PERDARAHAN PADA KEHAMILAN LANJUT & PERSALINAN
napas, O2, jika perlu resusitasi cairan)
PLASENTA PREVIA
 Plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim
sehingga menutupi seluruh atau sebagian OUI
 Klasifikasi :
- Plasenta previa totalis : menutupi seluruh OUI
- Plasenta previa parsialis : menutupi sebagian OUI
- Plasenta previa marginalis : tepinya berada pada pinggir
OUI
- Plasenta previa letak rendah : tepi bawahnya berada pd
jarak <2cm dr OUI
 Insidensi :
- Multiparitas
- Usia > 30 th
- Kehamilan ganda
- Uterus bercacat (bekas SC/ kuretase berulang)
- Perokok (hipoksemia ec CO hasil pembakaran rokok 
hipertrofi plasenta (kompensasi))
 Pada usia kehamilan lanjut (>> trimester 3)  terbentuknya
SBR & pendataran/pembukaan serviks  tapak plasenta
(desidua basalis) mengalami pelepasan
 Perdarahan dipermudah & diperbanyak ec elemen otot pd SBR
dan serviks minimal  kontraksi minimal  pemb darah tdk
tertutup sempurna
 Perdarahan akan berhenti krn tjd pembekuan
 Dinding SBR tipis mudah diinvasi o/ pertumbuhan vili dari
trofoblas  plasenta melekat lebih kuat (akreta, inkreta,
perkreta)
 Gambaran Klinik :
- Perdarahan berulang (merah segar) yang tidak banyak
tanpa rasa nyeri, terjadi pada waktu tdk tentu, tanpa
trauma
- Pada pengulangan  perdarahan bertambah banyak
- Dengan atau tanpa kontraksi rahim (perut tidak tegang)
- Pada PL biasanya bagian terendah janin belum masuk PAP
atau ada kelainan letak
- Pada pemeriksaan spekulum darah berasal dari OUE
 Diagnosis :
- Pasien dipersiapkan di kamar bedah
- Dilakukan vaginal toucher (meraba forniks posterior 
untuk mengetahui ada/tidak bantalan antara jari dengan
bag. Terbwah janin. Meraba pembukaan serviks 
mengetahui derajat/klasifikasi Plasenta previa)
- plasenta lateralis atau marginalis  amniotomi &
oksitosin drip jika tidak terjadi perdarahan banyak 
dikembalikan ke kamar bersalin
- plasenta totalis / perdarahan banyak  SC
- persiapan ini disebut double set-up examination.
- Jaman sekarang : dengan menggunakan USG
 Komplikasi :
- Perdarahan berulang & makin banyak  syok
- Plasenta akreta, inkreta, perkreta  retensio plasenta
- Serviks & SBR yg tipis & mudah robek  perdarahan
banyak
- Kelainan letak anak
- Kelahiran prematur & gawat janin
- Solutio plasenta
- Kematian maternal akibat perdarahan
- DIC
 Penanganan :
- Rawat inap /rawat jalan
- Tirah baring
- Stabilisasi, ABC (posisi semi ekstensi, bebaskan jalan
- Tentukan ada syok/tidak  jika ada  transfusi darah,
infus cairan, oksigen, kontrol perdarahan
- Hentikan sumber perdarahan
- Monitor tanda vital
- PP : Hematologi rutin, Golongan darah , crossmatch
- Syarat Penanganan ekspektatif :
a. Perdarahan sedikit
b. Keadaan umum ibu & janin baik
c. Usia kehamilan < 37 minggu atau TBBA < 2500 gr
d. Tidak ada his persalinan
- Penanganan ekspektatif :
a. Pasang infus, tirah baring
b. Bila ada kontraksi prematur diberi tokolitik
c. Pemantauan kesejahteraan janin : USG & CTG /
minggu
d. Usia kehamilan 24 – 34 minggu  steroid u/
pematangan paru
e. Hindari hub suami istri & kerja berat, kecuali jika
stlh pemeriksaan USG (minimal stlh 4 minggu) 
ada migrasi plasenta menjauhi OUI
 pemeriksaan serum alfa feto protein (MSAFP) : u/
mendeteksi pasien yg perlu diawasi dg ketat.
