Tanggal 26 Juli 2018

Tn. Agus W umur 25 tahun tanggal lahir 8 Agustus 1989

Alamat Jl.Ir.Hj.Juanda Kuningan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk dari IGD tanggal 26 Juli 2018 dengan keluhan sakit kepala dan pusing. Sakit kepala
dirasakan oleh pasien sejak 2 bulan yang lalu.Pasien mual dan muntah. Mual dirasakan saat pasien
bangun dari posisi tidur dan muntah terjadi 2 (dua) kali. Pasien juga merasakan nyeri pinggang menjalar
hingga kekaki dan kaki terasa panas.

Hasil pemeriksaan fisik

TD : 110/70 mmHg
HR : 87x/menit
RR : 23 x/mmenit
T : 36, 7C

Nyeri Kepala
Skala nyeri 5 – 6 (skala numerik) durasi 5 – 10 menit. Frekuensi sering. Nyeri hilang bila minum obat dan
istirahat
Nyeri pinggang
Skala nyeri 5 (skala numerik) durasi 10 menit frekuensi sering. Nyeri hilang dengan mengatur posisi
tidur.

Kesadaran : compos mentis,

Pucat (-), Ikterik (-)
BJ 1> Bj II. Bising jantung (-)
GCS : E4M6V5
Pupil Isokor, diameter 3mm/3mm
RCL (+/+), RCTL (+/+)
TRM :tanda Rangsang Meningeal (-)
NC : dbn
Motorik : 5555 5555
5555 5555
Sensorik : dbn
Reflek fisiologis : Positif
Reflek Patologis : Negatif
Pengkajian resiko dekubitus skor 18 (Resiko rendah)
Penilaian status fungsional : 12 (ketergantungan ringan)

Dx medis : Cephalgia akut DPJP : dr. Rinrin, Sp.S

Therapy dari IGD
- IVFD RL 20 gtt/menit
- Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam
- Injeksi kalmetason 1 ampul/8 jam
- Injeksi ceftriaxone 1 gram/12 jam
Planing dari IGD :
Cek Lab dan CT Scan Kepala.
Hasil
Hb : 15,7 gr/dL Trombosit : 289
103U/L
Ht : 45 % Creatinin : 1
mg/dL
Leukosit : 6,3 103/mm3 Ureum : 21
mg/dL
Eritrosit : 5,4 106/mm3 Gula Darah Sewaktu : 120
mg/dL
CT Scan Kepala belum dilakukan
Diagnosa Keperawatan :Nyeri
CONTOH PENGGUNAAN SBAR PADA SAAT TERJADI PERUBAHAN KONDISI VIA TELPON

KASUS :
Senin, 15 Juli 2018 pukul 21.00 WIB
Tn. B usia 35 tahun masuk ruang Flamboyan 1 sejak tanggal 15 Juli 2018 dengan keluhan
demam (40C), trombosit 80.000 g/dl. Selama proses rawatan pasien perlu pemberian cairan
Fimahes 30 tts /menit, PCT 3 X 500 mg, pemantauan : demam, kadar trombosit serial per 12
jam, dan tanda-tanda perdarahan.
Tanggal 15 Juli pukul 21 pasien tiba-tiba mengalami perdarahan dari gusi. Kadar trombosit pukul
18.00 wib 50.000 g/dl. Tanda-tanda Vital TD 120/80 mmHg, HR 80 x/mnt, RR 20 x/mnt dan T :
37,5 C
 SBAR MELAPOR SAAT RONDE KEPERAWATAN
(TIDAK DITULIS DALAM CATATAN KEPERAWATAN NAMUN DILAPORKAN KEPERAWAT SHIFT
SELANJUTNYA)

Tanggal 19 JULI 2018

Situation
Tn. A umur 25 tahun masuk kemaren sore dari IGD pukul 18.00 wib dengan diagnosa medis
cephalgia. DPJP dr. Syahrul, Sp.S
Masalah keperawatan yang muncul pada saat pengkajian awal adalah nyeri di kepala dan
pinggang.
Saat ini pasien masih sakit kepala dengan skala nyeri 6, masih mual pada saat bergerak.
TD : 110/70 mmHg, HR : 87x/menit, RR : 23 x/menit, T : 36, 7C
Muntah tadi malam 3 kali. Pasien masih mengeluh nyeri pinggang dengan skala nyeri 5.
Pasien direncanakan CT scan dari IGD namun belum dilakukan.