Sekretariat : ...............................................................................

Website : https:........................... HP. ...................... /..........................

Nomor : ........./PAC/SR-01/.../2018 ............., ........................... 1439 H

Lamp. : 1 (satu) berkas persyaratan ........................... 2018 M
Hal : Permohonan Penerbitan SK

Kepada Yth :
Sahabat Ketua PW Ansor Jawa Timur.
Di –
Tempat

Assalamu’ alaikum Wr. Wb

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat taufiq serta hidayah-
Nya kepada kita. Amien.

Menindaklanjuti hasil Konferensi PAC GP Ansor ......... pada tanggal ......,......, 20....,
dan Surat Keputusan Tim Formatur tanggal ......., ......., 20..... tentang susunan
Pengurus PAC .............., maka mohon Pimpinan WIlayah GP Ansor Jawa Timur
untuk Menerbitkan Surat Keputusan (SK) PAC ...... sebagaimana susunan PAC
terlampir.
Demikian Surat Permohononan Penerbitan SK ini disampaiakan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Wallahul Muwafiq Ila Aqwamith Thorieq

Wassalamu’ alaikum Wr. Wb.

TIM FORMATUR

_____________________
Ketua

__________________ ________________________
Anggota Anggota

___________________ ______________________
Anggota Anggota

___________________ _______________________
Anggota Anggota