Bila kadarnya  >2x nilai median  50% perlu perawatan RS ec
perdarahan sebelum usia kehamilan 30 minggu, harus dilahirkan
prematur sblm usia 34 minggu & harus dilahirkan a/i hipertensi
dlm kehamilan sblm kehamilan 34 minggu
- Penanganan aktif :
 Persalinan pervaginam :
a. Pd plasenta ltk rendah,plasenta marginalis
atau lateralis di anterior (anak letak kepala)
b. Dilakukan oksitosin drip & pemecahan
ketuban
 Persalinan perabdominam :
a. Pd plasenta previa dg perdarahan banyak,
plasenta totalis, plasenta marginalis/ lateralis
di posterior, plasenta letak rendah dg anak ltk
sungsang, usia kehamilan aterm > 37 minggu
atau <28 minggu,
- Pada pasien bekas SC, perlu dilakukan pemeriksaan USG /
MRI untuk melihat kemungkinan plasenta akreta, inkreta,
atau perkreta
 Vasa previa
 keadaan dimana pembuluh darah janin berada di dalam
selaput ketubabn & melewati OUI dg insersi di tali pusat
 Faktor risiko : plasenta bilobata, plasenta suksenturiata,
plasenta letak rendah, FIV, kehamilan ganda
 Risiko : perdarahan fetal  kematian janin
 PP u/ konfirmasi perdarahan  APT atau Kleihauer-Betke
, elektroforesis
 Tindakan : SC
Cara melahirkan bayi pada plasenta previa totalis yang tidak
mungkin dilakukan SC :
1. VERSI BRAXTON HICKS
Syarat versi braxton hicks : pembukaan harus dilalui 2 jari (± 4cm),
bayi pasti mati
Cara :
- Penderita dalam posisi litotomi
 - Tangan operator yang sepihak dengan bagian kecil masuk
ke dalam jalan lahir menembus plasenta
- Plasenta ditembus, tangan operator di luar mendekatkan
bagian kecil ke arah tangan operator yang di dalam
- Tarik kaki anak dengan pemberat
- Langsung lakukan pemberian pitocin drip  tunggu
sampai lahir
SOLUSIO PLASENTA
 = abruptio placentae, ablatio placentae, premature separation
of the normally implanted placentae
 Terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal
plasenta dr tempat implantasinya yg normal pada lapisan
desidua endometrium sebelum waktunya
 Perdarahan dpt :
- Revealed hemorrhage : merembes  keluar melalui
vagina
- Concealed hemorrhage (perdarahan tersembunyi) jika :
a. Bagian plasenta sekitar perdarahan masih melekat
b. selaput ketuban masih melekat pd dinding rahim
c. perdarahan masuk ke dlm kantong ketuban
d. bagian terbawah janin, umumnya kepala,
menempel ketat pada SBR
 Klasifikasi :
- Ruptura sinus marginalis : lepas pada pinggir aja
- Solusio plasenta parsialis : lepas sebagian
- Solusio plasenta totalis : lepas seluruhnya
 Klasifikasi berdasarkan ringan – berat :
- ringan :
 luas plasenta yg lepas <25%
 jumlah darah < 100 - 200 ml (di UI <250ml)
 uterus tidak tegang
 perdarahan sedikit – banyak
 komplikasi thd ibu (syok) & janin (gwt janin) (-)
 kadar fibrinogen plasma >250 mg% (UI : >350)
- sedang
 luas plasenta yg lepas 25 – 50%
 jumlah darah >200 ml(UI : 250 – 1000 ml)
 uterus tegang, nyeri perut terus-menerus (kontraksi
tetanik)
 komplikasi thd ibu (syok) & janin (gwt janin) (+)
 kadar fibrinogen plasma 120 – 150 mg% (UI : 150 -
250)
- berat
 luas plasenta yg lepas >50%
 jumlah darah >1000 ml
 uterus tegang, nyeri perut terus-menerus (kontraksi
tetanik)
 komplikasi thd ibu (syok) & janin (janin mati) (+)
 kadar fibrinogen plasma < 120 mg% (UI : <150)
 Etiologi / Faktor risiko :
- Sosioekonomi (usia muda, primipara, solusio plasenta
rekurens)
- Fisik (trauma abdomen, KPD/korioamnionitis)
- Kelainan pd rahim (mioma di blkg plasenta)
- Penyakit ibu (PE, hipertensi kronis, APS, trombofilia)
- Iatrogenik (rokok, kokain)
 Patofisiologi :
