FORMAT PENILAIAN

PELAYANAN SOSIAL DASAR TAHUN 2018

KABUPATEN TUBAN PROVINSI JAWA TIMUR

DESA : ________________________________________
KECAMATAN : ________________________________________

INDIKATOR - SUB INDIKATOR SKOR

A. PARAMETER SEHAT
1. OPEN DEFECATION FREE (ODF)
a. Jumlah keseluruhan rumah tangga RT
= persen
b. Jumlah rumah tangga yang memiliki jamban RT

2. SANITASI NON ODF

a. Jumlah rumah tangga yang mempunyai tempat
RT = persen
sampah
b. Jumlah rumah tangga yang memiliki sarana
RT = persen
Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)

3. ANGKA KEMATIAN IBU & ANGKA KEMATIAN BAYI (dalam satu tahun terakhir)
a. Jumlah Angka Kematian Ibu (AKI) saat hamil,
jiwa
bersalin, nifas

b. Jumlah Angka Kematian Bayi (AKB) jiwa

4. BALITA KURANG GIZI

a. Jumlah keseluruhan Balita jiwa
= persen
b. Jumlah Balita dg Gizi Buruk dan Kurang Gizi jiwa

5. KEPESERTAAN KB
a. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) jiwa
= persen
b. Jumlah PUS yang mengikuti KB jiwa

6. SARANA LAYANAN KESEHATAN

a. Keberadaan kegiatan layanan kesehatan:
□ Rumah Sakit □ Puskesmas □ Pustu □ Poskesdes □ Polindes
□ Praktik Dokter □ lainnya: ......................
b. Jarak tempuh ke sarana layanan kesehatan
meter menit
terdekat
c. Jumlah tenaga kesehatan yang ada (Dokter,
orang
Bidan, Mantri Kesehatan)

d. Jumlah Posyandu yang ada di desa pos

e. Periode pelayanan Posyandu kali/bln kali/thn

 INDIKATOR - SUB INDIKATOR SKOR

B. PARAMETER CERDAS
1. DATA PENDIDIKAN PENDUDUK

a. Buta Aksara jiwa

b. Tidak Tamat SD jiwa

c. Tamat SD/sederajat jiwa

d. Tamat SLTP/sederajat jiwa

e. Tamat SLTA/sederajat jiwa

f. Tamat Diploma/Sarjana jiwa

2. DATA PUTUS SEKOLAH

a. Anak usia SD putus sekolah anak

b. Anak usia SLTP putus sekolah anak

3. TAMAN BACAAN MASYARAKAT (TBM) dan PERPUSTAKAAN

a. Taman Bacaan Masyarakat (TBM) ada tidak unit

b. Perpustakaan ada tidak unit

4. SARANA PENDIDIKAN

a. Kelompok Bermain (Play Group) ada tidak unit

b. Sekolah Dasar (SD) / sederajat ada tidak unit

c. SLTP / sederajat ada tidak unit

d. SLTA / sederajat ada tidak unit

e. Jarak tempuh ke sarana pendidikan terdekat meter menit

SKOR KESELURUHAN 0

Tuban, ................................ 2018

TIM PENILAI

___________________________

@TA_PSD_Kab-Tuban