FORMULIR

EVALUASI PROGRAM GIZI PUSKESMAS

(HIPOPOC TABEL)

PROGRAM : ASI Eksklusif

TANGGAL :
NAMA MAHASISWA : Oetika Rilkiyanti
Ada tapi
Ada dan
Tahapan tidak Tidak ada Keterangan
sesuai
sesuai
INPUT
1. Tenaga Pelaksana
a. Tersedianya petugas
pendataan ASI Eksklusif

2. Daftar sasaran
a. Tersedianya daftar sasaran
pendataan kadarzi

3. Bahan
a. Tersedianya instrumen
pendataan kadarzi

4. Waktu (Jadwal)
a. Tersedianya jadwal
pendataan kadarzi

5. Biaya (Rencana anggaran)

a. Tersedianya biaya
operasional program
pendataan kadarzi

6. Dokumen Rencana Kerja

a. Dokumen pelaporan
program
INPUT
1. Adanya proses pengumpulan .
data ASI Eksklusif

2. Apakah ada kendala pada

proses pengumpulan data ASI
Eksklusif

3. Adanya proses pengolahan

data ASI Eksklusif

4. Adanya proses pembuatan

 laporan ASI Eksklusif
5. Adanya proses sosialisasi atau
advokasi hasil program ASI
Eksklusif
OUTPUT
1. Cakupan program kadarzi

2. Tersedianya informasi yang

bisa diakses oleh sasaran atau
stakeholder mengenai program
pemberian ASI Eksklusif

OUTCOME
1. Prevalensi tidak ditemukannya
kasus

2. Cakupan program meningkat

 FORMULIR
EVALUASI PROGRAM GIZI PUSKESMAS
(HIPOPOC TABEL)

PROGRAM : Gizi Buruk Dapat Perawatan

TANGGAL :
NAMA MAHASISWA : Oetika Rilkiyanti

Ada Ada tapi

Tahapan dan tidak Tidak Ada Keterangan
sesuai sesuai

INPUT

1. Tenaga pelaksana

2. Daftar Sasaran

3. Bahan

4. Waktu (jadwal)

5. Tersedianya biaya operasional

untuk program Balita gizi
buruk dapat perawatan
6. Dokumen rencana kerja

PROSES

A. Adanya proses pengumpulan

data :
 Apakah ada kendala
selama proses pegumpulan
data Balita gizi buruk
dapat perawatan
B. Adanya proses pengolahan data

C. Adanya proses pembuatan

laporan
D. Adanya proses sosialisasi atau
advokasi hasil laporan

Tahapan Target Cakupan Kesimpulan Keterangan

OUTPUT
1. Cakupan program
2. Tersedianya informasi yang
biasa diakses oleh sasaran
OUTCOME
1. Pravelensi tidak ditemukannya
kasus
2. Cakupan program meningkat
 FORMULIR
EVALUASI PROGRAM GIZI PUSKESMAS
(HIPOPOC TABEL)

PROGRAM : Kadarzi
TANGGAL :
NAMA MAHASISWA : Siti Rais Pertiwi
Ada tapi
Ada dan Tidak
Tahapan tidak Keterangan
sesuai ada
sesuai
INPUT
1. Tenaga Pelaksana
a. Tersedianya petugas
pendataan kadarzi
b. Tersedianya surat tugas
bagi petugas pendataan
kadarzi
2. Daftar sasaran
a. Tersedianya daftar sasaran
pendataan kadarzi

3. Bahan
a. Tersedianya instrumen
pendataan kadarzi
4. Waktu (Jadwal)
a. Tersedianya jadwal
pendataan kadarzi
5. Biaya (Rencana anggaran)
a. Tersedianya biaya
operasional program
pendataan kadarzi
6. Dokumentasi rencana kerja
a. Tersedianya rencana kerja
pendataan kadarzi
PROSES
1. Adanya proses pendataan
kadarzi
2. Apakah ada kendala pada
proses pendataan kadarzi

3. Adanya proses pengolahan

data pendataan kadarzi
4. Adanya proses pembuatan
laporan pendataan kadarzi
5. Adanya proses sosialisasi atau
advokasi hasil program
pendataan kadarzi
Tahapan Target Cakupa Kesim Keterangan
n pulan
OUTPUT
1. Cakupan program kadarzi

2. Tersedianya informasi yang

bisa diakses oleh sasaran atau
stakeholder mengenai
program pemberian Vit A
OUTCOME
1. Prevalensi tidak
ditemukannya kasus
 FORMULIR
EVALUASI PROGRAM GIZI PUSKESMAS
(HIPOPOC TABEL)

