BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan
asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi
kedua belah pihak yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses
keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah
klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi,
serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan
pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan
manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat tersebut antara lain
dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya
karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan yang
berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat meningkatkan
kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan
merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan
pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan kemampuan
intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses
keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan
masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan
kerja. Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat
bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan
yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan
perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan,
perawatan yang diberikan, dan respons pasien. Berfungsi sebagai alat
komunikasi dan sumber untuk membantu dalam menentukan keefektifan
perawatan dan untuk membantu menyusun prioritas keperawatan

1
 berkesinambungan.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apakah pengertian dari dokumentasi keperawatan ?
2. Bagaimana dokumentasi keperawatan pada tahap implementasi ?
3. Bagaimana dokumentasi keperawatan pada tahap evaluasi ?
4. Bagaimana cara mengukur pencapaian tujuan ?
5. Bagaimana contoh dari dokumentasi implementasi?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui dan memahami pengertian dari dokumentasi
keperawatan
2. Untuk mengetahui dan memahami bagaimana dokumentasi pada tahap
implementasi
3. Untuk mengetahui dan memahami bagaimana dokumentasi pada tahap
evaluasi
4. Untuk mengetahui dan memahami cara pengukuran pencapaian tujuan
5. Untuk mengetahui contoh dari dokumentasi implementasi

1.4 Manfaat
Adapun manfaat dari penulisan makalah ini ialah agar mahasiswa mampu
mengetahui dan memahami lebih lanjut mengenai proses dan dokumentasi asuhan
keperawatan tindakan dan evaluasi asuhan keperawatan agar memudahkan
mahasiswa dalam melaksanakan praktikum ataupun kerja lapangan.

BAB II
PEMBAHASAN

2
2.1 Definisi Dokumentasi
Dokumentasi keperawatan merupakan hal yang tidak dapat dipisahkan
dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Dokumentasi keperawatan
merupakan bukti tertulis dari kegiatan yang telah dilakukan oleh perawat
(Priharjo, 1995 dalam Hariyati, 2007). Dokumentasi keperawatan
menggambarkan keadaan perkembangan pasien, mencatat asuhan
keperawatan yang telah diberikan, dan mencatat riwayat kesehatan untuk
masa yang akan datang.
Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan
perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang
dilakukan oleh perawat (Fisbach, 1991, Carpenito, 1991).
Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan
kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan arahan perawatan untuk
mencapai tujuan yang berpusat pada klien, menyelia dan mengevaluasi kerja
anggota staf, dan mencacat serta melakukan pertukaran informasi yang
relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien. Sedangkan
langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respon klien terhadap
tindakan keperawatan dan kemajuan klien ke arah pencapaian tujuan. Data
dikumpulkan dengan dasar berkelanjutan untuk mengukur perubahan dalam
fungsi, dalam kehidupan sehari-hari, dan dalam ketersediaan atau penggunaan
sumber eksternal (Carnevali & Thomas, 1993). Evaluasi terjadi kapan saja
perawat berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah pada hasil klien.

2.2 Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi

1. Pengertian Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam

3
 Potter & Perry, 1997). Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan
kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk
memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan
untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.Untuk
kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan
rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif
(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan
keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain
yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).
Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi
keperawatan.
Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi pada
pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan :
a) Nama pasien, umur.
b) Ruangan, kamar, bed.
c) Nomor registrasi, nomor rekam medik.
d) Hari, tanggal , dan waktu.
e) Nomor diagnosa.
f) Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.
g) Paraf dan nama jelas perawat.

2. Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan

Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan
(Kozier et al,. 1995) adalah sebagai berikut:
1) Berdasarkan respons klien.
2) Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar
pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.

4
 4) Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi
keperawatan.
5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana
intervensi keperawatan.
6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu
dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri
(Self Care).
7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status
kesehatan.
8) Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
10) Bersifat holistik.
11) Kerjasama dengan profesi lain.
12) Melakukan dokumentasi

3. Kategori dalam Implementasi Keperawatan Menurut Craven dan Hirnle

(2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi
keperawatan, antara lain:
a) Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan,
menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup
sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi
komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan,
mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan
lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.

b) Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan,

meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik,
menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan
dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan
lain lain.

