FORMULIR UJI KELAIKAN FISIK

UNTUK HYGIENE SANITASI MAKANAN JASABOGA RUMAH SAKIT..................................................................

Nama Pemeriksa :........................... Tanggal Penilaian : ........................

No URAIAN Bobot Penilaian HASIL PENGAMATAN

LOKASI, BANGUNAN, FASILITAS
Halaman bersih, rapi, kering dan berjarak sedikitnya 500 meter dari sarang
1. lalat / tempat pembuangan sampah, serta tidak tercium bau busuk atau tidak 1
sedap yang berasal dari sumber pencemaran
Konstruksi bangunan kuat, aman, terpelihara, bersih dan bebas dari barang-
2. barang yang tidak berguna atau barang sisa 1
3. Lantai rapat air, kering, terpelihara dan mudah dibersihkan 1
Dinding, langit-langit dan perlengkapannya dibuat dengan baik, terpelihara
4. 1
dan bebas dari debu
Bagian dinding yang kena percikan air dilapisi bahan kedap air setinggi 2
5. 1
(dua) meter
Pintu dan jendela dibuat dengan baik dan kuat. Pintu dibuat menutup
6. sendiri, membuka kedua arah dan dipasang alat penan lalat dan bau-bauan. 1
Pintu dapur yang berhubungan keluar membuka ke arah luar
PENCAHAYAAN
Pencahayan sesuai dengan kebutuhan dan tidak menimbulkan bayangan.
7. 1
Kuat cahaya sedikitnya 10 fc pada bidang kerja
PENGHAWAAN
Ruangan kerja maupun peralatan dilengkapi ventilasi yang baik sehingga
8. 1
diperoleh kenyamanan dan sirkulasi udara
AIR BERSIH
9. Sumber air bersih yang aman, jumlahnya cukup dan air bertekanan 8
AIR KOTOR
Pembuangan air kotor dari dapur, kamar mandi, WC dan air hujan lancar,
10. 1
bak dan kering sekitar
FASILITAS CUCI TANGAN DAN TOILET

Page 1 of 4
No URAIAN Bobot Penilaian HASIL PENGAMATAN
11. Jumlah cukup, nyaman dipakai dan mudah dibersihkan 3
PEMBUANGAN SAMPAH
Tersedia bak / tong sampah yang cukup untuk menampung sampah, dibuat
12. anti lalat, tikus dan dilapisi kantong plastik yang selalu diangkat setiap kali 2
penuh
RUANGAN PENGOLAHAN MAKANAN
13. Tersedia luas lantai yang cukup untuk pekerja pada bangunan yang terpisah
1
dari tempat tidur atau tempat mencuci pakaian
Keadaan ruangan bersih dari barang yang tidak berguna. Barang tersebut
14. 1
disimpan rapi di gudang
KARYAWAN
15. Semua karyawan yang bekerja bebas dari penyakit infeksi, penyakit kulit, 5
bisul, luka terbuka, dan infeksi saluran pernafasan atas (ISPA)
Tangan selalu dicuci bersih, kuku dipotong pendek, bebas kosmetik, dan
16. 5
perilaku yang hygienis
Pakaian kerja, dalam keadaan bersih, rambut pendek dan tubuh bebas dari
17. 1
perhiasan
MAKANAN
18. Sumbernya, keutuhan dan tidak rusak
Bahan yang terolah dalam wadah / kemasan asli, terdaftar, berlabel dan 5
19. tidak kedaluarsa
PERLINDUNGAN MAKANAN
Penanganan makanan yang potensi berbahaya pada suhu, cara dan waktu
yang memadai selama penyimpanan, peracikan, persiapan, penyajian dan
20. 5
pengangkutan makanan serta melunakkan makanan beku sebelum dimasak
(thawing)
Penanganan makanan yang potensial berbahaya karena tidak ditutup atau
21. 4
disajikan ulang
PERALATAN MAKAN DAN MASAK
22. Perlindungan terhadap peralatan makan dan masak dalam cara 2

Page 2 of 4
No URAIAN Bobot Penilaian HASIL PENGAMATAN
pembersihan, penyimpanan, penggunaan, dan pemeliharaannya
23. Alat makan dan masak yang sekali pakai tidak dipakai ulang 2
Proses pencucian melalui tahapan mulai dari pembersihan sisa makanan,
24. 3
perendaman, pencucian dan pembilasan.
Bahan racun/pesticida disimpan tersendiri di tempat yang aman terlindung,
25. 5
menggunakan label/tanda yang jelas untuk digunakan
Perlindungan terhadap serangga, tikus, hewan peliharaan dan hewan
26. 4
pengganggu lainnya
JUMLAH 65
KHUSUS GOLONGAN A.1.
Ruang pengolahan makanan tidak dipakai sebagai ruang tidur 1
27.
28. Tersedia 1 (satu) buah lemari es (kulkas) 2
JUMLAH 68
KHUSUS GOLONGAN A.2.
29. Pengeluaran asap dapur dileng-kapi dengan alat pembuang asap 1
30. Fasilitas pencucian dibuat dengan tiga bak pencuci 1
31. Tersedia kamar ganti pakaian dan dilengkapi dengan tempat penyimpanan
pakaian (loker) 4

JUMLAH 74
KHUSUS GOLONGAN A.3.

32. Saluran pembuangan limbah dapur dilengkapi dengan grease trap

2
Tempat memasak terpisah secara jelas dengan tempat penyiapan makanan
33. 2
matang
Lemari penyimpanan dingin dengan suhu -50 C dilengkapi dengan
34. 2
termometer pengontrol
35. Tersedia kendaraan pengangkut makanan yang khusus 3

Page 3 of 4
No URAIAN Bobot Penilaian HASIL PENGAMATAN

JUMLAH 83
KHUSUS GOLONGAN B
36. Sudut lantai dan dinding konus 1
37. Tersedia ruang belajar 1
38. Alat pembuangan asap dilengkapi filter 1
39. Dilengkapi dengan saluran air panas untuk pencucian 2
40. Lemari pendingin dapat mencapai suhu – 100 C 4
JUMLAH 92
KHUSUS GOLONGAN C
41. Ventilasi dilengkapi dengan alat pengatur suhu 1
42. Air kran bertekanan 15 psi (1.2 kg/cm2) 2
Lemari penyimpanan dingin tersedia untuk tiap jenis bahan dengan suhu
43. 4
yang sesuai kebutuhan
44. Rak pembawa makanan & alat dilengkapi dengan roda penggerak 1
JUMLAH 100
Catatan:
Golongan A : melayani masyarakat umum
Golongan B : melayani masyarakat kondisi tertentu, misalnya pelayanan kesehatan, asrama haji, dll
Golongan C : melayani masyarakt di alat angkutan umum internasional dan pesawat udara

Petunjuk penilaian:
Bobot 1  nilai dapat 0 atau 1
Bobot 5  nilai dapat 0, 1 , 2, 3, 4 atau 5

Page 4 of 4