CASE BASED DISCUSSION

DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

DENGAN STATUS GIZI BAIK

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Disusun oleh:
Dea Hadfina Kartika Sari
30101306907

Pembimbing:
dr. Azizah R.K, Sp.A.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 CATATAN MEDIK

A. IDENTITAS PENDERITA
 Nama penderita : An. N.A
Umur/tgl lahir : 3 tahun 0 bulan 20 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sembungharjo RT 1/9 Genuk, Semarang
 Nama ayah : Tn. A
Umur : 37 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sembungharjo RT 1/9 Genuk, Semarang
 Nama ibu : Ny. N
Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sembungharjo RT 1/9 Genuk, Semarang
Masuk RS Tanggal: 14 Januari 2019

B. DATA DASAR
Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada hari Selasa, 15 Januari 2019
pukul 07.00 di ruang Baitunnisa 1 RSISA dan didukung dengan catatan medis
 Keluhan Utama : Mencret > 8 x
 Riwayat Penyakit Sekarang
- 1 hari SMRS : keluhan mencret sebanyak ±5x. Mencret kekuningan berampas,
terdapat lendir, tidak ada darah, menyemprot dan tidak tampak seperti cucian
beras, ibu pasien tidak dapat mendeskripsikan baunya. Keluhan demam (+),
muntah (-). Demam muncul bersamaan dengan keluhan mecret. Demam mencapai
40 °C diukur dengan termometer di rumah, dirasakan terus menerus dan semakin
 meningkat. BAK masih dalam batas normal, warna tidak pekat. Anak masih
minum dan makan seperti biasa. Menurut ibu pasien, 1 hari sebelumnya, anaknya
bermain dengan anak tetangga yang juga sedang mengalami keluhan yang sama.
Saat ini ibu pasien juga mengeluhkan keluhan mencret. Riwayat jajan sembarang
tempat dan mengganti susu dalam waktu dekat ini disangkal oleh ibu pasien.
- Hari SMRS : keluhan mencret >8x sehari. Mencret kekuningan berampas sedikit,
terdapat lendir, tidak ada darah, menyemprot dan tidak tampak seperti cucian
beras, ibu pasien tidak dapat mendeskripsikan baunya. Keluhan demam (+),
muntah (+) setiap kali makan, muntah berupa makanan dan susu. BAK masih
dalam batas normal, warna tidak pekat. Anak masih minum tapi nafsu makan
menurun. Kemudian oleh orangtua dibawa ke klinik dokter keluarga. Namun
keluhan mencret dan muntah masih ada, dan demam tidak turun walaupun sudah
meminum obat. Anak semakin rewel, dan minum dengan lahap. Sehingga orang
tua memutuskan membawa ke IGD Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Setelah Masuk Bangsal Anak

- 1 hari setelah dirawat di bangsal anak keadaan pasien membaik, demam (-)
namun berdasarkan keterangan ibu pasien, pasien masih mencret namun sudah
berkurang dibandingkan sebelum masuk rumah sakit.

 Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama saat usia 5
bulan, membaik setelah dilakukan perawatan di rumah sakit.

Faringitis : disangkal Enteritis : disangkal

Bronkitis : disangkal Disentri basiler : disangkal
Pneumonia : disangkal Disentri amoeba : disangkal
Morbili : disangkal Thyp. Abdominalis : disangkal
Pertusis : disangkal Cacingan : disangkal
Varicella : disangkal Operasi : disangkal
Difteri : disangkal Trauma : disangkal
 Malaria : disangkal Reaksi obat/ alergi : disangkal

Polio : disangkal TB Paru : disangkal

Anemia : disangkal Kejang : disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien sedang mengeluhkan keluhan yang sama dengan pasien.
 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Ayah pasien bekerja sebagai
karyawan swasta dan ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien sehari-
hari diasuh oleh ibunya. Biaya perawatan BPJS Non PBI kelas III.
Kesan ekonomi : cukup

C. DATA KHUSUS
1. Riwayat Perinatal
Anak perempuan lahir dari ibu P1A0 hamil 38 minggu, antenatal care teratur,
penyakit kehamilan tidak ada, masa gestasi cukup bulan, lahir di bidan, cara
persalinan spontan, anak lahir langsung menangis dan warna kemerahan. Berat
badan lahir 3500 gram.
Kesan: Neonatal aterm, vigorous baby