5
c) Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan
kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan
dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal,
melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan,
dan lain-lain.
Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat
dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis
implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis
implementasi keperawatan, antara lain:
a. Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai
sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi
masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam
memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri,
mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik,
memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-
spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan
dokumentasi, dan lain-lain.

b. Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan

keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau
dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal
pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube
(NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini
misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek
samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat,
ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan
dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah
pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.

6
 c. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar
rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog
dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien
sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik
(mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.

4. Metoda Implementasi
a. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya
dilakukan dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan,
berpakaian, menyikat gigi, berhias.

b. Konseling
Konseling adalah metoda implementasi yang mebantu klien
menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan
menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal antara
klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk
membantu klien menerima perubahan yang akaan terjadi yang
diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual,
dan psikologis.

c. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk
menyajiakn prinnsip , prosedur, dan teknik yang tepat tentang
perawatn kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien
tentang status kesehatannya.

d. Memberikan asuhan keperawatan langsung.

e. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
f. Tindakan preventif.

7
 g. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien
untuk prosedur.
h. Tindakan menyelamatkan jiwa.
i. Mencapai tujuan perawatan.
j. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain
Perawat yang memberikan tugas bertanggung jawab untuk
memastikan bahwa setiap tugas ditugaskan secara sesuai dan
diselesaikan sesuai dengan standar keperawatan.

5. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan Secara operasional

Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan
implementasi keperawatan adalah:
a) Pada tahap persiapan.
a Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan
professional pada diri sendiri.
b Memahami rencana keperawatan secara baik.
c Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
d Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
e Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
f Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam
pelayanan keperawatan.
g Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk
mengukur keberhasilan.
h Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin
muncul.
i Penampilan perawat harus menyakinkan.

b) Pada tahap pelaksanaan.

8
 a Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang
keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh
perawat.
b Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan
perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh
perawat.
c Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan
antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam
pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh
perawat.
d Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan
tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan
komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien
terhadap tindakan yang telah diberikan.

c) Pada tahap terminasi.

a Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah diberikan.
b Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
c Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
d Lakukan pendokumentasian.

6. Hal-hal yang Harus Didokumentasikan

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi
a. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
b. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan
intervensi tersebut

9
 c. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 % Flasil : luka
tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau
d. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan
yang telah melakukan intervensi.
Contoh pencatatan implementasi : No Hari / tgl Jam No. dx
Tindakan keperawatan TTD
a) Sabtu 7-3-1998 08.00 1 - Membantu pasien memberi makan
Respon Pasien makan habis 1 porsi tidak ada muntah
________________________ YUNI 09.00
b) Mengukur tanda vital Respon / hasil : TD : 150/90 mmHg S :
37.8oC RR : 24 x/mnt Klien mengeluh pusing ____________
YUNI

7. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)

Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi):
a. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila
tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret
saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping. Contoh: RR: 24
kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit RR: 24 kali/menit, RR :
42 kali / menit
b. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan Contoh 28
Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital RR : 42 kali/menit
Suhu : 39 C Nadi : 98 kali/menit TD :140/90 mmHg
c. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping
untuk mengisi tempat yang tidak digunakan Contoh: Mengukur
suhu klien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N
d. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan
guna menghindari kealpaan (lupa)

10
 e. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
Contoh : Memberikan obat tetes mata
f. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang
dilakukan
g. Dokumentesikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan
infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus
dicatat. Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi
tusukan infus
h. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan
bagian dari tindakan keperawatan. Contoh : Membatasi
pengunjung, agar pasien dapat istirahat
i. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan
tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.
j. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan
kesehatan yang diberikan.
k. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua
kalimat harus ditulis, tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol /
lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan Contoh:
IVFD, NGT, dll
l. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu
tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud. Contoh :
Klien nampak cemas (salah), klien tidak dapat tidur, sering
menekuk kaki sebelahkanannya dan ia mengatakan "ingin bertemu'
suaminya dulu sebelum mati'
m. Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk
penggunaan format.

8. Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi

Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi:

11
 a. Mengkomunikesikan secara nyata tindakan-tindakan yang telah
dilakukan untuk klien. Hal ini penting untuk :
a) Menghindarkan kesalahan-kesalahan seperti duplikasi
tindakan, yang seharusnya tidak perlu terjadi. Contoh :
Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga
diberikan obat kembali.
b) Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan
apa yang secara nyata telah dilakukan terhadap klien dan
bagaimana hubungannya dengan standar yang telah dibuat.
c) Melihat hubungan respon-respon klien dengan tindakan
keperawatan yang sudah diberikan (evaluasi klinis)

b. Menjadi dasar penentuan tugas Sistem klasifikasi klien didasarkan

pada dokumentasi tindakan keperawatan yang sudah ada, untuk
selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal perawat yang
harus bertugas dalam setiap shift jaga.

c. Memperkuat pelayanan keperawatan Jalan keluar dari tindakan

malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen yang ada.
2.3 Dokumentasi Keperawatan Tahap Evaluasi
1. Pengertian Evaluasi
Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatna
dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh
mana tujuan tercapai. Evaluasi keperawatan : membandingkan efek /
hasil suatu tindakan keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan
yang sudah dibuat. Tahap akhir dari proses keperawatan. Menilai
tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak. Menilai efektifitas
rencana keperawatan atau strategi askep. Menentukan efektif /
tidaknya tindakan keperawatan dan perkembangan pasien terhadap
masalah kesehatan. Perawat bertanggung jawab untuk mengevaluasi

12
 status dan kemajuan klien terhadap pencapaian hasil setiap hari.
Evaluasi status dan kemajuan klien adalah berbeda untuk masalah
kolaboratif versus diagnose keperawatan.
 Komponen evaluasi dicatat untuk :
a) Mengomunikasikan status klien dan hasilnya yang berhubungan dengan
semua arti umum untuk semua perawat.
b) Memberikan informasi yang bermanfaat untuk memutuskan aoakah
mengawali, melanjutkan, memodifikasi, atau menghentikan asuhan
keperawatan. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan keperawatan
berdasarkan pada catatan penilaian ulang atau reformulasi diagnosis
keperawatan.

2. Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi

a). Pernyataan Evaluasi Formatif
Pernyataan formatif merefleksikan observasi dan analisis perawat
terhadap respons klien pada intervensi keperawatan mengenai apa yang
sedang terjadi pada klien saat itu. Contohnya, “berjalan selama 15 menit
di ruang masuk. Tidak ada kelemahan atau sesak nafas yang diobservasi
pada klien”.
b). Pernyataan Evaluasi Sumatif
Pernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan sinopsis observasi
dan analisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. Pernyataan-
pernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap pencapaian kondisi sesuai
kriteria hasil yang diharapkan. Perawat menggunakan data pengkajian
yang didokumentasikan. Tanpa adanya data ini, evaluasi sumatif tidaklah
mungkin karena tidak ada standar lain yang dapat dibandingkan dengan
perkembangan klien. Untuk menulis pernyataan sumatif, perawat perlu
merunjuk pada catatan data seperlunyadan harus menguji/memeriksa
pengaruh perawatan kumulatif.
3. Format Evaluasi

13
 Pada format Evaluasi juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh
perawat nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang
terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data
pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain. Di tabel
evaluasi juga terdapat:
Tanggal dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan
keperwatan terhadap pasien. Berfungsi agar jelas dalam pendokumentasiannya serta
terperinci.
Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap pasien. Pada
tahap evaluasi dibagi menjadi 4 tahap yaitu SOAP atau SOAPIER :
S = Subyektif : Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh pasien biasanya data
ini berhubungan dengan criteria hasil
O = Obyektif : Hasil pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh perawat biasanya data
ini juga berhubungan dengan criteria hasil.
A = Analisa : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah
terpenuhi atau tidak
P = Plan of Care : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap
pasien.
I = Intervensi : tindakan perawat untuk mengatasi masalah yang ada
E = Evaluasi : evaluasi terhadap tindakan keperawatan R = Revisi c). Paraf harus
disertai nama jelas,.
Tujuannya untuk pembuktian dan pertanggung gugat bagi perawat
jika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai berada
ditangan hukum.

