PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA

UPT. PUSKESMAS BUKUAN
Jl. Manggis RT 09 Kel. Bukuan Kec. PalaranTelp. (0541) 6212110
Samarinda – Kalimantan Timur Kode Pos 75241

KARTU RAWAT JALAN

Nama :.............................................. Pekerjaan :..............................................
NIK :.............................................. NO. Telp :..............................................
Tgl. Lahir / Umur :.............................................. Agama :..............................................
Alamat :.............................................. ALERGI OBAT :..............................................
Pendidikan :..............................................
Tanggal Catatan Perawat Ttd. Catatan Dokter Ttd.
S: S
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
UPT. PUSKESMAS BUKUAN
Jl. Manggis RT 09 Kel. Bukuan Kec. PalaranTelp. (0541) 6212110
Samarinda – Kalimantan Timur Kode Pos 75241

KARTU RAWAT JALAN

Nama :.............................................. Orang tua :..............................................
NIK :.............................................. Pendidikan :..............................................
Tgl. Lahir / Umur :.............................................. NO. Telp :..............................................
Alamat :.............................................. ALERGI OBAT :..............................................
Tanggal Catatan Perawat Ttd. Catatan Dokter Ttd.
 S: S

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
UPT. PUSKESMAS BUKUAN
Jl. Manggis RT 09 Kel. Bukuan Kec. PalaranTelp. (0541) 6212110
Samarinda – Kalimantan Timur Kode Pos 75241

RUJUKAN INTERNAL
Nama :.............................................. Alamat :..............................................
NIK :.............................................. Pendidikan :..............................................
Tgl. Lahir / Umur :.............................................. Pekerjaan :..............................................
NO. Telp :.............................................. ALERGI OBAT :..............................................
Agama :..............................................
Tanggal Isi Rujukan Jawaban Rujukan

Kpd. Petugas ………….. Kpd. Petugas …………..

Mohon untuk dilakukan Telah dilakukan
……………………………………... ……………………………………...

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
UPT. PUSKESMAS BUKUAN
Jl. Manggis RT 09 Kel. Bukuan Kec. PalaranTelp. (0541) 6212110
Samarinda – Kalimantan Timur Kode Pos 75241

KARTU RAWAT JALAN

Nama :.............................................. Tgl. Lahir / Umur :..............................................
NIK :.............................................. Alamat :..............................................
Pendidikan :.............................................. Tinggi badan :..............................................
NO. Telp :.............................................. ALERGI OBAT :..............................................
Tanggal Catatan Perawat Ttd. Catatan Dokter Ttd.
S: S
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
UPT. PUSKESMAS BUKUAN
Jl. Manggis RT 09 Kel. Bukuan Kec. PalaranTelp. (0541) 6212110
Samarinda – Kalimantan Timur Kode Pos 75241

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama :........................................................... Pekerjaan :...........................................................
NIK :........................................................... NO. Telp :...........................................................
Tgl. Lahir / Umur :........................................................... Agama :...........................................................
Alamat :........................................................... ALERGI OBAT :...........................................................
Pendidikan :...........................................................
No. TGL / JAM SUBJEKTIF OBJEKTIF DX. KEPERAWATAN PERENCANAAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
TD = mmHg S:
N = x / mnt
R = x / mnt
0
S = C
BB = kg
TB = cm
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
UPT. PUSKESMAS BUKUAN
Jl. Manggis RT 09 Kel. Bukuan Kec. PalaranTelp. (0541) 6212110
Samarinda – Kalimantan Timur Kode Pos 75241

HAK PASIEN

1. memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas Bukuan;
2. memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4. memperoleh layanan yang bermutu, efektif dan efisien;
5. memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik
(SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas Bukuan;
7. mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;
8. mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan;
9. memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya;
10. didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
11. menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien
lainnya;
12. memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas Bukuan;
13. mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas Bukuan terhadap dirinya;
14. menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya;

KEWAJIBAN PASIEN

1. Mentaati peraturan dan tata tertib Puskesmas.

2. Mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya
3. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada dokter yang
merawat
4. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya

SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir
ini dan menandatangani tanpa paksa dan dengan kesadaran penuh.