2. Riwayat Makan – Minum

Anak diberikan ASI sejak lahir sampai usia 1 tahun. Umur ± 7 bulan mulai
mendapat makanan pendamping berupa bubur susu. Umur 1 tahun hingga
sekarang mulai mendapat makanan orang dewasa (nasi, lauk, sayur dan buah).
Anak makan 3 kali sehari.
Kesan: Kualitas dan kuantitas diit baik

3. Riwayat Imunisasi Dasar

No Imunisasi Berapa Kali Umur
1. BCG 1x 1 bulan
2. DPT 3x 2,4,6 bulan
3. Polio 4x 0,2,4,6 bulan
4. Hepatitis B 3x 2,4,6 bulan
5. Campak 1x 9 bulan

Kesan: Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

 4. Riwayat Perkembangan
- Tersenyum : 2 bulan
- Miring dan tengkurap : 3 bulan
- Duduk tanpa berpegangan : 7 bulan
- Berdiri berpegangan : 9 bulan
- Berjalan : 14 bulan
Kesan : perkembangan sesuai dengan usia

5. Pemeriksaan status gizi (Z score)

Anak perempuan, usia 3 tahun 0 bulan 20 hari
BB: 12 kg
TB: 90 cm

WAZ = BB- Median = 12-13.9_ = -1,357 (normal)

SD 1.40
HAZ = PB- Median = 90-95.6 = -1.5 (normal)
SD 3.6
WHZ = BB- Median = 12-12.9 = - 0,8 (gizi normal)
SD 1.1
Kesan : Status Gizi Baik

D. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 15 Januari 2019, pukul 07.00 WIB
 Umur : 3 tahun
 Berat badan : 12 kg
 Panjang Badan : 90 cm
 Tekanan Darah : Tidak dinilai
 Nadi : 98 x/menit reguler (isi dan tegangan cukup)
 Frekuensi Pernafasan : 20 kali/menit
 Suhu : 36,6 oC (axilla)

KEADAAN UMUM : Tampak lemah, composmentis

KULIT : Sianosis (-), ikterus (-), edema (-), turgor kembali
lambat (+)
KEPALA : mesocephale, UUB menutup.
MATA : pupil isokor (2mm/2mm), reflek cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), strabismus
(-/-), cekung (-/-)
HIDUNG : nafas cuping (-), sekret bening (-/-)
TELINGA : discharge (-/-)
 MULUT : bibir sianosis (-), bibir kering (+), lidah kotor (-)
FARING : hiperemis (-)
LEHER : simetris, kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah
bening (-/-)
THORAX
Paru-paru :
Inspeksi : bentuk normal, hemithorax dextra dan sinistra simetris, retraksi
interkostal (-)
Palpasi : stem fremitus sulit dinilai
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (-/-) ekspirasi memanjang, ronkhi -/-, wheezing-
/-
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung sulit dinilai
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler normal, suara tambahan (-)
ABDOMEN :
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Perkusi : hipertimpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba

EKSTREMITAS
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill < 2 detik/< 2detik < 2 detik/< 2detik

GENITALIA : Perempuan, dalam batas normal

ANORECTAL : dalam batas normal, perianal kemerahan (-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 14 Januari 2019
Hematologi :
- Hemoglobin : 11,6 gr/ dl
 - Hematokit : 34,4 %
- Leukosit : 9,97 ribu/uL
- Trombosit : 346 ribu/uL
- Golongan darah : O/rhesus (+)

Serologi:
- Salmonella Typi O : Negatif
- Sal. Parathypi A O : Positif 1/160
- Sal. Parathypi B O : Negatif
- Sal. Parathypi C O : Negatif
- Salmonella Thypi A H: Negatif
- Sal. Parathypi A H : Negatif
- Sal. Parathypi B H : Negatif
- Sal. Parathyi C H : Positif 1/160

Kimia:
- Na, K, Cl
- Na : 135,2 mmol
- Kalium : 3,22 mmol (L)
- Chloride : 99,1 mmol
- Calcium : 9.5 mg/dl