Langkah-langkah Penting dalam Pencatatan Evaluasi

Di dalam pencatatan evaluasi, terdapat langkah-langkah penting yang harus
dilakukan:
1. Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan.
2. Kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

14
 3. Kesadaran faktor lingkungan, sosial, dan dukungan keluarga.
4. Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.

2.4 Mengukur Pencapaian Tujuan

Mengukur pencapaian tujuan, meliputi:
1. Kognitif : meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya, mengontrol gejala,
pengobatan, diet, aktifitas, persediaan alat, resiko komplikasi, gejala yang
harus dilaporkan, pencegahan, pengukuran dan lainnya.
2. Interview : recall knowledge (mengingat), komprehensif (menyatakan informasi
dengan kata-kata klien sendiri), dan aplikasi fakta (menanyakan tindakan apa
yang akan klien ambil terait dengan status kesehatannya).
3. Affektif : meliputi tukar-menukar perasaan, cemas yang berurang, kemauan
berkomunikasi, dsb.
4. Observasi secara langsung.
5. Feedback dari staf kesehatan yang lainnya.
6. Psikomotor : observasi secara langsung apa yang telah dilakukan oleh lien.
7.Perubahan fungsi tubuh dan gejala.

2.5 Hasil Evaluasi

Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan.
Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar
dan kriteria yang telah ditetapan.
Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama
sekali dan bahkan timbul masalah baru.

2.6 Contoh Implementasi dan Evaluasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

15
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN
KLS III NO.RM: 08 71 08
N
DIAGNOSA
O HARI/
KEPERAWATA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
D TGL
N
X
I Gangguan rasa Selasa/ 14.00 1. Mengkaji nyeri, Rabu, 6/4 2011
nyaman (nyeri) 5 april lokasi dan beratnya Jam 06.00
b/d terputusnya 2011 Hasil : nyeri sedang S: klien masih
kontinuitas skala 5 pada perut mengeluh nyeri
jaringan kuadran kanan bawah O: nyeri sedang
2. Mengobservasi TTV skala 4
14.05 Hasil: A: masalah belum
TD: 110/70 mmHg teratasi
N: 72x/i P: lanjutkan
P: 20x/i intervensi
S: 370C 1. Kaji tingkat
3. Mengajarkan tehnik dan lokasi
relaksasi nafas dalam nyeri
14.15 dengan 2. Observasi
menganjurkan klien TTV
menarik nafas dalam 3. Anjurkan
melalui hidung dan tehnik
dihembuskan relaksasi
perlahan – lahan 4. Kolaborasi
melalui mulut, ulangi pemberian
3-4 kali antibiotik
Hasil : klien mampu
melakukannya &

16
 klien merasa nyaman
4. Mempertahankan
istirahat dengan
posisi semifowler
Hasil: klien dalam
14.30 posisi semi fowler
5. Penatalaksanaan
pemberian analgetik
Hasil: inj.ketorolac 1
amp/IV/bolus
15.00 6. Penatalaksanaan
pemberian analgetik
Hasil: inj. Ketorolac
1 amp/IV/bolus
20.00

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN
KLS III NO.RM: 08 71 08
N
DIAGNOSA
O HARI/
KEPERAWATA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
D TGL
N
X
II Intoleransi Selasa/ 15.00 1. Mengkaji Rabu, 6/4 2011,
aktivitas b/d nyeri 5 april kemampuan klien jam 06.00
post operasi dan 2011 untuk beraktivitas S: klien
kelemahan Hasil: klien mengatakan
beraktivitas dibantu semua aktivitas

17
 oleh keluarga dan dibantu oleh
dilakukan di tempat keliarga dan
tidur dilakukan di
Kekuatan otot: temapat tidur
5 5 O: - kekkuatan
3 4 otot
15.20 2. Menganjurkan klien 5 5
untuk mobilisasi dini 3 4
secara bertahap - Klien dpt
Hasil: klien miring miring kanan
kanan dan kiri & kiri
3. Menganjurkan klien A: masalah belum
15.25 untuk menghentikan teratasi
aktivitas jika terdapat P: lanjutkan
palpitasi dan nyeri intervensi
hebat 1. Kaji
Hasil: klien berhenti / kemampu
menghentikan an klien
aktivitas jika nyeri dalam
bertambah beraktivita
4. Memberi penjelasan s
tentang pentingnya 2. Anjurkan
15..30 mobilisasi mobilisasi
Hasil: klien bertahap
mengatakan mengerti 3. Anjurkan
menghenti
kan
mobilisasi
jika terjadi
palpitasi

