Lampiran IV Pengumuman

Nomor 810/0005-PPI.l/BKD/2019
Tanggal : 03 Januari 2019

DAFT AR KELENGKAP AN ADI\UNISTRASI PEMBERKASAN ULANG

No. Dokumen Banyaknya
(1) (2) (3)
1. Kartu Peserta Ujian Seleksi CPNS Tahun 2018 l (satu) lembar
2. Surat Lamaran ditujukan kepada Gubemur Kalimantan Selatan Rangkap 3 (tiga)
( ditulis tang an di atas kertas double folio bergaris dengan asli
tintalballpoint hitam dan bermeterai Rp 6000 dan ditandatangani
oleh yang bersangkutan). Contoh surat lamaran dapat diunduh pada
bttgs://bkd.kalselgrov.go.id.
3. Salinan sah (fotokopi yang dilegalisir) Ijazah dan Transkrip Rangkap 3 (tiga)
pendidikan yang dijadikan dasar sewaktu melakukan pendaftaran. legalisir
a. Pejabat yang mengesahk.an disesuaikan dengan Keputusan
Kepala BKN No.11 Tahun 2002 Anak Larnpiran I-a (terlampir).
b. Bagi yang ijazah dan/atau transkripnya hilang, pejabat yang
berwenang mengesahkan adalah sesuai dengan Keputusan
Kepala BKN No.11 Tahun 2002 Anak Lampiran I-b (terlampir).
4. Untuk ijazah pendidikan dan luar negeri perlu dilampirkan surat Rangkap 3 (tiga)
penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung legalisir
jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh rim
penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi
atau Menteri Agama I Direktur bagi Pendidikan Keagamaan.
5. Daftar Riwayat Hidup (terlampir) diisi/dituJis tangan dengan huruf Rangkap 3 (tiga)
kapital, bertintalballpoint hi tam dan benneterai Rp 6000, dan diberi asli
tanggal sama dengan surat lamaran.
6. Surat Pemyataan tentang pidana, pemberhentian sebagai pegawai Rangkap 3 (tiga)
dan kedudukan dalam organisasi/partai politik (terlampir) yang asli
benneterai Rp 6000, dan diberi tanggal sama dengan surat lamaran
7. Surat Pemyataan tentang kesanggupan bekerja dan penempatan Rangkap 3 (tiga)
(terlampir) yang benneterai Rp 6000, dan diberi tanggal sama asli
dengan surat lamaran
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh I (satu) ash dan 2
Kepolisian Resort!K.epolisian Daerah sesuai domisili pada e-KTP (dua) fotokopi
dengan keterangan keperluan: legalisir
"MELENGKAPI PERSYARA TAN UNTUK DIANGKAT
MENJADI CPNS PEMERINTAH PROVINS I
KALIMANTAN SELATAN TAHUN 2018"
9. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Rumah Sakit Pemerintah di l (satu) asli dan 2
lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan (RSUD Ulin, (dua) fotokopi
RS dr. Moch. Ansari Saleh, atau RSJ Sambang Lihum) yang legalisir
terbaru, yang ditandatangani oleh Dokter Pemerintah (mempunyai
NIP), dan dikeluarkan minimal pada bulan Desember 2018 dengan
keterangan keperluan:
"MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK DIANGKAT
MENJADI CPNS PEMERINTAH PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN TAHUN 2018"
(1) (2) (3)
10. Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari Unit Psikiatri Rumah Sakit 1 (satu) asli dan 2
Pemerintah di lingkungan Pernerintah Provinsi Kalimantan Selatan (dua) fotokopi
(RSUD Ulin., RS dr. Moch. Ansari Saleh, atau RSJ Sam bang Li hum) legalisir
yang terbaru, yang ditandatangani oleh Dokter Spesialis Kedokteran
Jiwa Pemerintah (mempunyai NIP), dan dikeluarkan minimal pada
bulan Desember 2018 dengan keterangan keperluan:
"MELENGKAPl PERSYARATAN UNTUK DlANGKA T
MENJADICPNSPEMERINTAHPROVJNSJKALIMANTAN
SELATAN TAHUN 2018"
11. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, 1 (satu) asli dan 2
prikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya, yang terbaru dari (dua) fotokopi
Rumah Sakit Pemerintah di lingkungan Pemerintah Provinsi legalisir
Kalimantan Selatan (RSUD Ulin, RS dr. Moch. Ansari Saleh, atau
RSJ Sambang Li hum) yang terbaru yang ditandatangani oleh Dokter
Pemerintah (mempunyai NIP) serta melampirkan basil laboratorium
yang dikeluarkan minimal dalam bulan Desember 2018
12. Kartu Pencari Kerja/AKl yang masih berlaku 1 (satu) asli dan 2
(dua) fotokopi
legalisir
13. Pasfoto uk:uran 4 x 6 berlatar belakang merah yang pada bagian 10 (sepuluh)
belakangnya dibubuhkan nama dan tanggal labir peserta lembar
14. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik (e-KTP) yang masih 3 (tiga) lembar
berlaku
15. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku 3 (tiga) lernbar
16. Fotokopi Jjazah SD, SMP, dan SMA dan menunjukkan dokumen Masing-masing I
asli (satu) lembar
17. Berkas lamaran 3 (tiga) rangkap dimasukkan ke dalam map: 1 (satu) map berisi
- wama merah untuk TENAGA TEKNIS 3 (tiga) rangkap
- wama hijau untuk: TENAGA KESEHATAN berkas
- wama kuning untuk GURU
pada bagian luarmap dituliskan:
-Nama
- Tempat dan Tanggal Lahir
- Nomor Ujian
- Jabatan yang dilamar
- Lokasi jabatan yang dilamar
- Pendidikan
- Alamat sekarang
- Nomor handphoneaktif
- Alamat email aktif

Banjarbaru, O} Januari 2019

.....-:::::=~:.t. a Tim Pengadaan CPNS
l:!ernci.W1~rovinsi Kalimantan Selatan