F. ASSESSMENT
1. Diare Akut Dehidrasai Ringan Sedang
2. Status Gizi baik

G. INITIAL PLANS
1. Assesment: Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang
DD : Infeksi enteral
Infeksi parenteral
Alergi
Keracunan
 IP Dx : S : -
O : Px Darah Rutin, Px Kimia Darah, Pemeriksaan Feses Rutin,
Clini Test, Sudan III, Benzidin Test
 IP Tx : - Oralit 3 jam pertama: BB x 75 ml = 900 ml
- Usia 1-5 tahun cairan tambahan (oralit 100-200 ml) tiap
kali BAB
- Pemberian tablet Zink 1x1 selama 10 hari
< 6 bulan ½ tab (10 mg) per hari
> 6 bulan 1 tab (10 mg) per hari
 - Antibiotik : Cefotaxime 3 x 300 mg
- Antipiretik : Paracetamol 10-15 ml/kgbb/kali dapat diulang
maksimal 6 kali sehari
 PCT tab 120-180 mg tiap kali minum
 Paracetamol syr 125 mg/5 ml 1 cth (prn)
- Ranitidin 2 x 10 mg
- Lbio 3 x 1 cth
- Lanjutkan pemberian makanan
- Infus RL
Kehilangan cairan 7,5 %  100%-7,5% = 92,5%
BB awal : (100/92,5) x 12 kg  12,9 kg
Kebutuhan cairan sehari: 10 x 100cc = 1000 cc/hari
2 x 50cc = 100cc/hari
Total kebutuhan cairan: 1100 cc/hari
Kebutuhan cairan sehari dengan dehidrasi ringan-sedang =
7,5% x 1100 = 82,5
1100 + 82,5 = 1182,5/24 jam

Banyaknya tetes per menit:

1182,5 × 15 17737,5
= = 12,3 𝑡𝑝𝑚 → 12 𝑡𝑝𝑚
24 × 60 1440

 IP Mx : - Monitoring KU dan TTV

- Monitoring tanda dan gejala klinis (tanda dehidrasi:
mencret, turgor kulit, muntah, diuresis)

 IP Ex : a) Menjelaskan kepada ibu tentang penyakit, perjalanan

penyakit, serta tindakan yang akan dilakukan
b) Istirahat cukup
c) Minum obat secara teratur dan tepat waktu
d) Menjaga pola makan yang cukup gizi dan higienis
e) Makan makanan yang di masak terlebih dahulu
f) Menjaga lingkungan dan kebersihan diri (Jaga kebersihan
tangan, alat makan)
g) Berikan anak lebih banyak minum
2. Assesment : Status Gizi baik
DD : Status Gizi kurang
Status Gizi lebih
 IPDx : S:kualitas dan kuantitas makan sehari hari
O:berat badan pasien, Z Score
 IP Tx : Kebutuhan nutrisi, anak perempuan usia 3 th, BB 12 kg, menurut
Schoffield
(61,0 x BB) - 51
(61,0 x 12) - 51
732 - 51
681 kkal/hari

Karbohidrat : 60% x 681= 408,6 kkal

Lemak : 40% x 681= 272,4 kkal
Protein : 10% x 681= 68,1 kkal
 IP Mx : Keadaan umum pasien, Penambahan BB&TB
 IP Ex :  Makan teratur
 Asupan makanan yang bergizi seimbang
 Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
 Menimbang berat badan secara rutin
 PERJALANAN PERAWATAN
Hari ke-1 perawatan Hari ke-2 perawatan Hari ke-3 perawatan
Waktu
Tanggal 14 Januari 2019 15 Januari 2019 16 Januari 2019
Keluhan Mencret (+) ± 8 x, Demam Mencret (+)± 5 x, Demam (-), Mencret (-), Demam (-),
(+), Muntah (+) Muntah (+) Muntah (-)
Keadaan Compos mentis, tampak Compos mentis, tampak Compos mentis, tampak
Umum lemah lemah gizi cukup
TTV : Nadi 100x/mnt isi cukup 100x /mnt isi cukup 100x /mnt isi cukup
RR 20x/mnt 20x/mnt 20x/mnt
Suhu 38C(axilla) 36,6C(axilla) 36,8C (axilla)
Assesment Diare Akut tanpa Dehidrasi Diare Akut tanpa Dehidrasi Diare Akut tanpa Dehidrasi
Terapi Infus RL Infus RL Infus RL

Per os: Per os: Per os:

Cefotaxim 3 x 300 mg Cefotaxim 3 x 300 mg Cefotaxim 3 x 300 mg
Paracetamol 3 x 1 cth Paracetamol 3 x 1 cth Paracetamol 3 x 1 cth
Ranitidin 2 x 10 mg Ranitidin 2 x 10 mg Ranitidin 2 x 10 mg
L bio 3 x 1 cth L bio 3 x 1 cth L bio 3 x 1 cth
Zink 1 x 1 tab Zink 1 x 1 tab Zink 1 x 1tab

Program Evaluasi KU dan TTV Evaluasi KU dan TTV Evaluasi KU dan TTV