18
 dan nyeri
akut

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN
KLS III NO.RM: 08 71 08
N
DIAGNOSA HARI
O
KEPERAWATA / JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
D
N TGL
X
III Risiko tinggi Selasa 16.00 1. Mengkaji adanya Rabu, 6/4 2011
infeksi b/d adanya /05 tanda-tanda infeksi Jam 06.00
luka post operasi april Hasil: luka masih S: -
2011 terbungkus verband O: luka masih
terbungkus verban
16.05 2. Memperhatikan dan tidak ada
adanya tanda demam dan
menggigil menggigil
Hasil: - tidak ada A: masalah belum
demam teratasi
- Tidak ada P:lanjutkan
menggigil intervensi
1. Kaji tanda
24.00 4. Penatalaksanaan infeksi
pemberian antibiotic 2. Perhatiakn
Hasil: demam dan
- Inj. Ceftriaxone 1 menggigil

19
 gr/IV/bolus 3. Lakukan
- Drips perawatan
metronidazole 0,5 gr luka secara
aseptic
4. Kolaborasi
pemberian
antibiotic

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN
KLS III NO.RM: 08 71 08
NO HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX TGL
I Rabu/ 06.00 1. Mengkaji nyeri, lokasi dan Kamis, 7/4 2011,
06 april 2011 beratnya jam 06.00
Hasil : S:klien masih
- klien masih mengeluh mengeluh nyeri
nyeri O:nyeri sedang
- nyeri sedang skala4 skala 4
06.10 2. Mengobservasi TTV A:masalah belum
Hasil: teratasi

20
 TD: 120/80 mmHg P:lanjutkan
N: 80x/i intervensi:
P: 20x/i 1. Kaji tingkat
S: 36,50C nyeri
06.15 3. Menganjurkan tehnik relaksasi 2. Observasi
nafas dalam TTV
Hasil : klien mampu 3. Ingatkan
melakukannya & klien merasa tehnik
nyaman relaksasi
07.00 5. Penatalaksanaan pemberian nafas dalam
analgetik 4. Kolaborasi
Hasil: inj.ketorolac 1 pemberian
amp/IV/bolus analgetik
15.00 5.Penatalaksanaan pemberian
analgetik
Hasil: inj. Ketorolac 1
amp/IV/bolus

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN
KLS III NO.RM: 08 71 08

21
NO HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX TGL
II Rabu/ 06 april 08.00 1. Mengkaji kemampuan klien Kamis, 7/4 2011,
2011 dalam beraktivitas jam 06.00
Hasil: S: klien
Aktivitas klien sseperti makan, mengatakan
BAK, Berpaakaian dilakukan di aktivitas masih
tempat tidur dilakukan di tempat
tidur
08.15 2. Menganjurkan klien untuk O: klien masih
mobilisasi secara bertahap tampak lemah
Hasil: klien mobilisasi duduk A: masalah belum
08.20 3. Menganjurkan klien untuk teratasi
menghentikan aktivitas jika P: lanjutkan
terjadi palpitasi dan nyeri intervensi
bertambah
hasil: klien menghentikan
aktivitas jika nyeri bertamb ah