- Perdarahan disebabkan oleh kematian sel (apoptosis) ec
iskemia & hipoksia  hematom retroplasenta  kompresi
& kerusakan pada bag plasenta sekelilingnya yg
berdekatan  desidua basalis terlepas
- Hematom retroplasenta pelepasan tromboplastin ke
sirkulasi drh mempercepat konversi protrombin –
trombin ubah fibrinogen – fibrin  bekuan darah 
(trombosis)
- Hematom retroplasenta mempengaruhi penyaluran nutrsi
& oksigen dr sirkulasi fetomaternal
- Pada trauma abdomen : robekan pemb.darah di desidua
- Pada korioamniontis : tjd pelepasan lipopolisakarida &
endotoksin lain dr agen infeksius  induksi pembentukan
sitokin, eisikosanoid, & bahan2 oksidan lain  efek
sitotoksik  iskemia & hipoksia  apoptosis sel 
perdarahan
- Kelainan genetik  defisiensi protein C & protein S  
pembentukan trombosis
- Ggg pembekuan darah (trombofilia)  trombosis
- Hiperhomosisteinemia  kerusakan endotel vaskular 
trombosis
- Rokok (nikotin) & kokain  vasokonstriksi pemb.darah
 Diagnosis
- Perdarahan dari jalan lahir dengan atau tanpa nyeri
Uterus tampak tegang, palpasi bagian janin biasanya sulit
Keadaan janin bisa baik, gawat, atau mati
Pd PD bila ada pembukaan ketuban tegang & menonjol
- Diagnosis definitif ditegakkan dengan ditemukannya
hematom retroplasenta setelah partus
 Komplikasi Ibu
- Anemia
- Syok hipovolemik
- Gagal ginjal
- Insufisiensi f(x) plasenta
- Ggg pembekuan darah
- Uterus couvelaire (perdarahan retroplasenta  darah
mengalir mell serabut miometrium; bisa sampai ke bawah
perimetrium atau ke jar ikat lig latum, ke bawah
perisalping, dan ke dalam ovarium sampai ke rongga
peritoneum)
- Sindrom seehan (ec iskemia & nekrosis adenohipofisis)
- DIC
 Komplikasi janin
- Kematian janin
- Kelahiran prematur
- Kematian perinatal
 Penanganan
- Rawat inap
- Cek hematologi, gol darah, faktor hemostasis(BT, CT, pT,
aPTT, fibrinogen, FDP)
- USG
Derajat ringan :
- Syarat Penanganan ekspektatif :
a. Perdarahan sedikit
b. Keadaan umum ibu & janin baik
c. Usia kehamilan < 37 minggu atau TBBA < 2500 gr
d. Tidak ada his persalinan
- Penanganan ekspektatif :
a. Pasang infus, tirah baring
b. USG setiap minggu
c. CTG tiap 3 hari
d. Usia kehamilan 24 – 34 minggu  steroid u/
pematangan paru (deksametason 20 mg/ 48 jam 
5 mg 4 dosis) / betametason 24 mg/ 48 jam  12
mg 2 dosis)
- Penganann aktif :
a. Usia kehamilan cukup bulan  persalinan SC
 b. Usia kehamilan kurang bulan , janin viable 
persalinan SC
c. Bila keadaan memburuk  dikelola spt derajat
sedang/berat

Derajat sedang/berat :

- Perbaikan keadaan umum

a. Resusitasi cairan/transfusi darah (FFP, PRC,
kriopresipitat, trombosit)
b. Atasi kemungkinan ggg perdarahan
- Penanganan aktif :
a. Bila bishop score > 6 atau persalinan dpt
berlangsung <6jam  pervaginam (amniotomi &
drip oksitosin)
b. Bila bishop score <6 atau persalinan tdk dpt
berlangsung <6 jam  SC

 bila janin masih hidup & kemungkinan viable (>28 mgg

dg/atau BBJ >1000 gr)  SC
RUPTUR UTERI
 Ruptur uteri komplit : Keadaan robekan pada rahim dimana
telah terjadi hubungan langsung antara rongga amnion dan
rongga peritoneum. Peritoneum viserale & kantong ketuban
ikut ruptur  janin masuk ke rongga peritoneum
 Ruptur uteri inkomplit : peritoneum viserale belum ruptur
 Klasifikasi :
- Kerusakan atau anomali uterus yg telah ada sebelum hamil
a. Pembedahan pd miometrium (SC, miomektomi,
histerorafi)
b. Trauma uterus koinsidental (kuretase, trauma
tumpul / tajam)
c. Kelainan bawaan : kehamilan dalam rahim yg tidak
berkembang