Samarinda,………………

Pasien/ keluarga/ penanggung jawab Pemberi informasi

(…………………………………) (……………………………)

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
UPT. PUSKESMAS BUKUAN
Jl. Manggis RT 09 Kel. Bukuan Kec. PalaranTelp. (0541) 6212110
Samarinda – Kalimantan Timur Kode Pos 75241
 INFIRMASI JADWAL PELAYANAN KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BUKUAN

HARI WAKTU

JAM PELAYANAN RUANG SENIN – KAMIS 07.30 – 12.00 WITA

PENDAFTARAN
JUM’AT 07.30 – 10.30 WITA

SABTU 07.30 – 11.00 WITA

JAM KERJA SENIN – KAMIS 07.30 – 14.30 WITA

JUM’AT 07.30 – 11.00 WITA

SABTU 07.30 – 13.00 WITA

JAM PELAYANAN KHUSUS

IMUNISASI BCG SENIN – KAMIS 07.30 – 12.00 WITA

IMUNISASI CAMPAK SENIN DAN KAMIS 07.30 – 12.00 WITA

IMUNISASI LAINNYA SENIN – KAMIS 07.30 – 12.00 WITA

JUM’AT 07.30 – 11.00 WITA

SABTU 07.30 – 12.00 WITA

LABORATORIUM IBU HAMIL SENIN – KAMIS 07.30 – 12.00 WITA

PERKESMAS ( PHN ) SENIN – SABTU SESUAI JAM KERJA

TUBER KULOSIS (TB) SABTU 07.30 – 12.00 WITA

PROLANIS JUM’AT 07.30 – 09.00 WITA

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
UPT. PUSKESMAS BUKUAN
Jl. Manggis RT 09 Kel. Bukuan Kec. PalaranTelp. (0541) 6212110
Samarinda – Kalimantan Timur Kode Pos 75241

INFORMASI JENIS PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial :
1. Pelayanan promosi kesehatan
2. Pelayanan kesehatan lingkungan
3. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian penyakit
4. Pelayanan kesehatan ibu, anak dan keluarga berencana
5. Pelayanan Perbaikan gizi masyarakat
B. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan :
1. Pelayanan Kesehatan Lansia
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
3. Pelayanan Kesehatan gigi masyarakat
4. Pelayanan Kesehatan Kerja
5. Pelayanan Kesehatan Indra
6. Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat
7. Cluster Pondok gizi
8. Pelayanan Penyehatan tradisional (Hattra), Accupressure, dan Tanaman obat
C. Upaya Kesehatan Perorangan
1. Ruang Pelayanan Umum
2. Ruang Pelayanan Kesehatan Ibu
3. Ruang Pelayanan anak/ MTBS
4. Ruang Pelayanan gigi dan mulut
5. Ruang Pelayanan Keluarga Berencana/KB
6. Ruang Pelayanan Konseling terpadu Promkes, gizi&laktasi, klinik sanitasi
7. Ruang Laboratorium
8. Ruang farmasi/apotek
9. Ruang tindakan

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
UPT. PUSKESMAS BUKUAN
Jl. Manggis RT 09 Kel. Bukuan Kec. PalaranTelp. (0541) 6212110
Samarinda – Kalimantan Timur Kode Pos 75241
 SYARAT PENDAFTARAN PASIEN

1. Pasien baru
a. Wajib membawa foto copy identitas diri ( ktp / kartu keluarga / kartu bpjs kesehatan )
b. Jika tidak membawa foto copy identitas diri, maka pasien tetap dilayani maksimal 3x

kunjungan
2. Pasien lama ( bagi yang sudah pernah berobat)
a. Wajib membawa kartu tanda berobat dan identitas diri ( ktp / kartu keluarga / kartu bpjs

kesehatan )

INFORMASI TAMBAHAN

1. Jika kartu berobat hilang, maka ……..

2. Jika tidak membawa kartu berobat / Identitas, maka…….

TANGGAL INFORMASI YANG DIBERIKAN NAMA LENGKAP / TTD

 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
UPT. PUSKESMAS BUKUAN
Jl. Manggis RT 09 Kel. Bukuan Kec. PalaranTelp. (0541) 6212110
Samarinda – Kalimantan Timur Kode Pos 75241

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
Umur : .................tahun, jenis kelamin : laki-laki / perempuan
Alamat : ..............................................................
Bukti diri/ No. KTP : ...............................................................

Setelah mendapat penjelasan dan memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut, termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul bila dilakukan/tidak dilakukannya tindakan tersebut,
dengan ini menyatakan PERSETUJUAN / PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan
..................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / keluarga saya :
Nama : .............................................................
Umur : ................ tahun, jenis kelamin : laki-laki/perempuan
Alamat : ..............................................................
Bukti diri/ No. KTP : ..............................................................
Diagnosis : ………………………………………..
Informed consent ini saya berikan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Samarinda, tanggal ……………………..pukul………

Petugas Puskesmas Saksi Yang menyatakan

( …………………………………………. ) (……………………………………………..) ( ……………………………………………………….)