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN
KLS III NO.RM: 08 71 08

22
NO HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX TGL
III Rabu/ 06 april 10.00 1. Mengkaji adanya tanda-tanda Kamis, 7/4 2011,
2011 infeksi jam 06.00
Hasil; ada kemerahan S: -
Keadaan luka baik O: keadaan luka
10.05 2. Memperhhatikan adanya demam baik, tidak ada
dan menggigil demam dan
Hasil: tidak ada demam dan menggigil;
mennggigil A: masalah belum
10.10 3. Melakukan cuci tangan dengan teratasi
baik dan perawatan luka aseptic P:lanjutkan
Hasil: ganti verband, dengan intervensi
luka dibersihkan dengan NaCl 1. Kaji tanda
kemudian di deb betadine lalu infeksi
ditutup kembali 2. Perhatiakn
4. Penatalaksanaan pemberian demam dan
12.00 antibiotic menggigil
Hasil: 3. Lakukan
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV/bolus perawatan
- Drips metronidazole 0,5 gr luka secara
4.penatalaksanaan pemberian aseptic
24.00 antibiotic 4. Kolaborasi
Hasil: pemberian
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV/bolus antibiotic
- Drips metronidazole 0,5 gr

23
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN
KLS III NO.RM: 08 71 08
NO HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX TGL
I Kamis/ 07 April 06.00 1. Mengkaji nyeri, lokasi dan jam 11.00
2011 beratnya S: klien
Hasil : mengatakan nyeri
- klien mengatakan nyeri mulai berkurang
mulai berkurang O: nyeri ringan
- nyeri ringan skala 3 skala 3
2. Mengobservasi TTV A: masalah mulai
06.05 Hasil: teratasi
TD: 120/80 mmHg P: pertahankan
N: 80x/i intervensi:
P: 20x/i
S: 36,50C
3. Menganjurkan tehnik relaksasi
06.30 nafas dalam
Hasil : klien mampu
melakukannya & klien merasa
nyaman
5.Penatalaksanaan pemberian
07.00 analgetik
Hasil: inj.ketorolac 1
amp/IV/bolus

24
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN
KLS III NO.RM: 08 71 08
NO HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX TGL
II Kamis/ 07 April 06.35 1. Mengkaji kemampuan klien Jam 11.05
2011 dalam beraktivitas S: klien
Hasil: mengatakan
Aktivitas klien masih dibantu aktivitas masih
keluarga dibantu
O: klien tidak
07.15 2. Menganjurkan klien untuk tampak lemah
mobilisasi secara bertahap A: masalah teratasi
Hasil: klien mulai berjalan P: pertahankan
sedikit demi sedikit intervensi
07.20 3. Menganjurkan klien untuk
menghentikan aktivitas jika
terjadi palpitasi dan nyeri
bertambah
hasil: klien menghentikan
aktivitas jika nyeri bertamb ah

CATATAN PERKEMBANGAN

25
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN
KLS III NO.RM: 08 71 08
NO HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX TGL
III Kamis/ 07 April 08.00 1. Mengkaji adanya tanda-tanda Jam 11.15
2011 infeksi S: -
Hasil; ada kemerahan O: tidak ada tanda-
Keadaan luka baik tanda infeksi
08.05 2. Memperhatikan adanya demam A: masalah teratasi
dan menggigil P:-
Hasil: tidak ada demam dan
menggigil
09.00 3. Melakukan cuci tangan dengan
baik dan perawatan luka aseptic
Hasil: ganti verband, dengan
luka dibersihkan dengan NaCl
kemudian di deb betadine lalu
ditutup kembali

Setelah aff infuse

10.00 Pasien PULANG

26
 BAB III
PENUTUP

3.1 Simpulan
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi
juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam
memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada
penulisannya, untuk menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun
tindakan perawatan lebih lanjut.

3.2 Saran
1. Mahasiswa harus dapat memahami pendokumentasian keperawatan agar
dapat dikembangakan dalam tatanan layanan keperawatan.
2. Melatih pendokumentasian keperawatan melalui mendokumentasikan
asuhan keperawatan.

27
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta:
Salemba Medika.
Nursalam. 2008. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik Edisi 2.
Jakarta: Salemba Medika
Patricia A. dan Anne Griffin Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan :
Konsep, Proses, dan Praktek Edisi 4. Jakarta: EGC.
http://www.kompasiana.com/detra18/dokumentasi-keperawatan-dokumentasi-
keperawatan- implementasi-dan-evaluasi_551ff2d98133113b719de1be
https://id.scribd.com/doc/311205126/Makalah-Dokumentasi-Implementasi-Dan-
Evaluasi
https://id.scribd.com/document/272570800/Askep-Post-op-App

28