- Kerusakan atau anomali uterus yg terjadi dlm kehamilan
a. Sebelum kelahiran anak (his spontan kuat dan terus
menerus, pemakaian oksitosin/prostaglandin,
instilasi cairan ke dalam ruang amnion, trauma
tumpul/tajam, versi luar, distensi uterus berlebihan)
b. Peripartum (versi-ekstraksi, anomali janin yg
menyebabkan distensi berlebih pd SBR, tekanan
kuat uterus dlm persalinan)
c. Cacat rahim didapat ( plasenta inkreta atau
perkreta, neoplasia trofoblas gestasional,
adenomiosis, retroversi uterus gravidus inkarserata)
 Patofisiologi :
- Pada waktu persalinan  uterus berkontraksi & retraksi
 korpus uteri / SAR lebih tebal & volume   janin
terdorong ke bawah ke SBR  SBR jadi > lebar & dinding
> tipis ec tertarik ke atas o/ kontraksi SAR yg kuat  bila
bagian terbawah janin tdk dpt turun melewati PAP 
volume korpus yg makin mengecil wd waktu his hrs
diimbangi dg perluasan SBR ke atas  lingkaran retraksi
semakin meninggi ke arah pusat  LINGKARAN BANDL 
ancaman ruptur uteri (ruptur uteri imminens)
 Aspek anatomik
- Berdasarkan lapisan dinding rahim yg terkena  ruptur
uteri komplit & inkomplit (perimetrium masih utuh)
 Aspek sebab
- Ruptur uteri spontan : ec kekuatan his semata
- Ruptur uteri violenta : manipulasi tenaga tamb lain
(induksi atau dorongan kuat pd uterus)
- Ruptur uteri traumatika : trauma abdomen
 Aspek keutuhan rahim
- Pada uterus yang masih utuh
- Pada uterus yg bercacat
 Aspek waktu
- Ruptur pada saat hamil
- Ruptur pada saat bersalin
 Aspek sifat
- Silent : tidak menimbulkan gejala yg jelas (ruptur pd parut
bekas SC  parut meregang sedikit demi sedikit  robek
tanpa menimbulkan perdarahan banyak & nyeri yg tegas)
- Overt : menimbulkan gejala yg nyata & akut (ruptur uteri
pada kala I atau II ec induksi oksitosin  perdarahan
banyak & nyeri hebat  syok)
 Aspek paritas
- Pada primipara  sedapat mungkin pd luka dilakukan
histerorafi bila luka rata & tidak infeksi
- Pada multipara  umumnya lebih baik dilakukan
histerektomi atau histerorafi dengan tubektomi
 Aspek gradasi
- Kecuali trauma yg terjadi ruptur secara mendadak , ruptur
uteri tidak terjadi scr mendadak
 Gambaran klinis
- Adanya faktor predisposisi
- Nyeri perut mendadak dg tanda2 perdarahan
intraabdominal
- Perdarahan pervaginam sedikit atau banyak
- Syok
- Kadang disertai sesak napas/PCH atau nyeri bahu (ec
hemoperitoneum merangsang diafragma
- His tidak ada
- Bagian janin teraba langsung di bawah kulit dinding perut
- DJJ tidak terdengar
- Urin bercampur darah
- Pada eksplorasi uterus, bagian terbawah janin berpindah
atau naik kembali ke luar PAP, jari2 pemeriksa menemui
robekan yg berhub dg rongga peritoneum atau dapat
meraba usus, dinding perut ibu dapat ditekan menonjol ke
atas oleh ujung jari tangan dalam shg ujung jari tangan
luar saling mudah meraba ujung jari tangan dalam
Pada ruptur uteri inkomplit :
- Nyeri perut mendadak
- Tidak jelas ada tanda perdarahan intraabdominal
- Perdarahan pervaginam
- Bisa syok / tidak
- His bisa ada / tidak
- Bagian janin tdk teraba langsung di bawah kulit dinding
perut
- DJJ bisa terdengar / tidak
- Urin bisa bercampur darah
- Pada eksplorasi rahim setelah janin lahir terdapat robekan
dinding rahim tanpa robekan peritoneum
 Komplikasi
- Syok hipovolemik
- Sepsis
- Luka yg meluas sampai ke kandung kencing & vagina
- Hematom pada daerah parametrium
 Penanganan
- Atasi syok ( transfusi darah, infus kristaloid, oksigen)
- Antibiotik spektrum luas
- Laparotomi (histerorafi / histerektomi)