PROGRAM : Cakupan Garam Rumah Tangga

TANGGAL :
NAMA MAHASISWA : Ibnu Farchan

Ada tapi
Ada dan
Tahapan tidak Tidak Ada Keterangan
sesuai
sesuai

INPUT
1. Terdapat tenaga
pelaksana pemantauan
garam beryodium

2. Terdapat daftar sasaran

(sampel rumah tangga)
3. Tersedia bahan
a. Iodina test
4. Terdapat jadwal
pemantauan garam
rumah tangga
5. Tersedia aggaran
pemantauan garam
rumah tangga
6. Terdapat instrumen
pengumpulan data
7. Terdapat
sarana/prasarana
pengolahan data
pemantauan garam
rumah tangga
8. Dokumentasi Rencana
Kerja
9. Terdapat dokumentasi
pelaporan
PROSES

1. Adanya proses
pengumpulan data

2. Apakah ada kendala saat

Pengumpulan data

3. Adanya proses
pengolahan data

4. Adanya Proses
pembuatan laporan

5. Adanya proses
Sosialisasi atau advokasi
hasil program
Kesimpula
Tahapan Target Cakupan Keterangan
n

OUTPUT

1. Cakupan Program
2. Tersedianya Informasi
yang bisa di akses oleh
sasaran
OUTCOME

1. Prevalensi GAKY
menurun ( tidak di
temukan kasus Kreatin
dan gondok)

2. Prevalensi Penggunaan
garam beryodium di
tingkat Rumah Tangga
 FORMULIR
EVALUASI PROGRAM GIZI PUSKESMAS
(HIPOPOC TABEL)

PROGRAM : Distribusi Tablet Fe Bagi Ibu Hamil

TANGGAL :
NAMA MAHASISWA : Rina Fitriani

Ada Ada Tapi

Tahapan dan Tidak Tidak Ada Keterangan
Sesuai Sesuai

INPUT

1. Tenaga Pelaksana
a. Tersedianya tenaga
distribusi tablet Fe
b. Tersedianya tenaga
distribusi tablet Fe
sesuai wilayah
c. Tersedianya tenaga
distribusi tablet Fe
sesuai kebutuhan
d. Tersedianya surat
tugas bagi tenaga
distribusi tablet Fe
2. Daftar Sasaran
a. Tersedianya daftar
sasaran pemberian
tablet Fe
3. Bahan
a. Tersedianya
instrumen
pengumpulan data
pemberian tablet Fe
b. Tersedianya paket
tablet Fe
c. Tersedianya sarana
dan prasarana
pengolahan data
pemberian tablet Fe
4. Waktu (Jadwal)
a. Tersedianya jadwal
pemberian tablet Fe
5. Biaya (Rencana
Anggaran)
6. Dokumen Rencana
Kerja
PROSES

1. Adanya proses
pengumpulan data
2. Apakah ada kendala
 pada proses
3. Adanya proses
pengolahan data
4. Adanya proses proses
pembuatan laporan
5. Adanya proses
sosialisasi atau advokasi
hasil program
Tahapan Target Cakupan Kesimpula Keterangan
n

OUTPUT

1. Cakupan program
OUTCOME

...................................
 FORMULIR
EVALUASI PROGRAM GIZI PUSKESMAS
(HIPOPOC TABEL)

PROGRAM : Distribusi Vitamin A

TANGGAL :
NAMA MAHASISWA : Rina Fitriani

Ada tapi
Ada dan
Tahapan tidak Tidak ada Keterangan
sesuai
sesuai
INPUT
1. Tenaga Pelaksana
a. Tersedianya tenaga
distribusi Vit A
b. Tersedianya tenaga
distribusi sesuai wilayah
c. Tersedianya tenaga
distribusi Vit A sesuai
kebutuhan
d. Tersedianya surat tugas
bagi tenaga distibusi Vit A
2. Daftar sasaran
a. Tersedianya daftar sasaran
pemberian Vit A
3. Bahan
b. Tersedianya instrumen
pengumpulan data
pemberian Vit A
c. Tersedianya paket Vit A
d. Tersedianya sarana dan
prasarana pengolahan data
pemberian Vit A
4. Waktu (Jadwal)
a. Tersedianya jadwal
pemberian Vit A
5. Biaya (Rencana anggaran)
a. Tersedianya biaya
operasional program
pemberian Vit A
6. Dokumentasi rencana kerja
a. Tersedianya rencana kerja
program pemberian Vit A
PROSES
1. Adanya proses pengumpulan
data distribusi Vit A
2. Apakah ada kendala pada
proses pengumpulan data
pemberian Vit A
3. Adanya proses pengolahan
data pemberian Vit A
4. Adanya proses pembuatan
laporan distribusi Vit A
5. Adanya proses sosialisasi atau
advokasi hasil program
pemberian Vit A
Tahapan Target Cakupa Kesimpula Keterangan
n n
OUTPUT
1. Cakupan program pemberian
Vitamin A
2. Tersedianya informasi yang
bisa diakses oleh sasaran atau
stakeholder mengenai
program pemberian Vit A
OUTCOME
1. Prevalensi tidak
ditemukannya kasus KVA
(Misal:Rabun senja)

2. Cakupan program pemberian

Vit A meningkat