  
Berkepanjangan  ,  penyebabnya  sulit  dijelaskan  
dan  gejala  objek8fnya  tdk  jelas  
 
 PATOFISIOLOGI/JENIS  NYERI  KANKER  

Nyeri  Nosisep8f  
-­‐  Bisa  nyeri  soma8k  dan  viscera  
Nyeri  Neuropa8k  
-­‐  Nyeri  akibat  kerusakan  syaraf  perifer  
atau  sis8m  saraf  sentral  
-­‐  Ex  :  terpotongnya  serat  saraf    intercostal  
krn  mastektomi  atau  torakotomi  ,  invasi  
tumor  menekan  plexus  brachialis  
 Penyebab  nyeri  kanker  

Faktor  jasmani  
1.Akibat  tumor  (  70%  px  kanker  )  
 infiltrasi  tumor  ke  tulang  
 infiltrasi  atau  penekanan  ke  jar  syaraf  
 pengaruh  langsung  terhadap  organ  yg  terkena  
 Pengaruh  langsung  jar  lunak  yg  terkena  
 ulserasi  jaringan  
 peningkatan  tekanan  intrakranial  
   
2.Berhubungan  dgn  tumor    
Mekanisme  terjadinya  nyeri  kanker  
-­‐  Kejang  otot  
-­‐Decubitus  
-­‐Infeksi  jamur  kandid  
-­‐Trombosis  vena  dalam  
-­‐Sembelit  
-­‐Sembab  akibat  sumbatan  limfe  
-­‐Emboli  paru  
3.Akibat  pengobatan  tumor  (  20%  px  )  
 Akibat  pembedahan    
Terpotongnya  syaraf  perifer  ,pasca  amputasi  
 Akibat  chemoterapi  
Mukosis  ,  phlebi8s  ,  nekrosis  jaringan  krn  
extravasasi  ,  athralgia  
 Akibat  radiasi  
Fibrosis  plexus  brachialis  ,  neuropa8  ,  mukosi8s  
   
 
 DERAJAD  NYERI  KANKER  

•  RINGAN  
Nyeri  yg  8mbul  tdk  mengganggu  kegiatan  
sehari2    Px  masih  dapat  8dur  
Nilai  VAS  0-­‐3  
•  SEDANG  (  VAS  4  –  6  )  
Mengganggu  kegiatan  sehari2,px  bisaa  8dur  
•  BERAT  (  VAS  7  -­‐10  )  
Mengganggu  kegiatan  sehari2,px  tak  dpt  8dur  
 
 
 BEBAS  NYERI   Opiat kuat + ajuvan

NYERI  TETAP  ATAU  BERTAMBAH  

Opiat lemah + Analgesi non opiat

+ Ajuvan

NYERI  TETAP  ATAU  BERTAMBAH  

Analgesi non opiat+ Ajuvan

NYERI  
 DASAR  PENGOBATAN  ANALGESI  

•  Menghilangkan  dan  mencegah  8mbulnya  

nyeri  (  sesuai  jadwal  )  
•  Dipilih  obat  yg  tdk  menurunkan  kesadaran  
•  Kombinasi    obat  utk  meningkatkan  analgesi  
•  Tdk  dibenarkan  gunakan  plasebo  
•  Sedapat  mungkin  peroral  
•  Dosis  ditentukan  secara  individu  
 Analgesi  non  opiat  

Asam  ase8l  salisilat  /  aspirin  

-­‐  Pilihan  pertama  ,  nyeri  ringan  –  sedang  
-­‐  Mempunyai  efek  an8  inflamasi,  analge8k  dan  
an8pire8k  
-­‐  Menghambat  sintesa  prostaglandin  (cyclo-­‐
oxygenase  )  
-­‐  Efek  samping  :  iritasi  gastrointes8nal,ggn  
hemostasis,retensi  
cairan,mual,muntah,pusing  ,nyeri  kepala  
 PARASETAMOL  

•  Mempunyai  efek  analge8k  dan  an8pire8k  

•  Mekanisme  menghambat  prostaglandin  
•  Nyeri  ringan  –  sedang  pd  skeletal  dan  jaringan  
lunak  
•  Kontra  indikasi  rela8f  utk  px  ggn  hepar  yg  
berat  
 OBAT  ANTI  INFLAMASI  NONSTEROID  

•  Mekanisme  menghambat  prostaglandin    

•  khasiat  analge8k  ,  an8  inflamasi  dan  
an8pire8k  
•  Indikasi  utk  nyeri  ringan  –  sedang  
•  Efek  samping  berupa  iritasi  gastrointes8nal  ,  
ggn  hemostasis  ggn  ginjal  ,  peningkatan  enzim  
hepar  
 OBAT  AJUVAN  

An8depresan  trisiklik  
-­‐nyeri  neuropa8k  yg  terus  menerus  &  bersifat  
membakar  ,  ggn  8dur    ,  depresi  
-­‐  Amitrip8lin  25-­‐50mg  /  hr    ,  bisa  sampai  50  –  
75  mg/hr  ,  dlm  1  minggu  tdk  ada  efek  
hen8kan  
-­‐  Efek  samping  :  sedasi  ,  an8kholinergik  dan  
hipotensi  postural  
-­‐  Kontra  indikasi  :  px  glaukoma  
An8  konvulsan  
-­‐  nyeri  intermiten  &  menusuk  atau  
mengiris  
-­‐  yg  sering  digunakan  clonasepam  ,  
carbamasepin    (  100mg/hr  bisa  mencapai  
400-­‐600mg/hr  
Efek  samping  :  mual  ,  muntah  ,  bingung  ,  
pusing  ,  ataxia  ,  sedasi  ,  leukopeni  
 
Kor8kosteroid  
-­‐  infiltrasi  tumor  pd  syaraf  dan  tulang  ,  
kompresi  korda  spinalis  ,  nyeri  karena  
peningkatan  tek  intrakranial    
-­‐  memperbaiki  nafsu  makan  ,  an8  muntah  ,  
kdg  memberi  perasaan  nyaman  
-­‐  dexamethason  4mg  /  hr  
-­‐  ha82  px  dgn  hipertensi  dan  diabetes  
melitus    
 
Neurolep8k  
-­‐  Sebagai  an8  cemas  ,  an8  psiko8k  ,  an8  
muntah  bukan  an8  nyeri  
-­‐  Yg  sering  digunakan  :  chlorpromazine  dan  
haloperidol  
Opiat  lemah  
-­‐  codein  
-­‐  dosis  6  X  10  mg  /  hr    
-­‐  dosis  maksimal  6  X  40mg  /  hr  
-­‐  bila  dgn  dosis  maksimal  masih    tetap  
nyeri  (  VAS  >  3  )  ,  per8mbangkan  opiat  
kuat  
 
Opiat  kuat    
-­‐morphin    
-­‐  alasannya  :  batas  terapeu8k  luas  ,  bisa  
diberikan  lewat  bbrp  jalur  ,  reliability  ,  
tersedia  ,  murah  
-­‐  Efek  samping  :  kons8pasi  ,  mual/  
muntah  ,  retensi  urine